醫學倫理學研究論文(共7篇)范文

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第一篇：晚期肺癌患者的醫學倫理學

1藝術的告知病情

鑒于癌癥的特殊性，在充分評估患者生理、心理、社會承受能力的基礎上，實行有計劃、有技巧地告知;醫生要在“保密避談”和“坦誠溝通”二者間取得平衡，依照不同患者病情輕重、對疾病的認識程度、心理承受力、身體狀況及醫護期望等差異，進行“個體化”的醫患溝通。必要時請心理?？漆t生介入，幫助癌癥患者平穩度過“腫瘤心理休克期”，讓患者有一定的心理準備，尊重其自主權，完成未了的心愿。對于一些患者，與其讓其長期猜測、逃避，不如主動告知實情，使其正視現實，積極配合治療。但是對于性格內向、文化程度低的老年肺癌患者，一旦得知確診肺癌，隨即難以接受、產生恐懼感，對于這類不愿或者害怕知道診斷結果的患者，醫護人員應采取保護性醫療措施，合理隱瞞，以防患者精神崩潰。知情同意權和保護性醫療并非完全對立，二者的根本宗旨都是為了維護患者利益，制定最優的治療方案。因此，從醫學人道主義的角度出發，保護性醫療是在特殊狀態下處于對患者利益的保護，是正確而且必要的。在提高醫務人員認識、尊重患者的基礎上，需要盡快完善立法，細化保護性醫療的適用原則，保障醫患雙方各自的權益，根據患者具體情況調整告知方案，才有可能從根本上解決患者知情同意權和保護性醫療之間的矛盾。

2優化的治療決策

醫生對待晚期肺癌患者除了在告知病情時需要三思，亦可在診療的過程中從多角度體現。根據疾病的不同階段，可以在早期實行支持治療，中期實行姑息治療，終末期實行臨終關懷，［8］各階段無絕對的分界線，可有平行、交叉。有學者提出，癌癥治療中應該遵循尊重、有利無傷、公正、公益、身心并治、整體綜合與心靈關懷結合、醫術精湛與醫德高尚并行、臨床療效與經濟利益同重八大醫學倫理學基本原則。因此，筆者認為，晚期肺癌患者的治療決策大致可以從個體化、人性化這兩個方面來進行綜合考量。

2．1個體化治療制定晚期肺癌患者的治療方案時，除了患者目前的肺癌類型、疾病分期，還要同時考慮到患者的經濟狀況及其對治療方案的耐受程度，從醫生的角度體現對患者知情同意和自主選擇權的保護。最終的治療決策，需要醫生和患者及其家屬共同商討決定。面對肺癌患者，如果疾病分期和經濟狀況允許，手術治療是首選。然而晚期肺癌患者往往已失去手術機會，余下的經典治療方案主要包括放療和(或)化療、免疫治療、結合中醫治療以及最佳營養支持治療等綜合治療。最大限度地延長肺癌患者的生命，改善患者生存質量。對于晚期肺癌患者，在制定具體的治療方案時，要將每種方案的利弊告知患者或其家屬，尊重他們的選擇。近年來，口服靶向藥物給EGFR突變陽性的晚期肺癌患者帶來了希望的曙光，極大減少了傳統化療帶來的毒副作用，從而提高了患者服藥的依從性，改善了患者生活質量。在一組分析中，雖然一線使用化療、二線使用靶向藥物與一線使用靶向藥物、二線使用化療，從總生存期來看沒有明顯差異，但后者能在一定程度上提高患者的生活質量，也體現了在晚期肺癌治療方案中的人文關懷。

2．2人性化治療晚期肺癌患者往往忍受著不同程度的軀體和精神的雙重折磨。研究調查顯示:晚期癌癥患者最常出現的三種癥狀依次是:疼痛(92%)、乏力(89%)、胃口差(87%);低齡組患者出現疼痛、精神癥狀的幾率高于老齡組，而后者更常見的是乏力和健忘;男性患者食欲減退、失眠、精神抑郁等癥狀發生風險較高，而女性患者更易出現惡心、嘔吐。因此在治療的過程中，更應強調“以人為本”，將患者視為一個完整的統一體，而非單純治療疾病。在目前治療手段無法達到肺癌根治目的或肯定抗癌治療弊大于利時，臨床醫生就應審時度勢，選擇以改善患者生存質量為主要目標的姑息治療(亦稱為最佳支持治療)，通過控制癥狀從而實現支持和改善晚期患者的生活質量。對于終末期患者，最突出也是最常見的問題就是疼痛，因此提高對無痛化治療的重視程度、提供更有效的鎮痛治療都迫在眉睫。近年來提出的癌痛多因素概念指出，患者對疼痛的認識，對“死”的恐懼，情緒的憂傷，心理上的憂郁和絕望，都會影響痛的感覺。因此，在使用藥物控制癌痛的同時，應注意輔以心理治療，其中也包括音樂療法，為患者播放適合的音樂，分散對疼痛的注意力，從而減輕疼痛感。除此之外，關于在患者臨終前是否應積極搶救，譬如插管、胸外按壓等搶救措施，應尊重患者及其家屬的意愿。因為很多患者或家屬希望患者在離開人世時不需再經受不必要的痛苦，而是順其自然，讓患者平靜的離開，體現生命的尊嚴。

3全面的護理關懷

臨終護理是現代化護理的需要和人性化護理的充分體現，是社會進步的標志之一。臨終護理需由具備高度責任感與同情心的護士來實施，顧及晚期肺癌患者生理、心理和社會等多方面的需求，采取有效的護理措施，同時使家屬也得到安慰。

3．1組建專業的醫療護理團隊和機構借鑒國外的做法，組建臨終關懷機構:附屬于醫院，附屬于基層保健，依托于家庭和社會護理，獨立的臨終關懷機構。設立臨終關懷病房，由醫德高尚、經驗豐富的醫生、護士、陪護人員組成專門的治療關懷團隊，給臨終患者提供最佳的關懷照護。

3．2基礎護理病房布置應寬敞明亮、干凈整潔，并且陽光充足。協助患者采取舒適體位，防止壓瘡發生;注意飲食安排的合理性、多樣化;防止嗆咳、誤吸;口腔護理要積極，睡眠要保證;利用PICC技術建立專門的靜脈通路，盡可能控制疼痛等，把患者的舒適度提升到最高。

3．3心理護理面對死亡，患者往往會經歷以下三個階段:求生、止痛、平靜離世。護士要用真誠取得患者的信任，用愛心、細心、耐心與患者交流、溝通。一項調查晚期癌癥患者的研究結果顯示，對病情毫不知情的患者比部分知情、完全知情的患者的抑郁程度高三倍。因此對待臨終患者應專心傾聽，誠實而和藹地回答問題，評判患者的心理承受能力，對患者病情循序漸進、合理的告知，鼓勵患者及其家屬參與疾病的治療和護理計劃決策的制定過程，從而消除患者緊張、恐懼、絕望的情緒，樹立信心，提高治療依從性，加強醫患的相互信任，還可以讓患者有尊嚴、安寧的接受死亡的到來。親屬的陪伴、遺囑書寫、了卻心愿、追求美好(花和音樂)等，都應該盡量滿足。還可用潛移默化的方式進行死亡教育，幫助臨終患者樹立正確的死亡觀，讓其認識到死亡是人生的一個過程，與其痛苦掙扎，不如順其自然，“安樂”地接受死亡。

