慢性病社區集中治理方案范文

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為進一步提高我區慢性病社區綜合防治工作水平，降低慢性病的發病率、致殘率和死亡率，切實提高人民群眾身體健康，結合我區實際，特制定本方案。

一、指導思想

實施預防為主、關口前移、重心下沉的策略，按照“分類管理、分步推進”的原則，運用疾病“三級預防”的理念，通過健康教育、膳食指導、身體活動促進、隨訪管理等關鍵措施，對轄區內慢性病的居民進行監測，為慢性病人群提供連續、綜合、方便可及的防治服務。利用慢性病風險評估技術，明確和量化個人及區域慢性病危險因素水平，并按一般人群、高危人群和患者實行分類干預管理，提高人群健康意識，改變不健康生活方式，控制危險因素水平，降低慢性病的發病率、致殘率和死亡率，探索慢性病綜合防治適宜技術，全面提升慢性病社區綜合防治能力和水平。

二、主要目標指標

(一)總目標指標

力爭慢性病社區綜合防治工作五星級鄉鎮占20%，四星級鄉鎮占40%以上。

工作指標：

1.居民常見慢性病防治知識知曉率≥80%；基本衛生防病行為形成率≥70%。

2.高血壓患者規范管理率達到75%以上，服藥率達到70%以上；血壓控制率達到50%以上，血糖控制率達到35%以上，腦卒中、冠心病發生率、死亡率逐年下降。

(二)具體目標指標

根據現階段我區各鄉鎮慢性病社區綜合防治工作實際，采取星級制度科學設定每個星級的的目標指標，力爭在三年內，完成五星級鄉鎮管理病人和亞健康人群（即高危人群）、四星級鄉鎮實行病人分級管理、三星級鄉鎮提高病人規范管理率和控制率等目標指標任務。

1.五星級鄉鎮

目標：深化三級管理，減少并發癥發生；穩步推行高危人群干預，減少危險因素；并根據實際情況以點帶面有步驟的實行分層管理，監測靶器官受損。

工作指標：

(1)35歲及以上首診測血壓率達到98%以上，異常血壓復查率達到90%以上；

(2)高血壓、糖尿病規范管理率達到80%以上；

(3)高血壓、糖尿病病人服藥率達到75%以上；

(4)高血壓患者血壓控制率達到55%以上，糖尿病患者血糖控制率達到40%；

(5)居民常見慢性病防治知識知曉率達到85%以上，基本衛生防病行為形成率≥75%以上；

(6)冠心病急性事件、腦卒中報告發生、死亡率下降5%。

2.四星級鄉鎮

目標：強化分級管理，提高控制率；適當嘗試開展高危人群干預，改善人群知識、信念和行為，控制危險因素，降低人群危險因素水平。

工作指標：

(1)35歲及以上首診測血壓率達到95%以上，異常血壓復查率達到85%以上；

(2)高血壓、糖尿病規范管理率達到75%以上；

(3)高血壓、糖尿病病人服藥率達到70%以上；

(4)高血壓患者血壓控制率達到50%以上，糖尿病患者血糖控制率達到35%；

(5)居民常見慢性病防治知識知曉率達到80%以上；基本衛生防病行為形成率≥70%以上；

(6)冠心病急性事件、腦卒中報告發生、死亡率逐年下降。

3.三星級鄉鎮

目標：加強社區基礎資料收集，完善居民健康檔案；保證管理質量，規范分級管理，提高規范管理率，提高服藥率及控制率。

工作指標：

(1)35歲及以上首診測血壓率達到90%以上，異常血壓復查率達到80%以上；

(2)高血壓、糖尿病規范管理率達到70%以上；

(3)高血壓、糖尿病病人服藥率達60%以上；

(4)高血壓患者血壓控制率達到40%以上，糖尿病患者血糖控制率達到30%以上；

(5)居民常見慢性病防治知識知曉率達到70%以上，基本衛生防病行為形成率≥65%以上。

三、主要工作任務

(一)豐富教育載體倡導健康行為項目。充分發揮衛計資源整合優勢，開展形式多樣的教康教育活動，提高農村居民慢性病防治知識掌握程度；在原有以健康教育為主導的慢性病干預模式下，3年內在全區高血壓、糖尿病患者中全面推行健康干預工具（控油壺、限鹽勺、體重指數計算尺），對農民吃、行進行量化干預。

(二)落實慢性病星級管理基礎項目

1.五星級鄉鎮

(1)強化隨訪管理，嚴格質量控制。根據患者血壓水平、危險因素情況，分為低危、中危、高危三個級別，責任醫生按每級要求進行管理；中心每月進行質量控制，確保分級管理質量。

(2)開展患者靶器官損害監測，逐步實施分層管理。進一步深化三級管理，先選擇2-3個社區每年對管理的患者進行心、腎、腦、眼底等靶器官檢查，密切觀察受損情況，及時調整管理級別與干預計劃，開展分層管理，積累經驗，3年內在全鎮全面實施。

(3)進一步做好高血壓、糖尿病高危人群管理工作。在高危人群管理試點的基礎上，擴大管理覆蓋人群，爭取3年內管理人數達到2000人，對篩查出的高危人群每季一次給予個體化生活方式的指導，進行危險因素干預，每半年對其進行健康檢查，開展干預效果評價，對轉成健康人群者撤銷高危管理，對發展成患者的人群納入專項管理。

