腫瘤病理學護理探討范文

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本文作者：羅巧明王慧潔單位：廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院病理科廣東省肇慶市端州區(qū)人民醫(yī)院婦科

原發(fā)性腹膜癌（primaryperitonealcarcinoma，PPC）發(fā)生于盆腔和腹腔上皮。女性盆腔及下腹腔腹膜與女性苗勒管上皮發(fā)生來源相同，都來自體腔上皮及其鄰近的間充質(zhì)，具有向苗勒上皮及其間充質(zhì)分化的潛能，這部分腹膜苗勒管上皮及間充質(zhì)稱為第二苗勒系統(tǒng)［1］。任何發(fā)生在女性生殖系統(tǒng)的腫瘤均可原發(fā)于腹膜［2］。而原發(fā)于腹膜的腫瘤發(fā)病率低，約占同期卵巢癌的7％～13．8％［3］。PPC術(shù)前誤診率高，文獻報道其誤診率達87．5％［4］。現(xiàn)將作者遇見的1例原發(fā)性腹膜癌報道如下。

1資料與方法

1．1臨床資料

患者，女，53歲，已絕經(jīng)，因腹脹、腹痛1月余于2007年4月入院。查體：腹腔內(nèi)大量腹水。CT檢查提示：子宮右后方結(jié)節(jié)軟組織影，大量腹水；血清CA125為1494．08U／mL，腹水細胞學檢查查到腺癌細胞。臨床考慮為晚期卵巢癌，予剖腹探查術(shù)，術(shù)中見大網(wǎng)膜呈餅狀增厚、質(zhì)硬，盆腔多個轉(zhuǎn)移灶，而子宮及雙側(cè)附件均為正常大小，行腫瘤細胞減滅術(shù)（全子宮、雙側(cè)附件、大網(wǎng)膜、闌尾及盆腔轉(zhuǎn)移灶切除）。術(shù)后檢查血清CA125值降至718．33U／mL。術(shù)后以卡鉑腹腔化療及CTX靜脈化療，經(jīng)多療程化療后，血清CA125逐漸降至43．29U／mL，腹水征陰性。于2008年1月（術(shù)后8個月），患者出現(xiàn)胸悶、氣促。CT檢查：右側(cè)胸腔大量積液，右肺壓縮，左肺未見占位性病變；血清CA125為254．96U／mL；胸腔積液細胞學檢查查到腺癌細胞，同時做細胞沉渣石蠟包埋，其腫瘤細胞的免疫細胞化學表型與腹膜腫瘤表型一致（封3圖1）；腹部檢查未見腹水。以卡鉑胸腔化療，但患者最終于2008年5月死亡。

1．2方法

標本經(jīng)10％甲醛溶液固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，HE染色，光鏡觀察。同時連續(xù)切片行免疫組織化學染色，采用EnVision法，所用抗體為CK7、CK20、EMA、CEA、CA125、MC。第一抗體及EnVision試劑盒均購自福州邁新公司。

2結(jié)果

2．1眼觀

全切子宮一個（8cm×4cm×1．7cm），宮頸直徑1．5cm，宮頸、宮腔光滑，宮體漿膜見2cm×1．5cm的粘連面，肌間未見腫物；相連左側(cè)輸卵管長6cm，直徑0．5cm，左側(cè)卵巢2．5cm×1．5cm×0．5cm，切面灰黃、灰白；相連右側(cè)輸卵管長5cm，直徑0．2cm，右側(cè)卵巢2．5cm×1．5cm×0．5cm，切面灰白、灰黃色，質(zhì)軟；大網(wǎng)膜一塊22．5cm×12cm×3．5cm，呈餅狀，切面為大小不等的灰白、質(zhì)硬的結(jié)節(jié)；闌尾一條長3cm，直徑0．3～0．6cm；子宮直腸陷窩組織2塊，體積3cm×2．5cm×1cm，切面灰紅、灰黃，質(zhì)中；子宮膀胱腹膜反折組織1cm×1cm×0．3cm，切面灰紅，質(zhì)中。

2．2鏡檢

大網(wǎng)膜、子宮直腸陷窩組織、子宮膀胱腹膜反折：腫瘤細胞異型性明顯，核大，核仁明顯，核分裂易見，可見瘤巨細胞（封3圖2），呈實性巢狀、團塊狀、簇狀排列，個別實性癌巢中央可見微乳頭，可見壞死灶，間質(zhì)可見砂粒體（封3圖3）。子宮體、雙側(cè)輸卵管、闌尾未見腫瘤，雙側(cè)卵巢表面生發(fā)上皮可見癌巢，未見卵巢實質(zhì)浸潤（封3圖4）。

2．3免疫表型腫瘤細胞表達CK7（封3圖5）、EMA（封3圖6）、CA125，CEA局部表達，不表達CK20、MC。2．4病理診斷原發(fā)性腹膜低分化漿液性腺癌。