3．4社會角度護理醫療機構應舉辦相關的知識講座或成立患者俱樂部，幫助入院患者與病友及時溝通，并定期邀請專家與患者進行面對面的交流，鼓勵家庭成員或親朋好友定期探視患者，以此幫助晚期肺癌患者獲得良好的社會支持及病友、親人的安慰。只有讓患者正確認識疾病，才能從根本上克服恐懼絕望心理，保持積極樂觀情緒。Willis認為，晚期肺癌患者家庭或臨終關懷機構還可以讓患者接觸互聯網，以獲得健康資訊、病友支持、控制疼痛、便捷咨詢，溝通交流。

作者：鄧彭博李京霞李園園楊華平胡成平單位：中南大學湘雅醫院呼吸與危重癥醫學科

第二篇：兒科醫院感染的倫理學

1對策實施與檢討

1．1規范手衛生。對醫務人員及護工進行規范化培訓，要求其掌握洗手的指征及方法，嚴格執行手衛生制度。科室人員相互監督、履行職責。嚴格無菌操作規程，日常操作集中進行，減少侵入性操作的次數。

1．2有效落實消毒隔離措施。確保儀器室、被服室每日循環風、紫外線消毒;各病室合理安排床間距，特殊感染病人安排到隔離室;每班進行消毒濃度監測，督促護工做好日常、終末消毒工作;每月進行一次空氣、物、表、手的生物學監測;入院患者按病種安排病室，做好基礎護理，發現有感染傾向的患者及時隔離、采樣;督促配奶員做好奶具的清潔消毒工作，奶源確保無過期、無污染。

1．3學習與培訓。對醫護人員、實習生、護工、配奶員等進行規范化培訓，學習手衛生的相關知識、消毒隔離制度及新生兒醫院感染預防控制相關知識，定期進行抽查考核，在平時工作中，做好互相監督工作。

1．4責任落實。每一項對策都安排1～2位負責人，把措施落實到位，不定時的進行檢查和反饋，及時發現問題，及時處理。

1．5總結。每兩周舉行一次圈會，每位圈員對自己所負責的部分進行反饋和總結。對于實施過程中發現的問題及時匯報，以便于大家再進行分析討論，提出新措施，持續改進。

2結果

2．1降低了醫院感染的發生率2011年4～6月醫院感染發生55例，開展品管圈活動后，2012年同期醫院感染發生17例，相對于2011年減少了38例。目標達標率=(改善后－改善前)/(目標值－改善前)×100%=(17－55)/(21－55)×100%=111．76%，進步率=(改善前－改善后)/改善前×100%=(55－17)/55×100%=69．09%。

2．2增強了醫務人員的醫院感染預防控制意識在開展品管圈的過程中，在各圈員的監督指導下，通過相關知識培訓和醫院感染會議的落實，特別是對薄弱人群的教育培訓及每個圈員的輪流上課，充分調動了醫務人員的主觀能動性，增加了新生兒醫院感染預防控制知識，增強了醫務人員的醫院感染預防控制意識。

3討論

目前，醫院感染甚至惡性院感事件在我國的醫療機構頻頻發生。從倫理學角度看，這與醫護人員技能欠佳、責任心不強、相關制度執行不嚴格等有關，同時，醫療機構的醫療行為和倫理失范也是造成這一現象的重要原因。任何加強醫護人員倫理觀念的措施都將會有效控制院感的發生。我科通過本次品管圈活動，制定了新生兒科統一病人收治流程、提升環境質量流程和工作人員培訓流程，并落實到日常工作中，進行維持和改善，使工作人員的操作更加規范，從而降低新生兒科的醫院感染率。

品管圈活動強調讓圈員自動自發地參與活動，使自己享有更高的自主權、參與權、管理權。在圈會中，圈員運用頭腦風暴法集思廣益，針對問題進行討論分析、提出改進措施，極大地提高了護士分析問題、解決問題的能力，其思考力和創造力也得到了激發。在品管圈活動中，每位成員既有明確的分工，又要相互配合，接受組長的指揮和監督。在定期的討論、分析及總結的過程中，要求每位成員都提出自己的看法和觀點，既給予了個人充分展示自我的機會，又體現了個人必須對團隊負責的精神，提高了團隊合作意識。我們在這次品管圈活動中，從品管圈的成立、選題、對策擬定、對策實施和結果統計，全科護理人員全程參與，嚴格按照制定的對策進行日常護理工作，低年資護理人員技能得以提高，工作積極性、責任心得到加強，所有的護理人員的倫理觀念得到了提高，最終有效降低了醫院感染。這對我們今后在臨床工作中運用品管圈管理是有很大的啟迪作用的。

作者：肖許蓉錢桂春單位：寧波市婦女兒童醫院新生兒科

第三篇：醫護倫理學的教學

教學方法是決定教學效果的重要因素，因此也受到了人們的重視，教學方法的改革是教學改革的重要環節，除了課堂講授，我們還應用目的啟發、案例分析、專題討論等多種形式并舉的教學方式代替單調乏味的灌輸式教學模式，以激發醫學生倫理思考與決定的能力，并取得一定成效。

1.更新教學觀念

沒有科學的教學理念，就不可能有高質量的教學成果。所以，必須更新教學觀念，扭轉教學只重視課堂教學效果的局面，努力實現既教書又育人的目的，使學生在教學改革和師生互動的教學過程中。掌握知識、提高能力、開發潛能、自主學習的能力和個性特點得到充分發揮，并強調把理論與實踐、學習與應用、知與行有機結合起來。

2.多樣化的教學方法

（1）目的啟發式教學法對在校學生的調查中發現，大多數學生認為，以后能否當一名出色的醫生，主要看專業課的成績，而《醫學倫理學》屬公共課，學得好壞與以后醫術高低沒有直接關系。所以，在講授本門課之前，我們從職業特點入手，列舉事例，讓醫學生充分認識到學習醫學倫理學的重要性，為上好這門課打下堅實的基礎。

（2）有預習的課堂講授法《醫護倫理學》教材內容不復雜，學生自己閱讀就可以基本理解。所以，課前讓學生先預習，課堂講授時再采取多種形式，如讓學生擔任“小老師”，由經過預習較為熟悉教材內容的學生上臺主講，再由其他學生補充的方法，活躍課堂氣氛。例如，在講授“醫德的形成與發展”前，請學生自己預習教材內容，并要求其查閱相關資料，特別是中外歷代著名醫師的事跡，在課堂上再到講臺上講“故事”，然后讓學生分別發言，談自己的感受和看法，并總結出必須繼承和發揚的優良傳統。這樣，一堂相對枯燥的大道理課頓時變得生動活潑，學生也從中受到啟發和教育。

（3）案例分析教學法案例分析教學法就是選取一些有針對性的、典型、真實的臨床案例，在教師的指導下，組織學生進行討論和分析，以激發學生的形象思維，傳授與醫學倫理學相關的概念及內容，引導學生在活躍的課堂氣氛中理解原理、強化記憶，避免了抽象說教和空洞的議論。使醫學倫理學始終不脫離醫學實踐并能夠最大限度地貼近現實，使學生感到醫學倫理學有不可替代的現實作用。

（4）榜樣示范教育法提高學生的思想道德覺悟榜樣的力量是無窮的。在講授護理道德的基本原則和規范時，我們可以穿插護理界模范人物的事例，講授她們的高尚情操及一些動人事跡，以提高教學效果。如，在講課中穿插講授2011年南丁格爾獎章獲得者孫玉鳳的事跡，就深深打動了學生的心。

（5）專題討論教學法專題討論教學法主要是針對某一醫學倫理問題進行分析及討論，目的是調動學生參與討論的積極性，使學生在爭辯中鞏固理論知識，培養道德情感，也使老師從學生的辯論中發現教學及學生道德情感存在的問題，有利于進一步改進教學內容及方法，并引導學生培養高尚的道德情操。

