職工醫保改革工作實施方案范文

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為適應建立社會主義市場經濟體制，保障廣大職工的基本醫療需求，完善社會保障制度，促進經濟發展，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，結合市實際，制定本方案。

一、改革的指導思想

醫療保險制度改革的指導思想是：圍繞建立社會主義市場經濟體制的需要，配套推進企業改革和行政機關、事業單位的各項體制改革，從市的實際出發，根據經濟發展水平和醫療消費水平，建立一個新的職工基本醫療保險制度。

二、改革的任務和原則

醫療保險制度改革的主要任務是：根據用人單位和個人承受能力，建立起保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度。

建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫險保險的水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應。城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險；基本醫療保險實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工共同負擔，基本醫療保險基金實行社會統籌和個人賬戶相結合。

三、實施范圍和對象

市城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業，集體企業，外商投資企業、私營企業)，機關、事業單位，社會團體、民辦非企業單位及其職工，以及上述各類用人單位中的退休人員。

四、改革的主要內容

實行用人單位和職工個人共同繳納醫療保險費的機制，建立社會統籌基金和個人帳戶相結合的職工基本醫療保險制度。

(一)基本醫療保險基金的籌集

基本醫療保險基金是國家為保障職工患病期間的基本醫療需求，由社會保險經辦機構按國家有關規定向單位和個人征繳的用于職工基本醫療保險的專項基金。基本醫療保險基金包括統籌基金和個人帳戶兩部分。

1、用人單位繳費率按上年度職工工資總額的6％繳納。退休人員在參保時由用人單位為每人按本地區上年度職工平均工資30％的定額標準一次性繳納。退休人員本人享受終生醫療保險待遇。繳費渠道為：機關事業單位的職工、退休人員按原規定的預算管理形式(財政預算、事業經費、社團收入)按比例撥付和繳納基本醫療保險費；其它事業單位，從事業經費和收入中列支；企業在稅前列支。

2、職工個人繳費按上年度本人工資總額的2％繳納，由用人單位從工資中代為扣繳。

3、基本醫療保險費的繳納基數按照國家統計局規定的職工工資總額統計口徑計算。其征繳比例根據國家政策和職工工資收入水平與實際醫療保障水平的提高及物價指數適時調整。

4、基本醫療保險費由社會保險經辦機構依據國務院《社會保險費征繳暫行條例》規定進行征繳，任何單位和個人不得減免，不得以任何理由拒繳、拖欠或通過瞞報工資總額等手段少繳基本醫療保險費。

(二)按照社會統籌與個人積累相結合的原則，建立統籌基金和個人帳戶。

1、社會保險經辦機構為職工建立個人帳戶。職工個人帳戶資金包括：①個人按工資總額的2％繳納的醫療保險費。②從用人單位繳納的基本醫療保險費中按30％左右的比例，分年齡段以本人工資為基數劃入個人帳戶。在職職工：40歲以下按1％、41——50歲按2％、51歲以上按2.5％劃入，退休人員按本地區上年度職工平均工資的3％劃入。

2、個人帳戶主要用于支付個人符合基本醫療保險規定的門診醫療費用，也可用于住院醫療費個人承擔部分，余額可結轉使用，但不得提取現金或挪作它用。職工在本市凋動工作，個人帳戶隨之轉移并繼續使用，調出本市時，個人帳戶資金余額，可退還給本人或隨同轉移。

3、個人帳戶結余的資金，按本年度城鄉居民活期存款利率計息，可依法繼承。

4、用人單位繳納的基本醫療保險費按規定劃入個人帳戶后的其余部分為統籌基金，用于統籌范圍內的基本醫療費用。

5、當年籌集的基本醫療保險基金和上年結轉的基金本息，按規定計息。

(三)職工醫療費的支付辦法

1、職工在定點醫療機構門診的醫療費，可用個人帳戶支付，個人帳戶不足的用現金支付。

2、職工在定點醫療機構住院的醫療費，個人先按本地區職工年平均工資lO％左右(三級醫院850元、二級醫院650元、一級或無級別醫院450元)的起付標準自付后，再由統籌基金按醫院等級(三級65％、二級70％、一級75％)標準支付，其余部分由個人自付，以鼓勵職工到普通醫院就診。當年再次住院的依次降低起付標準。起付標準是可以進入統籌基金支付的“門檻”，其作用是增強個人節約醫療費的意識和增強統籌金的保障能力，隨著經濟的發展，起付標準作相應調整。

3、按照保障基本醫療的原則，實行醫療費最高支付限額封頂。封頂線為地區上年度職工平均工資的4倍。超過最高支付限額的醫療費用，可通過大病救助醫療保險、企業補充醫療保險和商業醫療保險等途徑解決。

4、基本醫療保險用藥應嚴格執行國家和省的基本醫療保險《藥品目錄》，使用乙類藥品，個人先負擔10％；國產貴重藥品、家庭病床、特殊項目檢查治療、器官移植及轉外地醫院診療，其醫療費，個人先負擔20％后，再按規定比例報銷。

五、有關人員的醫療待遇

(一)、離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人不參加基本醫療保險，醫療待遇不變，醫藥費保障辦法按辦發（)27號文件執行。籌資額每人以本地區上年度職工平均工資為標準由原渠道向社會保險經辦機構繳納，單獨立帳管理。