(4)規范慢性病健康俱樂部活動，大力開展同伴教育。根據患者需求，通過舉辦講座、專家健康咨詢等方式每季開展一次俱樂部活動；充分發揮同伴教育骨干力量，經常性開展互動交流；完善同伴教育激勵機制，切實提高教育效果。

2.四星級鄉鎮

(1)分級管理、綜合干預。進一步深化高血壓患者三級管理，根據患者年初血壓水平，分為輕、中、重度三個級別，按每級要求進行管理。輕、中度患者，以健康教育和用藥指導為重點，重度患者，以監測靶器官損害為重點，實施個體化管理。

(2)加強監測、規范管理。進一步強化糖尿病患者社區管理,每季隨訪一次并測量血壓及血糖，以飲食、運動等行為干預指導為重點，密切監測并發癥，為每位患者量身定制干預計劃，提高規范管理率。

(3)效果評價、穩步提升。社區衛生服務中心以站為單位開展高血壓、糖尿病患者管理效果評價，根據結果，及時進行總結、分析，找出控制不良影響因素或原因，提升農村社區高血壓、糖尿病管理質量。

(4)開展高危人群干預，控制危險因素。在部分社區開展高危人群管理試點，3年內管理人數達到1000人，對篩選出的高危人群每半年一次給予個體化生活方式的指導，開具健康教育處方，每年對其進行健康檢查，實時進行效果評價。

(5)創新宣傳載體，提升不同人群健康素養。進一步拓寬健康教育宣傳途徑，豐富宣傳載體，通過宣講團、數字電影、手機短信、編制順口溜等載體，緊把農民健康教育需求脈搏，掌握農民健康教育需求，針對不同社區、不同年齡、不同人群，開展相應的宣傳活動，著力增強農民參與健康教育的積極性，自覺養成健康的行為與生活方式，提高社區健康教育宣傳效果。

3.三星級鄉鎮

(1)利用各種渠道，收集社區基礎信息資料，完善居民健康檔案，夯實慢性病防治工作基礎。

(2)通過農民健康體檢、機會性篩查和重點人群篩查等途徑，早期發現高血壓、糖尿病異常患者，嚴格執行35歲以上首診測血壓制度，發現異常及時進行復查，做到早診斷、早治療、早管理。

(3)嚴格按照三級管理要求，輕、中度患者，每季一次，重度患者每月一次，對其進行干預指導，規范隨訪程序與干預內容，提高規范管理率及控制率，早期發現患者的異常情況，及時轉診。

(4)發揮各自優勢，采取多種形式，大力開展健康教育與健康促進活動。

(三)打造“一鄉一品”慢性病特色管理項目

1.創新服務手段。充分依托信息化手段，利用“點對點”電子技術開展慢性病移動隨訪服務，實現社區責任醫生用掌上電腦上門實時錄入隨訪內容、提供電子健康教育處方，為實現公共衛生服務績效考核提供經驗積累。同時，依托短信平臺和網絡資源，廣泛傳播慢性病防治知識，提高人群的受益面和教育質量。

2.創新服務載體。組建由鄉鎮公共衛生聯絡員、社區責任醫生、有一定威望的社區居民組成的慢性病防治宣傳志愿者團隊，采取健康俱樂部、同伴教育、“身體力行”活動等形式開展宣傳，促使居民自覺主動地獲取健康知識，提高慢性病人和亞健康人群的自我管理水平。

3.依托中醫適宜技術。運用中醫“治未病”理念，以改善體質和增進健康為目的，積極開展中醫健康干預技術，整合針灸、推拿、膏方等傳統中醫預防保健及心身醫學方法，根據體質類型建立針對性、個性化的辨體防治方案，達到“未病先防”、“既病防變”及“瘥后防復”，防止疾病的發生與發展。

4.依托衛體合作機制。位處城鄉結合部的鄉鎮可以聘請中國傳統體育項目（太極拳、太極劍）教練，以社區為單位開展培訓，發揮傳統體育項目的養生健身優勢，促使亞健康人群、慢性病患者達到適量運動，保持心理平衡。

四、保障措施

(一)加強領導，健全機構。進一步加強對社區慢性病綜合防治工作的領導，成立區慢性病社區綜合防治領導小組，制定慢病綜合防治規劃和計劃，研究解決慢性病防治工作中的困難與問題，對防治規劃執行情況進行考核獎懲。成立臨床專家組和健康教育專家組，提供臨床技術和干預技術支撐。

(二)注重培訓，提高能力。加大人力資源投入，強化區疾控中心、各鄉鎮社區衛生服務中心慢性病防治專業人員配置，注重專兼職慢性病防治人員的業務理論和實踐操作技能培訓，進一步加強全區慢性病防治能力建設。

(三)加大投入，強化保障。各級政府從保障廣大群眾健康的高度出發，切實加大經費投入，保障疾病預防控制專業機構和鄉鎮社區衛生服務機構慢性病綜合防治項目工作經費，出臺優惠措施，鼓勵群眾堅持規范治療，切實提高慢性病的規范管理率和控制率。

(四)廣泛宣傳，提高意識。通過各種喜聞樂見的形式，廣泛宣傳慢性病防治知識，幫助群眾了解不良生活行為與慢性病的關系，逐步養成文明健康的生產生活方式和衛生習慣，提高群眾的防病意識和能力。