（6）PBL教學法以問題為基礎學習，基本教學模式是小組討論式教學，以學生為中心，教師為引導，圍繞臨床問題，編制課程，由教師事先設計一個臨床案例，引導學生進行分析，并提出處理問題和解決問題的方案，達到學習新知識的目的。

（7）創設角色模擬教學情景角色模擬是利用演戲和想象創造情景，以啟發學生對自己及他人行為、信念、價值的認識。例如，我們可以采用角色扮演的方式來讓學生加深對該課程的理解。由幾個學生分別模擬一位行動不方便、有點耳聾的孤寡老年病人，一位耐心負責的護士和一位不負責任的護士。學生在看的過程中，注意力高度集中，學生一會兒嘆氣，一會兒憤慨，一會兒捧腹大笑。通過角色扮演，學生理解了老年人生理和心理特點，認識到護理孤寡老年病人時應理解和關心，尊重病人，并細致觀察病情，這樣會使教學收到非常好的效果。

（8）多媒體課件教學把每項內容都設計成“重點掌握”“難點解析”“一般了解”三部分。在“重點掌握”的內容上，主要是用慢鏡頭及局部放大的形式表現出來，以引起學生注意，從而達到加深理解和記憶的目的。在“難點解析”的內容上，運用動畫的形式，并配有悅耳的音樂和相關知識的解說，使學生輕松而不枯燥地理解了難點問題。同時，利用人—機互動的特點，反復多次播放和講解重點和難點，直至學生理解、融會貫通為止。此外，在制作多媒體課件時，一方面將相似內容的異同點加以比較，列出表格，另一方面通過鏈接相關基礎和臨床知識，使學生在理解的基礎上加以聯想記憶。最后，還附以相應習題和病歷以方便學生自我檢查所學內容。教學效果在護理倫理學教學手段上引進多媒體，是對教學原則、教學過程、教學方法和教學管理進行的全面優化，它是科學而且先進的。生動、豐富的畫面，美妙動聽的音樂效果，使教學者、教學媒介和學生達到了三位一體，取得了很好的效果。

通過教學方法的改革和應用，我們的教學收到了很好的效果，教學內容為學生所理解和接受，課堂活躍，實效性增強，醫學倫理學成為醫學生歡迎的一門課程，醫學倫理學全過程教學在學生職業道德形成中真正起到了重要的指導作用。

作者：王玉梅單位：河南省三門峽市衛生學校

第四篇：醫學倫理學的應用

一、了解核醫學等放射醫學的輻射問題與倫理學的治療方案最優化原則

醫學照射的防護不僅僅旨在保護接受照射的個人，更重要的是對整個社會群體的保護，它關系到社會全體公眾及其后代的健康，關系到社會全體公眾及其后代的生命質量。而且對于兒童的放射性防護問題更是突出。現在夫妻只生一個孩子，略有小疾，便父母、爺爺奶奶、姥爺姥姥，三代人齊出動，這個時候往往要求醫生給“照一照”，而醫務人員為了患者及自身利益往往也予以滿足。所以近些年來兒童的放射檢查量呈年年增加趨勢。研究表面，兒童對于輻射有比成年人更高的敏感性和更大的潛在危險。兒童處于生長發育的旺盛時期，胎兒還處于組織、器官的生長發育階段，因此對輻射更加敏感。有研究資料表面，兒童骨髓受照后的白血病危險程度比成人要高一倍，胎兒受照后則更高；女孩受照后患乳腺癌的危險明顯升高。90年代曾有上海的醫生們對19例先天性畸形兒童做了其在母體孕期接受X線輻射的回顧性調查，結果顯示，19例先天性畸形兒中，僅有4例與胚胎期母體長天服用藥物史有關，其余15例于胚胎期母體均曾接受各種不同的醫療照射。國外研究證明，在胚胎期及兒童時期接受頸部照射后的兒童，成年后甲狀腺癌的發病率要高于未照射組；俄國切爾諾貝利地區發生核泄露后，該地區的兒童白血病及甲狀腺癌的發生率明顯增高。

這些研究結果表明，胚胎期，尤其是妊娠3個月以內的胚胎受照射后，危險性更大。現在醫生們鼓勵產婦服用葉酸降低神經管畸形，產前B超及羊水染色體檢查排除各種先天性畸形，都是為了最大程度的減少新生兒先天性缺陷的發生，但是往往醫學輻射對孕婦以及兒童的危害卻被人們忽視了！在已知的所有醫學檢查中，超聲及核磁檢查無放射性輻射，CT檢查的放射性輻射比X平片高出數十倍至數百倍，核醫學的PET/CT檢查比普通SPECT檢查放射性輻射也高得多！而很多臨床醫生在工作中根本不知道這些放射性檢查的輻射劑量，為了明確病情，反復讓患者進行放射性檢查，而這種行為潛移默化的影響著正在學習中醫學系學生們。所以教師們應該加強對醫學學生們相關知識的教導，普及輻射防護知識，提高學生們對放射危害的認識，以做到在將來的臨床工作中正確使用每一種影像醫學檢查方法，為患者更好的服務。學生們應該認識到自己的工作對象是有生命的人，自己的工作關系到患者的健康、生命的安全，關系到千家萬戶的悲歡離合，這就要求醫生的工作必須做到一絲不茍，嚴格遵守醫療操作規程?！凹辈∪酥?，想病人子所想”是每一個醫生應用的工作態度。

臨床醫學活動的基本道德準則是最優化原則。它是醫學人道主義最求道義的完滿性與醫學功利主義追求現實完滿性的結合，也是患者和醫生最大利益的結合。作為一個醫生就應該了解病情的發生與發展，為患者選擇最適當的檢查與治療。最優化原則在核醫學等放射性影像學科中的體現，就是從病情出發，臨床優于放射，簡單優于復雜，無害無創優于有害有創。應該為患者選擇損失最小，經濟消費最低，等候時間最短，臨床效果最佳的治療方案，就是教師應該教給學生們應該掌握的倫理學的最優化原則。

二、掌握核醫學診斷及治療方法并合理運用

核醫學是用放射性核素診斷，治療疾病和進行醫學研究的醫學學科，是一門新興學科。核醫學顯像技術室利用放射性核素及其標記化合物為示蹤劑，引入人體后，以特異性或非特異性方式濃聚于特定的正常臟器組織或病變組織中。現在，常用的核醫學顯像包括：腦血流顯像，甲狀腺顯像，心肌血流顯像及心肌代謝顯像，胃腸道異位胃粘膜顯像出血顯像，腎動態顯像等，PET腫瘤顯像等。核醫學顯像的輻射劑量相當較小，但是屬于內輻射的一種，即一般是探測患者自身發生的放射射線來進行顯像，與一般X線及CT利用外部射線穿透人體顯像原理是不同的?；颊咝枰⒁獾淖⒁馐马椧灿兴煌＝處煈摻逃龑W生理解核醫學顯像的特點，并對患者進行相關說明。例如：對哺乳期的患者進行不進行核醫學顯像，如必須進行，應告知患者顯像后應該禁止哺乳1周，但體內反射性核素完全排除出體外后在哺乳，否則會影響對嬰兒造成輻射損失。再如：PET腫瘤顯像是現有的唯一可以進行較特異的針對腫瘤的全身顯像，PET雖好，但因其輻射量較大，不適宜經常檢查。核醫學治療就是利用機體內高度選擇地聚集在病變組織的化合物為載體，將放射性核素靶向性運送到病變組織或細胞，使放射性核素與病變細胞緊密結合，輻射劑量主要集中于病灶內，發揮最大的治療作用，對正常組織的損傷盡肯可能減小?，F在最常用的核素治療就是131I治療Grave病，也就是131I治療甲亢。甲亢這種疾病具有對全身影響大，服藥時間長，副作用多，極易反復發作的特點。使用131I治療甲亢主要的問題是甲低的風險，這主要由患者本身對放射性輻射的敏感程度有關，因其在治療前無法測量，也就無法估計甲低的風險。教師應該教育學生，可以讓患者選擇使用哪種方法治療，例如：甲亢初發、無其他并發癥、甲狀腺體積不大，服藥后無副作用的患者應首先服藥治療。