3討論

3．1臨床特征

綜合文獻報道，PPC的發(fā)病年齡是40～74歲（中位年齡為55．7～63歲）［4－7］，多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女。臨床表現(xiàn)與卵巢癌相似，主要表現(xiàn)為腹脹、腹痛、腹部包塊及腹水，腹水細胞學檢查多能查到癌細胞，血清CA125升高。研究指出血清CA125可作腫瘤治療效果觀察的指標或作為腫瘤完全緩解后隨訪中的腫瘤標志物［8］。本例患者的血清CA125在治療前異常高，治療后逐漸降至正常，當患者出現(xiàn)胸腔轉(zhuǎn)移時，又明顯升高，故認為CA125可作為腫瘤治療效果觀察及隨訪過程中監(jiān)測復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的指標。

3．2病理特征

PPC的組織學類型與卵巢癌相似，其中以漿液性腺癌最常見。王美清等［5］認為，腹膜的原發(fā)性腫瘤組織相與原發(fā)于卵巢癌分化程度相同的同類型腫瘤一致，單從形態(tài)兩者無法區(qū)別。2003年WHO女性生殖器官腫瘤病理學及遺傳學分類指出，診斷PPC必須具備以下條件：（1）雙側(cè)卵巢大小正常或因良性病變而增大；（2）卵巢外病變比任何一側(cè)卵巢表面的病灶體積大；（3）病變未累及卵巢，局限于卵巢表面而無間質(zhì)浸潤；或累及卵巢皮質(zhì)但浸潤灶小于5cm×5mm。美國婦科腫瘤學小組提出如下病理診斷標準［9］：（1）腹膜有散在結(jié)節(jié)和（或）腹腔特別盆腔內(nèi)有局限性腫塊；（2）雙側(cè)卵巢包括輸卵管生理性正常大小或因良性病變增大；（3）鏡下卵巢無病變或僅有表淺浸潤（卵巢實質(zhì)內(nèi)病灶小于0．5cm×0．5cm）；（4）病理類型及鏡下特點類似卵巢上皮性癌。本例患者的大網(wǎng)膜有彌漫性結(jié)節(jié)，而雙側(cè)卵巢均為正常大小，鏡觀腫瘤局限于卵巢表面而無間質(zhì)浸潤（圖4），符合上述兩個診斷標準。

3．3鑒別診斷

（1）卵巢癌腹膜種植性轉(zhuǎn)移：兩者在組織學和免疫組織化學上幾乎不能鑒別，主要區(qū)別是PPC雙側(cè)卵巢大小正常，病變未累及卵巢或局限于卵巢表面而無間質(zhì)浸潤，或累及卵巢皮質(zhì)但浸潤灶小于5cm×5mm。（2）惡性彌漫性上皮樣間皮瘤：間皮瘤多發(fā)生于男性，患者多有石棉接觸史，而PPC幾乎只發(fā)生于女性。間皮瘤可見雙向分化區(qū)域，砂粒體少見，而PPC間質(zhì)多可見到砂粒體。間皮瘤總是表達MC，不表達CEA，而PPC多不表達MC，CEA多為陽性表達。（3）胃腸道癌腹膜轉(zhuǎn)移：CK7和CK20兩個角蛋白，前者主要表達于原發(fā)性卵巢癌，而后者主要在消化道來源的腫瘤中表達，當CK7陽性、CK20陰性時，可排除胃腸道癌腹膜轉(zhuǎn)移。

3．4治療及預(yù)后

PPC的治療方案主要是：腫瘤細胞減滅術(shù)結(jié)合輔助性化療。化療則采用以鉑類為基礎(chǔ)的靜脈、腹腔聯(lián)合化療，對于不適合手術(shù)的大塊腫瘤型Ⅲ或Ⅳ期患者（經(jīng)細針穿刺，活檢或腹水細胞學病理診斷）可考慮先行新輔助化療，再行中間性細胞減滅術(shù)［8］。本例患者的治療方案是：腫瘤細胞減滅術(shù)（全子宮、雙附件、大網(wǎng)膜、闌尾及盆腔轉(zhuǎn)移灶）及術(shù)后予以卡鉑腹腔化療與CTX靜脈化療，其治療效果在檢測血清CA125值的變化中得以證實。PPC的預(yù)后主要受初次手術(shù)的徹底性、類型、細胞分化程度、分期及化療的敏感性等因素影響，綜合各家報道，其平均生存期為14．6～30個月［6，10－11］。PPC可發(fā)生肝轉(zhuǎn)移［12］、支氣管轉(zhuǎn)移［13］及腦轉(zhuǎn)移［14］，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移后，其預(yù)后差，本例患者出現(xiàn)胸腔轉(zhuǎn)移后4個月死亡。