全鄉門診統籌方案范文

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為進一步完善新型農村合作醫療制度，充分發揮新型農村合作醫療制度互助共濟的作用及鄉村兩級醫療機構提供基本醫療服務的功能，引導農民就近、合理就醫，擴大參合農民的受益面，切實減輕農民醫療負擔，根據衛生部、財政部、國家中醫藥管理局《關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的知道意見》和省關于開展新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）門診統籌工作的要求和關文件精神，結合我鄉實際，特制定本實施方案。

一、基本原則

（一）保障門診基本醫療，滿足參合農民常見病、多見病的診治需求。

（二）以鄉、村兩級醫療機構的門診服務為主體，引導病人就近就醫。

（三）門診統籌與門診大病（慢性病）同步推進，擴大門診受益面。

（四）門診統籌以鄉為單位實行“總額預算，基金包干，超支不補，結余轉下年使用”。鄉級政府與鄉、村定點醫療機構共同承擔基金風險，參合農民不承擔基金風險。

二、開展門診統籌工作應具備的條件

1、農醫所人員（專職工作人員1－2名）、經費、辦公場地及設施要全面落實到位，鄉衛生院、村衛生所持歡迎態度，有較高的熱情和工作積極性；

2、村衛生所組織健全且全部實行了一體化管理。

三、基金的來源、用途及管理

門診統籌基金總額控制在本年度新農合基金的30％。各村以參合人數為基礎進行核算。

門診統籌基金原則上只限用于參合農民在戶籍所在地鄉、村兩級定點醫療機構發生的門診費用的補償；但可用于參合農民在縣城、開發區務工期間就近到縣中醫院、南市衛生院治療的門診費用的補償。

鄉農醫所負責建立門診統籌補償臺帳和日常監管工作，各定點醫療機構建立門診統籌專賬。當門診統籌基金發生透支時，其超支部分由鄉政府和定點醫療機構各負擔50％。

四、門診統籌費用的補償與結算程序

參合農民普通門診治療原則上由戶籍所在地村定點醫療機構承擔（在縣城或開發區務工的除外），參合農民憑新農合證、身份證、戶口簿等有效證件到定點醫療機構門診就診時，由該定點醫療機構直接向就診病人墊付規定的補償資金；在縣城或開發區務工且我鄉已開展門診統籌的參合農民，可憑務工證明、門診發票回原戶籍所在地鄉農醫所補償。獲得補償的參合農民在門診統籌補償登記表和專用的結算單上簽名（或蓋章），并記錄住址和聯系電話。定點醫療機構及時在新農合證門診費用補償記錄上做好登記。參合農民原家庭賬戶的余額可用于沖抵個人門診自付部分，逐步取消家庭賬戶。

村級定點醫療機構在申請回付墊付的門診統籌補償款時，應向衛生院提供門診統籌補償登記表、專用結算單、復寫處方（處方上要注明價格）等補償資料，由衛生院初審后連同本院的補償資料一并上報農醫所審核，經農醫所審核后撥付補償款。縣農醫局按月抽查鄉農醫所門診統籌補償材料，審核預付補償資金。

五、門診統籌費用的補償比例與封頂線

門診統籌補償不設起付線。鄉、村定點醫療機構的補償比例均為40％，每人每年補償封頂線為100元。

六、門診統籌補償范圍

除掛號費外的門診醫療費用。參合農民在非戶籍所在地（在縣城或開發區務工、鄰近就醫的除外）醫療機構所發生的門診醫療費用或用藥范圍超出《省新型農村合作醫療基本用藥目錄（試行）》（以下簡稱《目錄》）的，不得在門診統籌中補償。

七、門診統籌定點資格與文書規范的管理

（一）門診統籌定點資格的管理

采取醫療機構自愿申報并提供相關職業人員資質證件，經縣農醫局審核后報縣衛生局批準，確定門診統籌定點資格。資格確定后，由縣農醫局與各定點醫療機構簽訂門診服務協議。

（二）門診文書規范的管理

門診定點醫療機構須使用縣農醫局統一制作的門診統籌補償登記表、專用的處方和結算單（鄉級衛生院使用正規的門診發票）。否則，不予以撥付資金。

八、門診費用的控制

鄉級門診每次費用不得超過40元，村級門診每次費用不得超過35元。單次門診費用低于最高限額的按實際金額計算補償，單次門診費用高于最高限額時，超出限額部分由就診醫療機構承擔。

九、門診統籌的監督管理

（一）公開服務信息

定點醫療機構應將門診服務項目收費標準、補償情況和常用藥品價格等信息進行公示，自覺接受群眾監督。同時，嚴格執行縣政府制定的藥品集中采購、統一配送、統一藥品價格、統一收費項目的有關政策，并將《目錄》外自費用藥控制在村衛生所為零，鄉衛生院為5％之內。

（二）嚴格監督檢查

鄉農醫所負責我鄉新農合門診統籌的具體監管工作。農醫所工作人員每月要定期抽取至少1％的門診處方進行入戶調查，并將調查情況如實記錄在《縣新農合門診統籌監管登記表》上。

十、獎懲

（一）對在門診統籌工作中，認真履行職責，積極工作并取得顯著成績的單位和個人給予表彰。

（二）新農合經辦人員有下列行為之一者，按相關規定處理。

1、在補償工作中，因失職造成新農合基金損失的；

2、弄虛作假、徇私舞弊、合伙套取新農合基金的；

3、在監督、調查、走訪、核實過程中，敷衍塞責，造成新農合基金損失的；

4、擅自批準不屬新農合報銷項目，造成新農合基金損失的；5、其他違反新農合管理規定的。

（三）新農合定點醫療機構及其他工作人員有下列情形之一者，按相關規定處理。

1、未核對參合患者身份、不驗收、不登記或為冒名就診者提供方便，將未參合人員的醫療費列入參合人員進行補償的；

2、不遵循診療規范和常規、不遵循技術操作規程：如重復用藥、不科學配藥用藥、用藥不對癥、用藥過度、重復檢查和濫檢查。

3、串換藥品、串換診療項目和分解大處方，進行分次補償的；

4、門診費用超過標準的；

5、不執行國家物價政策和新農合有關規定，進行重復收費、分解收費、升級收費、自定項目收費等情形的；

6、為非定點醫療機構提供方便，代報騙取新農合基金的；

7、偽造補償資料套取門診統籌基金的；

8、門診統籌可使用基金使用完后，拒絕對參合患者進行門診統籌補償的；

9、其他違反新農合有關管理規定的。