總而言之，核醫學是一種特種醫學，其使用的藥物均帶有放射性，很多學生會有恐懼心理，讓學生們克服對輻射的恐懼心理，明白必要的防護知識，避免學生盲目操作，是每一個核醫學教師應用的責任。讓學生們了解核醫學，在未來的工作中能按照最優化原則進行核醫學等放射性相關檢查和治療，是每一個醫學教師應盡的義務。最后，希望每一個醫學學生最終都能成長為一名優秀的醫生！

作者：李瑋單位：天津醫科大學總醫院核醫學科

第五篇：胸心外科的倫理學評價

1文獻檢索與篩選、資料提取與質量評價

計算機檢索VIP、CNKI、萬方數據庫、CBM、國家衛計委官方網站等，PubMed、Cochrane圖書館、Google學術檢索引擎、WHO臨床試驗注冊檢索平臺、ClinicalTrials.gov、中國臨床試驗注冊中心、澳大利亞-新西蘭注冊中心、英國ISRCTN，檢索時限均為從建庫至2014年1月。中文檢索詞包括達芬奇、機器人、手術系統、倫理學等，英文檢索詞包括daVinciSurgicalSystem、Robotics、Ethics等。由2位研究者根據納入與排除標準獨立進行文獻篩選，按預先制定的資料提取表提取數據，并交叉核對，如遇分歧經討論或參考第三者意見后達成一致。資料提取內容包括：（1）一般資料（文題、作者姓名、發表年限、文獻來源）；（2）試驗設計特征（研究對象的一般情況、干預措施）；（3）結局指標。然后按照GRADE證據評級系統對納入的研究評價方法學質量及對推薦意見進行分級。

2結果

2.1文獻檢索結果及納入文獻特征初檢出954篇文獻，經篩選最終納入31篇，文獻篩選流程見圖1。納入研究均為回顧性研究，其中4個為病例對照研究，4個對照研究的對照干預措施分別為電視胸腔鏡手術和開胸手術和電視胸腔鏡手術；其余26個均為系列病例分析。共納入患者1037例，每篇文獻納入1～400例。納入文獻來自7家醫療機構：來自解放軍總醫院11篇，占35.5%；上海交通大學附屬上海胸科醫院7篇，占22.6%；解放軍第二炮兵總醫院5篇，占16.1%，沈陽軍區總醫院4篇，占12.9%；復旦大學附屬中山醫院2篇，占6.4%；南京軍區南京總醫院和第四軍醫大學西京醫院各1篇，各占3.2%。納入研究的基本特征見表2。

2.2納入研究的方法學質量評價按照GRADE證據評級系統，納入研究均為極低證據級別。

2.3科學性評價結果

2.3.1手術適應證納入文獻中，dVSS在我國心血管外科開展的手術類型包括冠狀動脈旁路移植術（CABG）、先天性心臟病矯治術、二尖瓣成形術（MVP）或二尖瓣置換術（MVR）、粘液瘤切除術及心臟腫瘤切除術，心房顫動及心力衰竭的外科治療。在胸外科開展的手術類型包括肺葉切除術、胸腺瘤切除術、縱隔腫瘤切除術、食管癌根治術、膈疝修補術等。

2.3.2有效性與安全性心臟外科行dVSS手術治療共818例，成功率為99.9%，圍手術期死亡1例，占0.1%；中轉開胸1例，占0.1%；隨訪1～25個月，4例存在輕度二尖瓣反流，復發率為0.5%。胸外科行dVSS治療共456例，成功率為99.8%。無圍手術期死亡，中轉開胸僅1例；隨訪1～30個月，失訪4例，1例胸腺癌患者行胸腔鏡手術死于胸腺癌復發，1例胸腺瘤患者行胸腔鏡手術和另1例胸腺癌行dVSS手術后有腫瘤殘留，帶瘤生存2年以上，1例Ⅰ期腺鱗癌患者術后12個月死亡；1例Ⅰ期腺癌dVSS術后12個月胸部CT提示縱隔淋巴結增大，考慮轉移，給予靜脈化療。其余均生存良好，無復發及其它并發癥。不同手術類型行dVSS手術治療患者的臨床結果見表3。潘冬青等發現其所在醫院2年內行dVSS手術治療的334例中有40次機器常見故障，見表4。但經及時排查處理后，手術均得以順利進行。

2.4成本-效益我們的研究結果顯示，行dVSS手術治療或系統輔助胸腔鏡手術在住院時間上均短于開放手術，并發癥發生率降低，對提高成本-效益也有一定貢獻，但缺乏量化研究。未檢索到dVSS用于心胸外科的其他經濟學研究文獻。dVSS費用十分昂貴，目前平均每套設備達130～150萬美元，每年維護費用達10～15萬美元；耗材價格昂貴，如Endowrist機械臂的剪刀、抓鉗、針持等大部分配件均為限次使用，使用次數為10～30次，這使每例手術的一次性材料需要400～1200美元的常規性支出，具體則取決于手術情況。美國單臺dVSS手術的費用與傳統手術已基本持平，但國內醫療收費的構成與國外不同，導致目前dVSS手術比傳統手術費用高20000～50000元。

2.5倫理性評價結果

2.5.1臨床應用目的理性合倫理性標準與傳統術式或腔鏡手術相比，dVSS消除患者病痛、改善患者功能、提高心胸外科疾病診療水平等方面效果較好。

2.5.1.1消除患者病痛國內外研究結果表明，dVSS胸部手術，不破壞胸腔的骨性結構，創面減小，如不出現意外則出血量小，并發癥少；無中轉開胸，術區疼痛明顯減輕，呼吸和咳嗽排痰時疼痛較輕，術后并發癥（無肺不張等并發癥發生）、手術創傷和出血量明顯減少，減少肺部感染的發生，美觀性明顯提高；手術僅需在3～4個1cm長的切口即可，創傷小，恢復較快，美觀性好，其精細性及放大作用可以明顯減少副創傷及出血量，減輕患者疼痛。尤其對于某些高齡患者及高?；颊撸ㄩL期應用激素致骨質疏松者），行dVSS手術可避免開放手術帶來的創傷，明顯減少呼吸道并發癥發生，利于安全渡過圍術期。尤其對于重癥肌無力患者來說，減少術后感染率即可明顯降低重癥肌無力危象的發生率。2.5.1.2改善患者功能dVSS組患者下床活動時間早，胸腔引流量減少，術后呼吸功能恢復明顯改善，生活質量顯著提高。

2.5.1.3使家庭受益dVSS組患者呼吸機輔助時間、住ICU監護時間、住院時間、拔除胸腔引流管時間均相應縮短。因并發癥減少帶來的治療費用也相應減少。但dVSS的直接費用較傳統手術高。

2.5.1.4提高醫療水平dVSS手術可最大程度地減小手術切口、降低手術創傷，成為微創心臟外科學、普胸外科學的前沿技術，同時也有望應用于遠程急救醫學，實現戰爭、地震等極端環境下的遙控手術。達芬奇機器人手術系統與傳統腔鏡外科的區別是，可控制性強、操作精細，在狹小術野中完成常人難以完成的精準動作。術者手術時通過手控件和腳踏板控制機器人協調動作，不需刷手，不需長時間站立，符合人體工學，減少術者及助手的勞動強度，減少疲勞，更集中精力完成手術操作，提高工作效率和準確度。隨著該技術的應用推廣，將極大提升心胸外科對適應疾病的診治水平。

