醫(yī)療保障異地就醫(yī)管理辦法評估報告范文

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為了充分滿足參保人員市域外異地就醫(yī)需求、明確市域外就醫(yī)醫(yī)療保障待遇標準、規(guī)范異地就醫(yī)備案管理，經(jīng)是市政府同意后，市醫(yī)療保障局與2020年8月10日印發(fā)了《市醫(yī)療保障異地就醫(yī)管理辦法》（威醫(yī)保發(fā)〔2020〕51號，以下簡稱《辦法》）。按照《省行政程序規(guī)定》和《市人民政府重大行政決策程序規(guī)定》要求，對《辦法》實施進展情況進行評估，并在總結(jié)分析的基礎上，提出強化實施的對策建議。

一、《辦法》總體實施效果顯著

（一）參保人員異地就醫(yī)需求得到充分保障。將我市基本醫(yī)療保險參保人員市域外異地就醫(yī)（不含境外就醫(yī)）發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，根據(jù)就醫(yī)情況的不同，按規(guī)定納入醫(yī)療保險基金支付范圍。《辦法》實行近一年來，總計4676人、9862人次享受長期異地居住醫(yī)療保障待遇，共發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用1.21億元，醫(yī)保支付0.94億元；總計7789人、12356人次異地轉(zhuǎn)診、急診參保患者享受異地就醫(yī)保障政策，共發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用2.35億元，醫(yī)保支付1.82億元；總計3381人、4168人次參保人員未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)異地就醫(yī)，共發(fā)生合規(guī)醫(yī)療費用0.43億元，醫(yī)保支付0.28億元。《辦法》的實施擴大了我市基本醫(yī)療保險對參保人員異地就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費用的保障范圍，充分保障了我市參保人員的異地就醫(yī)需求，顯著減輕了參保人員異地就醫(yī)的經(jīng)濟負擔。

（二）參保人員異地就醫(yī)經(jīng)辦服務充分優(yōu)化。解決了因基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助及商業(yè)補充保險等相關待遇資金來源不同，參保人員異地就醫(yī)的各項待遇無法一站式聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的問題，最大程度地方便參保人員，對相關結(jié)算流程進行了完善。明確參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費用統(tǒng)一由市級醫(yī)保部門對外結(jié)算，再與商保公司、各區(qū)市分別清算，從而減少管理環(huán)節(jié)，顯著提高了結(jié)算效率。

（三）異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作效果顯著。為進一步提升市參保人員異地就醫(yī)的體驗感，最大程度地方便就診者，大力推動異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算工作。目前參保人員異地就醫(yī)時無論是否辦理異地就醫(yī)備案，均可以在異地直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，真正實現(xiàn)“群眾少跑腿、網(wǎng)絡多跑路”，省時省心省力又省錢。

二、面臨的困難和問題

醫(yī)保基金運行壓力較大。醫(yī)保基金積累速度緩慢與支出剛性需求不斷提高之間的矛盾越來越突出，醫(yī)保基金支付壓力逐步加大。隨著全國異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的不斷深入，異地就醫(yī)直接結(jié)算更加便利，同時《辦法》的出臺，擴大了參保人員異地就醫(yī)保障范圍，參保人員異地就醫(yī)需求持續(xù)釋放，2020年參保人員異地就醫(yī)人數(shù)同比增長8.31%，異地就醫(yī)統(tǒng)籌基金支出同比增加4.59%。受經(jīng)濟大環(huán)境影響，醫(yī)保擴面空間收縮，基金收入增速放緩；而在支出方面，受人口老齡化加快、待遇水平不斷提高等因素影響，保持基金收支平衡的壓力相當艱巨。

三、下一步強化實施的措施

（一）進一步推動異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作開展。一是大力推進省內(nèi)及跨省住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作。目前全市129家定點醫(yī)療機構(gòu)全部接入國家醫(yī)保異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺，實現(xiàn)了全國范圍內(nèi)參保人員在我市異地住院的即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，下步，將對全市定點醫(yī)療機構(gòu)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算情況開展全面排查，加大對定點醫(yī)藥機構(gòu)的業(yè)務指導，并強化協(xié)議管理，督促相關機構(gòu)做好異地結(jié)算工作。二是按照國家和省局部署要求，進一步推進跨省門診費用異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，不斷擴大跨省門診費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)覆蓋范圍。進一步優(yōu)化經(jīng)辦流程和服務效能，充分利用好國家異地就醫(yī)備案平臺、微信、電話、醫(yī)保工作站等多種方式，提供更多幫辦、代辦渠道，不斷提升參保群眾線上、線下辦理異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)備案結(jié)算業(yè)務的便捷度。

（二）不斷完善異地異地就醫(yī)管理政策。加強異地就醫(yī)管理，根據(jù)上級深化醫(yī)療保障制度改革部署，不斷完善醫(yī)療保障制度體系建設，完善參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療保障政策，立足充分保障參保人員的醫(yī)療需求，統(tǒng)籌醫(yī)保基金平穩(wěn)運行，不斷提升參保人員異地就醫(yī)醫(yī)療保障水平。