(二)、國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，可按《關于實行國家公務員醫療補助的意見》的規定，享受醫療補助政策，具體辦法另行規定。

(三)退休人員個人不繳納基本醫療保險費，住院費報銷比例在職職工提高5％。

(四)、國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費均由再就業服務中心按照本地上年度職工平均工資的60％為基數代職工繳納，享受基本醫療保險待遇。

六、醫療費用結算管理辦法

(一)、加強電算化管理，建立計算機網絡系統，對個人帳戶實行IC卡管理制度，以提高工作效率。

(二)、參保職工門診時所發生的醫療費，符臺基本醫療范圍之內的用個人帳戶(IC卡)支付。

(三)、職工用個人帳戶支付的醫療費由社會保險經辦機構定期與定點醫院、及定點藥店據實結算。

(四)、參保職工住院醫療費，符合基本醫療范圍的由社會保險經辦機構按定額、定質、定人數的原則與定點醫療機構和藥店定期結算。啟動初期，不具備計算機網絡管理條件時醫療費先由參保人員或用人單位墊付，然后由社會保險經辦機構與參保人或用人單位結算。

七、基本醫療保險基金的管理和監督

(一)、基本醫療保險基金由社會保險經辦機構負責籌集、管理和支付。要堅持“以收定支，量入為出，收支平衡，略有結余”的原則。要建立健全基本醫療保險基金的預決算審批制度、財務會計制度和內部審計制度，其事業經費不得從基金中提取，由財政預算解決。

(二)、基本醫療保險基金要納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得挪作它用，也不得用于平衡財政預算，要加強管理，強化監督，確保基金安全。

(三)、財政部門和社會保險經辦機構要增強服務意識，建立科學的運行機制，做到基金及時撥付和結算，簡化醫療費報銷、帳戶結算手續，為患者提供方便，提高工作效率。

(四)、完善監督檢查制度，建立由政府有關部門、用人單位、醫療機構、工會等單位的代表和有關專家參加的基本醫療保險基金監督組織，定期聽取社會保險經辦機構關于基本醫療保險基金的收支、運營和定點醫療機構、定點藥店服務情況的工作匯報，并向社會公布。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況進行審計。

八、加快醫療體制改革，提高醫療服務管理水平

(一)、基本醫療保險實行定點醫療機構和定點藥店管理。凡經縣級以上衛生和藥品監督管理部門批準開業的醫療機構和藥店，均可申請承辦醫療保險的醫療服務業務，經審查合格，由市勞動保障行政部門頒發基本醫療保險定點服務資格證書。市社會保險經辦機構本著方便參保人員就醫并便于管理，兼顧專科與綜合、中醫與西醫，注重發揮社區衛生服務機構作用的原則確定定點醫療機構和定點藥店并與之簽訂服務合同，明確各自的責任權利和義務。

(二)、職工必須在取得定點資格的醫療機構就醫，并持有效處方到定點藥店購藥。

(三)、取得定點服務資格證書的醫療機構和藥店，應當堅持“因病醫治，合理檢查，科學用藥，有效治療、合理收費”的原則，提供基本醫療保險服務。要建立醫、藥分開核算，分別管理制度。要加強內部管理，規范服務行為，降低醫藥成本。

九、建立大病救助醫療保險和企業補充醫療保險

(一)、為解除職工的后顧之憂，因大病、重病而超過統籌基金最高支付限額(封頂線)以上費用，建立大病救助醫療保險基金，專款專用，單獨核算，余額結轉，不得挪用。大病救助醫療保險由社會保險經辦機構經辦，單位和職工在參加基本醫療保險基礎上，按規定同時參加大病救助醫療保險，享受有關待遇。

(二)、為保持一些行業職工的現有醫療消費水平，在參加基本醫療保險和大病救助醫療保險的基礎上，允許建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險不實行社會統籌。企業補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中

列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

十、組織領導

(一)、加強對醫療保險制度改革的統一領導。市醫療保險制度改革領導小組負責統一領導市城鎮職工基本醫療保險制度改革的組織和實施工作。

(二)、市勞動保障部門負責制定醫療保險制度改革實施辦法，會同財政、衛生等有關單位，研究制定基本醫療保險病種目錄、費用結算辦法、診療項目、醫療服務設施標準等配套管理辦法并監督實施。

(三)、社會保險經辦機構負責醫療保險基金的籌集、管理和運營，編制醫療保險基金的預決算，做好相應的配套服務工作。

十一、實施步驟

醫療保險制度改革工作是一個系統工程，涉及面廣，工作難度大，要分步實施，穩步推進。

(一)、做好《辦法》的宣傳工作，會同有關部門制定相應的配套管理辦法。同時建立計算機網絡系統，搞好軟件的設計開發，做好醫療保險基金的籌集和個人帳戶的建立，各種證冊的印制、業務人員的培訓、定點醫院的確定等各項運行前的準備工作。

(二)、從第四季度開始啟動基本醫療保險工作，先從市屬機關、事業、企業單位起步。

(三)、、、三縣要理順管理體制做好醫療改革的調整工作，逐步和地區的醫療保險制度接軌。