2.5.2工具理性合倫理性標準

2.5.2.1科目合法dVSS在美國經過14年1000多家醫院近2000臺手術的實踐經驗表明，dVSS已成為完成復雜大型手術的最佳選擇。我國衛生部規財司、科教司委托衛生部醫藥衛生科技發展研究中心于2008年11月21日在北京召開了dVSS綜合技術評估研討會，并于同年，dVSS獲我國國家食品藥品監督管理局批準應用于臨床。國家衛計委組織國內心臟外科機器人手術專家制定了《機器人手術系統輔助實施心臟手術技術規范（2012年版）》（以下簡稱《技術規范》）和《機器人手術系統輔助實施心臟手術技術培訓管理規范（2012年版）》（以下簡稱《管理規范》），于2012年2月頒布實施。國家衛計委已將手術機器人列入《“十二五”甲類大型醫用設備配置規劃》，并頒發《手術機器人醫療機構配置基本標準（征求意見稿）》。根據原衛生部、發展改革委和財政部《大型醫用設備配置與使用管理辦法》（衛規財發〔2004〕474號）、原衛生部辦公廳《關于印發＜＜SPAN>衛生部甲類大型醫用設備配置審批工作制度（暫行）＞的通知》（衛辦規財發〔2008〕8號）等相關規定，國家衛計委已根據申請單位申報資料和專家論證評審結果，經研究，就2013年手術機器人等4類甲類大型醫用設備配置審批通過，同意四川省人民醫院等11家醫療機構各配置1臺手術機器人。上述系列文件，確保dVSS在我國使用合法性及科目合法性，加強了我國使用輔助實施心臟手術技術管理，規范臨床診療行為，切實保障醫療質量和醫療安全，使規范有序地在國內醫院應用中推廣普及。

2.5.2.2成果成熟度和倫理性指標國內外已將dVSS應用于心外科、泌尿外、普外科等領域。與傳統術式或腔鏡手術相比較，其療效、安全性和可操作性均較佳，應用于普胸外科手術國內尚無大宗相關報道。

2.5.3行為理性合倫理標準上述《技術規范》與《管理規范》讓使用機構及操作人員的資格合法性有章可循。經衛生行政部門審定并按照有關規定取得開展機器人手術系統輔助實施心臟手術技術臨床應用資質的三級甲等醫院及相關人員經過系統培訓，具備機器人手術系統輔助實施心臟手術臨床應用能力，才準予開展機器人手術系統輔助實施dVSS手術技術。

3討論

3.1適應證自從1999年Mohr等在dVSS的幫助下完成了首例CABG后，國外各大臨床中心相繼完成了二尖瓣手術、心房顫動射頻消融、左心室起搏導線安置、房間隔缺損修補、室間隔缺損修補等各種手術，且手術效果較好］。我國已將dVSS廣泛應用于心臟手術，其中7個術式為世界首創，21個術式為國內首創，但對心包疾病、心房顫動消融術、起搏導線植入等方面應用較少，這可能與傳統技術治療上述疾病性價比較高有關系。我們納入手術病例幾乎涉及到所有胸部病變類型，涵蓋dVSS肺葉切除術、胸腺瘤切除術、后縱隔腫瘤切除術、食管癌根治術等。雖然均為胸腔，但因手術性質、病變部位、患者個體差異，在手術方法上大不相同，尤其體位及戳卡部位、機器人入位的方向，需合理選擇，制定比較完善周密的術前計劃。dVSS手術在胸心外科的治療策略中占有重要地位，但作為新興技術，目前臨床資料多為近期治療結果，其臨床應用尚期待多中心、前瞻性的遠期研究，循證遴選該手術系統的適應證。

3.2有效性和安全性我們的研究結果顯示，與傳統心臟手術相比，dVSS在保證同樣甚至更為優良治療效果的前提下，還具備小切口、非體外循環技術，疼痛輕、患者恢復快，還能進行遠程手術，避免了正中開胸帶來的諸多并發癥等傳統手術所無法替代的效果，使其在我國心臟外科的適應證逐漸增多。但目前，可應用dVSS的心臟疾病病種仍有限，復雜先天性心臟病矯正手術、主動脈瓣手術、聯合瓣膜病手術及大血管疾病手術還不適用全機器人手術。同時，全機器人手術費用較高，不適合大范圍推廣和應用于心臟疾病。傳統開胸手術包括胸骨正中開胸手術和側開胸兩種術式，均存在手術切口較長，創傷大，疼痛重，對呼吸影響大，術后滲血（液）多，帶管時間長，恢復慢，還可能損傷肋間血管、神經。對于老年患者及長期應用激素致骨質疏松者可能影響切口愈合，因疼痛不敢咳嗽至排痰不暢易并發呼吸問題，并可進一步影響到全身其他系統功能。對于年輕患者達不到美觀的要求。與傳統術式或腔鏡組比較，dVSS組患者均治愈，術區疼痛明顯減輕，下床活動時間早，胸腔引流管引流量明顯減少，術后拔除胸腔引流管時間，術后住院時間均縮短；發生肺炎、肺不張、術后胸痛等并發癥較胸腔鏡輔助或傳統開胸治療組明顯減少?？v隔腫瘤患者行dVSS手術治療均獲臨床治愈。dVSS治療胸外科疾病的安全性和有效性更優。胸腔內心臟大血管出血將會是災難性后果對外科技術提出了更高的要求，術者及助手都要有應急處理的準備及能力。外科手術中因dVSS出現故障使得術式改變，從而手術受到影響的發生率分別達0.0%、0.5%、0.4%（conversion，abortion，andsurgeonhandicap）。觸覺反饋體系的缺陷是機器人手術的一大缺陷，使術者只能通過視覺信息反饋彌補觸覺反饋的不足，對術者的外科技能提出了更高的要求，術者必須經過專業的培訓和熟悉操作的過程，并能及時、有效地處理手術過程中可能的機械障礙。dVSS應用于心胸外科疾病的中、遠期臨床效果還需更精確的臨床對照試驗和隨訪結果證實。

3.3經濟性解決治療成本和治療成效之間的差異是對dVSS進行經濟分析的目的，其關鍵是在治療成本和治療效果之間找到一個平衡點。通常以術后患者的生存期或功能恢復情況作為衛生經濟學分析指標，以此衡量治療成效，其內容主要是比較dVSS手術與腔鏡和開放手術成本的差異，包括設備成本、手術時間及住院時間3個方面。我們未檢索到關于dVSS在心胸外科的經濟學研究文獻，其原因與該技術引入我國時間較短，該類臨床研究的有關經濟學指標缺乏有關。但關于dVSS應用于泌尿外科的經濟學模型分析及實際費用比較的結果均證實，由于dVSS的購買和維護費用較高，患者住院時間縮短等所節省的費用不足以彌補設備的費用。因為不同手術學習曲線差異很大，所以手術時間對手術費用的影響比較明顯。我們也未檢索到達芬奇機器人用于心胸外科的學習曲線與費用方面的研究。但有關學習曲線大多數研究認為，機器人手術和腔鏡手術的時間均較開放手術長。上述因素導致dVSS在胸心外科應用的成本相對較高，也是限制dVSS在國內推廣的原因。

3.4倫理問題我們將基于有效性、安全性、經濟學的結果作為證據來進行倫理學判定。如針對滿足患者受益，其包括消除患者病痛，改善患者功能，延長患者生命，恢復患者健康3方面，有效性、安全性結果中的術區疼痛/復發/并發癥/圍手術期死亡/術中出血，原有疾病所致功能影響的改善，隨訪生存時間，生活質量等結果依次作為上述3方面的判定依據。同時，將經濟學中有關住院費用、耗材費用、術后住院時間、拔除胸腔引流管時間、下床活動時間等研究結果，作為判斷dVSS對患者家庭經濟負擔的倫理判定依據。根據GRADE方法結合多方共識，將有效性、安全性、經濟學和倫理學指標分為關鍵指標，重要指標和一般指標。我們納入研究所呈現的指標多為重要指標和一般指標，缺乏一些關鍵指標，或某些重要指標的結果未報道，如患者術后生活質量，不良事件發生率，長期隨訪及功能恢復情況，培訓與維護費用。尤其缺乏倫理學關鍵信息，如是否建立濫用轉入防范措施，及濫用責任的追究措施是否健全，是否建立醫療技術缺陷叫停機制等。這都提示應加強dVSS的臨床前審查，臨床應用及術后隨訪中設立相關評價指標，才能得出更科學合理的研究結果，作為決策證據。目前，我國基本上以引進dVSS為主要途徑，各地區衛生投入的財力、人力、技術、管理等因素不足、不匹配、不平衡。若不從宏觀上思考，不顧當時當地的實際情況，而僅以提高醫院的地位，改善硬件設備，吸引患者為由，想方設法籌集資金，盲目引進dVSS，由此可能產生一系列倫理問題。所以在研究、引進和應用階段，應充分考慮相關倫理問題：（1）在研究階段，涉及研究頂層設計的科學與合理性、受試者的利益保護、知情同意等問題，體現醫學倫理對醫學科研的指導與規范，同時也確保研究方法的國際化和規范化，確?？茖W性和倫理性并行。（2）在引進階段，涉及衛生資源分配公平性、資源合理使用、傳統適宜的胸心外科手術技術的重視等倫理問題。（3）在應用階段，涉及選擇臨床應用適應證的倫理論證、醫患關系物化、技術缺陷叫停、事故責任的認定與賠償、濫用監管機制與制度完善等問題。我們的研究結果顯示，當前已經使用dVSS的醫院主要分布于我國東南地區，且多為部隊醫院。除西安外，西部等經濟欠發達地區醫院尚無dVSS。從區域醫療資源分布公平性方面，待dVSS應用較成熟后，可考慮在西部區域衛生中心引進并使用dVSS。

3.5建議在國外，dVSS即將進入爆炸式發展階段，而在我國目前還處于發展初期。由于其操作及治療效果較傳統腔鏡手術有更多優勢，隨著研究和開發、應用技術及經驗的積累，dVSS在胸心外科的應用會更加廣泛。對國內已經開展的單位要緊跟國外dVSS發展的潮流，不斷積累經驗，并探索適合在我國胸心外科應用的手術適應證和推廣路徑，著重提高手術的性價比。有條件但尚未開展的單位要積極做好各方面的準備工作，只待條件成熟，適時介入這一領域。針對dVSS應用于胸心外科的倫理研究而言，提出以下建議：（1）拓展對研究者的倫理教育咨詢、完善倫理監管的規范化運行、制定并完善倫理學研究方法和指標。（2）加強學術組織的建設和操作人員的培訓，加強學術交流與推廣，設立國內培訓基地，把關手術資格認證。建立健全有關dVSS濫用防范措施及濫用責任的追究措施，出現不良事件時的患者保護措施等。綜上，我們認為，（1）dVSS在心胸外科臨床應用相對安全/有效，但研究質量有待提升；（2）dVSS在胸心外科臨床應用的經濟性、倫理學研究有待開展或完善；（3）完善相關防范、追責及患者保護措施，并借助現有臨床倫理審查平臺體系，對dVSS在胸心外科臨床應用進行全程倫理監管。

作者：李鴻浩劉雪梅昝懿恒文進黃鋼錢永軍李琰鄭尚維單位：四川大學華西醫院醫院管理研究所華西醫院華西期刊社華西臨床醫學院湛江師范學院華西醫院心血管外科四川大學政治學院

第六篇：結核病臨床研究的倫理學

1結果與分析

1．1文獻檢索結果共檢索到138篇不重復的文獻。通過閱覽題目和文獻摘要，排除了105篇，最終納入33篇符合入選標準的文獻研究。

1．2納入文獻對知情同意和倫理委員會批準的描述在納入的文獻中，對知情同意描述的數量要多于對倫理學批準的描述(見表1)。大約有33%的文獻提到了既獲得了倫理委員會的批準又得到了受試者的知情同意，另有33%的文獻沒有提到任何保護受試者的措施。

1．3不同研究目的的文獻對倫理方面描述的比較根據研究的目的不同，把納入的33篇文獻分為4類:疾病治療(20篇)，疾病診斷(3篇)，疫苗預防(1篇)，指標觀察(9篇)。在疾病治療類文獻中，有10篇沒有涉及到任何倫理方面的保護，19篇文獻未提及倫理批準。在指標觀察類的文獻中，所有的文獻都描述了知情同意，僅1篇沒有提及倫理批準(見表2)。

1．4知情同意的表述形式納入的文獻對知情同意的表述有多種方式。幾乎沒有文獻對知情同意得到的方式進行詳細的敘述。一半以上的文獻(55%，18/33)表述為所有研究者簽署了知情同意書。有4篇文獻(12%)在描述上僅僅是“在患者知情同意的情況下”、“患者同意入組該研究”、“得到研究對象的知情同意”等簡單陳述，并沒有詳細說明獲得書面同意還是口頭同意，而口頭同意是不具有法律效力的(見表3)。

1．5倫理委員會批準的表述有8篇文獻(24%)明確提到獲得批準的倫理委員會所在單位的名稱，另有3篇文獻(9%)的表述為“經醫院倫理委員會批準”，未提及具體的單位名稱(見表3)。

2討論

本次研究首次分析了結核領域的臨床試驗獲得知情同意和倫理審查現狀。研究結果顯示，科研論文中只對知情同意描述相對較多，對倫理審查批準的陳述較少，12%的文獻對知情同意的描述不規范，9%的文獻沒有提到倫理委員會的單位具體名稱?！逗諣栃粱浴访鞔_要求臨床試驗需要獲得倫理委員會批準和受試者的知情同意。該宣言聲明:涉及人類受試者的每一項研究的設計和實施必須在研究方案中予以清晰的說明，在研究開始前，研究方案必須提交給倫理委員會進行評估、指導和批準。該委員會必須獨立于研究者、資助者，也不應受到其他不當的影響。臨床研究的設計、實施、監測、稽查、記錄及報告都應符合《藥物臨床試驗質量管理規范》的要求。知情同意維護了受試者的主動權，是倫理實施中的一個關鍵因素。知情同意書中應包括告知受試者試驗目的、內容和過程、告知被分配到不同的組別、潛在的益處和風險，告知受試者參加試驗是自愿的，可以拒絕參加或在試驗的任何階段隨時退出，其醫療待遇與權益不受影響等。由此可見，倫理委員會的審查批準和知情同意可以保護受試者的自身利益?！逗諣栃粱浴分忻鞔_表明“編輯和出版者在發表研究結果的時候都有倫理義務，不符合本宣言原則的研究報告不應該被接受和發表”。最近幾年，醫學期刊中關于倫理委員會批準和知情同意的報道情況有明顯的改善。很多雜志在來稿須知中明確表明投遞的稿件應獲得倫理委員會的批準。但目前仍有部分國內生物醫學期刊的編輯，對醫學倫理學問題缺乏足夠的了解，在稿件處理過程中未向作者提出需要獲得知情同意和倫理審批等方面的要求。

有研究表明，以疾病治療為目的的干預性研究對倫理方面的描述要顯著多于觀察性研究，因為很多研究者認為觀察性研究不需要倫理批準或知情同意。但本研究中，95%的疾病治療類文獻未提及倫理批準，而所有觀察性研究都描述了知情同意，僅1篇沒有提及倫理批準。進一步分析發現，90%的疾病診斷類文獻都來源于同一個雜志，而所有的指標觀察類文獻都來源于另一個雜志，期刊來源對此結果帶來了偏倚。筆者建議在以后的研究中，分析同一期刊中不同研究目的的文獻對倫理學描述是否有顯著差異。知情同意書應包括讓受試者知道的所有信息，不應該是在宣讀同意書后讓受試者簽字的例行公事，而應該是一個交流溝通的過程。研究者應向受試者詳細耐心地解釋試驗的各個細節，讓受試者有充足的時間詢問、考慮，最后再作決定。對于無行為能力的受試者，應由其監護人完成知情同意的簽署。本研究納入的所有文獻均沒有描述知情同意獲得的具體過程，有18篇提到簽署了書面的知情同意，另有4篇在描述上僅僅是“在患者知情同意的情況下”、“患者同意入組該研究”、“得到研究對象的知情同意”等簡單陳述，并沒有詳細說明獲得書面同意還是口頭同意，而口頭同意是不具有法律效力的。

3針對本研究發現的問題提出改善措施

3．1加強科研工作者的醫學倫理學教育，普及倫理學知識各單位的科研管理部門和倫理委員會要大力普及倫理知識，定期舉辦講座，讓科研人員意識到倫理知識的重要性，在研究的各個階段都要嚴格遵守倫理學原則。

3．2各期刊雜志要重視倫理學的宣傳教育所有期刊的來稿須知中都應補充有關人的研究在時應說明是否取得倫理批準和受試者知情同意的規定，對征得受試者知情同意的論文可優先發表。還可以刊登一些倫理學知識方面的文章，提高科研工作者對倫理學的認識。

3．3提高期刊編輯人員的自身水平定期組織期刊編輯人員進行倫理學方面的培訓，提高工作能力，努力起到把關作用。對于未提及倫理學的研究，編輯人員應主動與作者聯系，了解是否獲得受試者的知情同意和倫理學批準，如果獲得，應要求作者在論文中說明;若未獲得，編輯人員有權拒絕該文章的發表。

3．4完善稿件中的知情同意和倫理委員會名稱要求作者對稿件中的知情同意做出詳細、清晰的描述，不僅要說明獲得的知情同意是口頭的還是書面的，還要陳述獲得的過程和范圍。明確指出倫理委員會所在單位的名稱。我國部分科研人員和生物醫學期刊對倫理審查等內容缺乏足夠的重視，致使我國部分期刊在倫理學審查陳述方面與國際期刊有所不同，國際期刊發表的論文，凡涉及受試者的臨床試驗均包括倫理審查批準。因此，加強醫學倫理審查的宣傳和執行力度是亟需解決的問題，以便提高雜志和科研人員對倫理學問題的重視程度，進一步提高雜志水平和我國科研論文的質量，為更好的指導我國醫療衛生事業工作做出更大貢獻。

作者：王吉春張瑩沙磊王敏秦宇焦怡琳路凱何廣學陳亮單位：中國疾病預防控制中心科技處中國疾病預防控制中心營養與食品安全所 中國疾病預防控制中心人力資源處

第七篇：男性不育的倫理學

1男性不育癥引起的倫理問題及原因分析

1.1倫理問題在現實生活中，夫婦長期不育，尤其是原因在男方身上時，會帶來一系列倫理問題。（1）對男性而言，失去了正常的男性功能，對其精神會產生嚴重的危害，以至于心理壓力增大。容易變得自卑，在人前抬不起頭。特別是絕對不育癥（即無精子癥）患者，除了本身生理痛苦，還要面對配偶、家人、朋友以及整個社會。因難以承受巨大壓力而自殺或走向極端的例子在生活中時有發生，不利于社會穩定。（2）對女性而言，因無法正常懷孕，身心也會遭受巨大創傷?？吹洁従踊蚺笥延H戚懷孕產嬰，嫉妒心加重，情緒難以控制，會因此變得悲痛絕望。同時在家族的地位也會有所下降，因為現實生活中，一旦女性不孕不育，男方家庭往往會將原因歸于女性。最終導致夫妻矛盾加劇，破壞家庭和諧，甚至妻子因生理心理無法滿足而發生婚外性行為，對傳統的倫理道德形成挑戰。（3）對男性家族而言，我國是宗法制國家，傳宗接代尤為重要。若家族無后，會致使其祖上無光，尤其是男性父母，在鄰里之間抬不起頭，對下一代更加擔心。

1.2原因分析（1）環境因素：職業工作需要，在勞動量較大、長期處于高溫環境中的職業，如長途車司機、廚師、化學工人等，患病的幾率較大。而男性熬夜、酗酒、抽煙等生活習慣較為嚴重時，也容易引發不育癥。平時生活中，飲食方面營養跟不上，缺少維生素A、鋅、錳等，都會對男性的生育能力產生不利影響。（2）精液異常：精子和卵子結合是正常生育的基礎條件，當男性精液中沒有精子或精子密度較低、精子質量較差時，容易導致男性不育。（3）生精障礙：男性患有睪丸梅毒、睪丸腫瘤等睪丸疾病，或性染色體出現異常時，易使得睪丸發育不全、萎縮，難以產生精子。另外，因壓力、溫度、隱性精索靜脈曲張等局部變化，都有可能造成精子發生功能障礙。（4）精子和卵子無法常常結合：男性外生殖器天生缺陷，如陰莖短小、輸精管道梗阻等，或性行為時出現早泄、陽痿，逆行射精或不射精時，都極易導致男性不育。

2關于男性不育癥的診斷治療

中醫對男性不育癥的診斷和治療有很多記載，如《醫學心悟》中言道：“精不射遠者，更用黃芪斤許熬膏為丸，以益其器，此治男之法也?！钡捎诠糯萍紬l件落后，在當前參考時應作周全考慮[4]。隨著現代化醫療科技的進步，男性不育有了很好的治療效果，出現了許多治療方法，主要是從病癥和病因兩方面考慮，包括手術治療、藥物治療、中醫治療、人工授精等。借助現代先進的醫學技術，通過對配子及合子進行人工操作，使女性成功懷孕的技術都屬于輔助生殖技術，包括卵細胞質內單精子注射、植入前遺傳學診斷等。這些技術在促進醫學進步和人類繁殖方面起到了很大作用，但也帶來了很多倫理問題。

3男性輔助生殖技術的意義

3.1可保護人類的生育權不被破壞人類要想永世延續，必須依靠世代生殖。生育權是人類的基本權利，也是人類發展的重要保障。在高新科技不斷進步的今天，任何人都有享受科技成果的權利，都可以通過合法的手段促進身心健康。顯然，生殖健康符合要求。對于患有不育癥的男士，借助高科技恢復生育能力，可延續子嗣，維護其最基本的生育權。

3.2恢復男性患者“正常人”的身份我國是禮儀之邦，各方面都有著道德約束，尤其是生殖，在古代尤為神圣，傳宗接代的思想至今對人們造成很深的影響。不育癥患者年齡多在24~42歲，是家庭和社會的主要力量，但在身體、精神和社會三重壓力下，這些男性往往會受到歧視，無法享受一個“正?！钡纳鐣藨械臋嗬?。不但對其個人是一種傷害，還影響到家庭的和諧和社會的穩定。而輔助生殖技術可實現傳宗接代，使不育癥患者重新抬起頭，享受正常的生活，進而避免一系列社會倫理問題。

3.3有利于促進生命科學的深入研究生命科學是一門重要的學科，在人類遺傳、生命延續等領域發揮著重要作用。輔助生殖技術是現代醫療科技發展到一定階段的產物，在解決男性不育問題的同時，還有利于促進醫學的進一步發展，及生命科學的深入研究。

4男性輔助生殖技術帶來的一系列倫理學問題

4.1供精問題（1）人工授精包括夫精人工授精和供精人工授精，后者是出現倫理學問題的核心。一旦使用供精人的精子，則女性所生后代除了生物學父親，還有一個社會學父親，而當前法律只承認社會學父親，這必將給孩子和家庭帶來很多麻煩。（2）精子庫是輔助生殖技術的基本支撐，在造福人類的同時，也容易帶來各種社會問題。在當前環境下，多數行業都逐漸商業化，精子庫也不例外。近些年“，諾貝爾精子庫”“、名人精子庫”等現象不斷出現，醫院或供精者為獲取利益，對精子質量有所忽視。供精者多次捐精，甚至有病史而故意隱瞞，一旦婦女用其精子懷孕，對后代的傷害無法估計。而很多家庭為了后代健康或能夠出人頭地，不惜花費重金去購買所謂的“名人精子”，增加了家庭的經濟壓力，同時這對普通健康的供精者的尊嚴也會造成一定程度的傷害。（3）現代法律禁止近親結婚，因為近親結婚易造成血緣結構混亂，對后代不利。按照法律規定，為避免近親生殖現象加劇，一個人的精子最多只能令5個婦女受孕，但操作起來十分困難，以至于很多供精者的精子都供多名婦女受孕，使得近親結婚風險加大，對人類正常的繁衍規律造成破壞。美國曾經有一名女性，因丈夫患有不育癥，遂使用供精者的精子受孕生殖，并成功產下一名男嬰。但通過網絡尋找生物學父親的時候，發現了共有150名孩子都是使用這名供精者的精子而生的，而且部分孩子都處于同一地理范圍內。對于這種行為，現代醫學中必須禁止。

4.2孕育問題（1）輔助生殖技術雖然實現了女性不依賴男性的受孕生殖，卻改變了人類固有的生殖方式，使得婚姻和生育之間并沒有必然聯系。傳宗接代、生兒育女與婚姻緊密相連，這是我國自古就十分嚴肅的話題，血濃于水的傳統觀念已影響中華民族幾千年。人工授精的技術卻斬斷了婚姻和生育之間的聯系，對傳統道德倫理形成新的挑戰，改變了傳統的家庭模式，所生后代有了生物學父親和社會學父親兩種父親身份，使得家庭關系更為復雜。（2）為提高妊娠率，往往會應用促排卵或移植3~4個胚胎到女性子宮內的方法，如此不但使得多胎妊娠的風險概率有所增加，而且增加了母親妊娠期的并發癥。促排卵作為常規的應用方法，是以促排卵為目的進行卵巢刺激，如果應用不當或錯誤使用，必將導致卵巢過度刺激綜合征，是輔助生殖技術中最常見、危險性最大的并發癥，屬于醫源性疾病，易導致死亡。另外，從輔助生殖技術的實際應用來看，有近14%的孕婦出現流產現象，并且冰凍后的胚胎移植較新胚胎更容易出現流產。據美國CDC報道，輔助生殖技術中孕婦的流產率高達15.8%?？梢?，在使用輔助生殖技術時，存在著很多不確定性，極有可能導致流產、妊娠期并發癥、死亡等風險，對孕婦的身心造成巨大創傷。（3）除了對孕婦的影響，輔助生殖技術對子代也有一定的危害。實際中，采用人工授精的方式進行生殖，易出現早產現象，且孩子的先天缺陷、體重較輕等風險加大。與普通的嬰兒相比，早產兒和低體重嬰兒更難撫養，且長大后，患高血壓、糖尿病的幾率較大，甚至出現神經系統問題，如大腦性麻痹等，易致使全身癱瘓。據澳大利亞相關研究顯示，ICSI出生者先天畸形發生率是自然受孕初生兒的兩倍。優勝劣汰是物種進化的自然規律，少精子或無精子患病者遺傳學方面出現的異常比一般人要高25%，這部分人通過ICSI生育者可能將問題遺傳給子代，引發新的問題。除了生理上的缺陷，輔助生殖技術也嚴重影響著孩子的心理健康。為保護這些孩子不受傷害，多數國家紛紛主張對供精者出生的孩子保守秘密，但也存在著孩子尋找生物學父親而破壞家庭穩定的風險。

5精原干細胞移植法應用中存在的倫理學問題

輔助生殖技術有很多，方法不同，帶來的倫理學問題也稍有差別，在此介紹一種適用于無精性不育的精原干細胞移植法。其屬于人造精子技術的一種，精子多是由精原干細胞分化形成的，將其移植到患者睪丸的精曲小管內，便可使不育男性恢復生精功能。自1994年該方法報道以來，受到廣泛關注，從目前來看，雖未真正用于男性不育患者，但相關研究越來越多。其倫理學問題主要體現在以下幾點。

5.1來源問題1996年，國外利用此方法成功完成了異種動物間的移植。選擇出生后9d的大鼠和出生后6d的小鼠，將大鼠的SSC注入小鼠體內，一段時間后小鼠附睪丸內有大鼠精子存在。而對人類而言，精原干細胞多來自患有腺癌晚期的患者摘除的睪丸，在治療男性不育癥上明顯的不適合。從成人睪丸上提取的精原干細胞不易分離，若從幼兒睪丸上提取也不太可能。這便將對象指向墮胎后的胎兒，利用其睪丸組織分離出精原干細胞。但很多問題隨之而來，因為墮胎在道德領域就是不太應該的，更何況用其胎兒做實驗。法律禁止如此做法，如果法律不禁止，胎兒必將商業化。在此方面，還需做更周密的考慮。

5.2對受體的危害使用此方法時，應結合當前移植技術、精原干細胞的體外培養和儲藏、成功率等因素綜合考慮。將精原干細胞移植到受體精曲小管內后，內部供體細胞雖然能夠產生正常質量的細胞群，但也存在著部分細胞變異的可能性，增加了風險。一旦出現安全問題，將會給受體帶來第二次巨大的傷害。因此說，精原干細胞移植法存在一定的危險性，還需做更深一步地研究。

5.3對后代的危害人工授精技術在不育癥治療領域較為常見，與其相比，精原干細胞較為先進。使用此技術，生出來的后代子女是第三者的遺傳物質，如果經DNA鑒定，后代便可發現并非受體親生。對后代造成的傷害不可估量，后代該如何自我定位？此外，還有一種人造精子技術，若能夠成功應用，在不依賴男性的情況下，現代女性就可完成受孕、生殖的工作，引起廣泛討論的是其后代能否成為“人”。從醫學的角度看，提取死者皮膚的組織細胞即可造出人造精子，但對于死亡父母生出來的后代，是否能接受這一事實呢？社會輿論對此的態度如何？此技術若泛濫，人類將會如何？這一系列問題都需要時間來驗證。、當然爭議雙方各有說法，同意此技術的一方，其理由是既然人們能夠接受試管嬰兒的實驗，就能接受這種方法。

錯不在該技術的使用，而在于社會輿論的嘲諷和歧視，借助該技術出生的后代也具有正常人的權利，他們需要的是正常人的接受和容納。當前社會競爭加劇，壓力非常大，多數男性為了工作，身體素質越來越差，進而導致精子質量下降，不育癥幾率增加。男性不育對其自身、配偶和家庭都是一種很大的傷害，面臨著一系列倫理道德問題。現代醫學能夠實現人工授精，但同時出現的倫理學問題更多。因此，在實際中，應多方面靠考慮，根據實際情況而正確使用。

作者：王冰峰唐化勇單位：吉林醫藥學院附屬醫院