急性白血病分子靶向治療研究范文

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兒童急性白血病（acuteleukemia，AL）出現(xiàn)復(fù)發(fā)或難治，其長(zhǎng)期存活機(jī)會(huì)極少，傳統(tǒng)化療可使急性淋巴細(xì)胞白血病（acutelymphoblasticleukemia，ALL）患兒完全緩解率達(dá)81.0%～93.0%[1-2]，但長(zhǎng)期無(wú)病生存率只有27.0%～50.0%[2-3]。早期骨髓復(fù)發(fā)及T細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病（T-cellacutelymphoblasticleukemia，T-ALL）復(fù)發(fā)者預(yù)后更差，5年生存率只有20.0%[3]。鞏固治療復(fù)發(fā)的ALL，緩解率更低[1]。對(duì)急性髓細(xì)胞白血病（acutemyeloge-nousleukemia，AML）首次復(fù)發(fā)患兒使用強(qiáng)烈化療方案緩解率為56.0%～76.0%，但遠(yuǎn)期生存率只有23.0%～43.0%，晚期復(fù)發(fā)的AML化療反應(yīng)率不超過(guò)25.0%。復(fù)發(fā)難治性AL再治療化療方案強(qiáng)，由于化療藥物缺乏對(duì)腫瘤細(xì)胞特異性的識(shí)別，往往產(chǎn)生顯著的不良反應(yīng)而危及患兒生命，患兒很少能長(zhǎng)期耐受強(qiáng)烈化療。因此，改善患兒生活質(zhì)量及生存率，迫切需要新的治療策略。隨著人們對(duì)復(fù)發(fā)難治性AL的分子生物學(xué)機(jī)制不斷深入認(rèn)識(shí)，全基因組學(xué)研究進(jìn)一步拓展了對(duì)AL發(fā)病機(jī)制及預(yù)后的理解，在這種情況下，不斷有腫瘤細(xì)胞靶點(diǎn)被發(fā)現(xiàn)，基于靶點(diǎn)的高端生物技術(shù)在臨床不斷被應(yīng)用，并取得顯著療效。本文就兒童復(fù)發(fā)難治性AL分子靶向治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1單克隆抗體

利用白血病細(xì)胞表面表達(dá)特征性抗原分子作為“靶點(diǎn)”，設(shè)計(jì)針對(duì)這些特異抗原的單克隆抗體，通過(guò)抗體介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用或攜帶放射性物質(zhì)及細(xì)胞毒藥物直接或間接攻擊腫瘤細(xì)胞而誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。這樣，腫瘤細(xì)胞可被有選擇地殺滅，治療作用得到最大限度的發(fā)揮，同時(shí)減少了傳統(tǒng)化療帶來(lái)的不良反應(yīng)。目前，臨床已有多種單克隆抗體用于兒童復(fù)發(fā)難治性AL的研究，并取得了樂(lè)觀的效果。

1.1利妥昔單抗（rituximab）CD20抗原可見(jiàn)于近50.0%兒童及33.0%成人前體B細(xì)胞急性淋巴細(xì)胞白血病（B-cellacutelymphoblasticleukemia，B-ALL）細(xì)胞表面，其在正常組織細(xì)胞中不表達(dá)，在誘導(dǎo)化療后表達(dá)增加。利妥昔單抗是一種嵌合鼠/人的免疫球蛋白[6-7]，可特異性與B細(xì)胞表面CD20抗原特異性結(jié)合。有研究顯示，成人前體B-ALL細(xì)胞表達(dá)CD20者預(yù)后較差，CD20陽(yáng)性對(duì)兒童前體B-ALL的預(yù)后影響尚存在爭(zhēng)議。Thomas等[8]應(yīng)用利妥昔單抗（375mg/m2）聯(lián)合環(huán)磷酰胺、柔紅霉素、長(zhǎng)春新堿、地塞米松、阿糖胞苷（Hyper-CVAD方案）治療97例CD20陽(yáng)性前體B-ALL，與53例歷史對(duì)照組比較，結(jié)果顯示，治療組3年緩解率（67.0%）高于歷史對(duì)照組（40.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.002），治療組總生存率（61.0%）與歷史對(duì)照組（40.0%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；進(jìn)一步按年齡分層分析發(fā)現(xiàn)，年輕組（<60歲）3年總生存率（75.0%）高于老年組（≥60歲，47.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。Meinherdt等[9]也得出類似結(jié)果。在一項(xiàng)單藥臨床Ⅱ期研究中，87例非霍奇金病兒童治療反應(yīng)率為41.4%（36/87）[10]。目前，利妥昔單抗治療兒童ALL尚無(wú)正式的研究，療效也僅限于個(gè)案報(bào)道。

1.2依帕珠單抗（epratuzumab）CD22抗原在絕大多數(shù)前B細(xì)胞中表達(dá)，具有調(diào)控細(xì)胞分化和成熟的作用，也可影響細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑而進(jìn)行細(xì)胞周期調(diào)控。依帕珠單抗可特異性與CD22結(jié)合進(jìn)而影響及破壞細(xì)胞。臨床應(yīng)用依帕珠單抗聯(lián)合再誘導(dǎo)化療方案治療兒童復(fù)發(fā)難治性ALL具有明顯療效。美國(guó)兒童研究組（theChildren′sOncologyGroup，COG）臨床Ⅰ期研究在化療基礎(chǔ)上加用大劑量依帕珠單抗治療15例復(fù)發(fā)難治性ALL患兒，9例獲得完全緩解（completeremission，CR），6例微小殘留灶（minimalresidualdisease，MRD）陰性。在臨床Ⅱ期單藥研究中納入116例復(fù)發(fā)B-ALL患兒，結(jié)果顯示，治療組CR率與歷史對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），然而，在CR后的患兒中取得的MRD陰性率（42.0%）明顯高于歷史對(duì)照（25.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），且治療組與歷史對(duì)照組比較，未增加不良反應(yīng)。鑒于依帕珠單抗上述較好的療效，依帕珠單抗聯(lián)合化療治療成人復(fù)發(fā)難治性ALL已進(jìn)入臨床Ⅲ期試驗(yàn)。

1.3BiTE抗體（blinatumomab）BiTE抗體是鼠源性的一種特異性雙T細(xì)胞單鏈抗體，主要作用是激活表達(dá)CD3的細(xì)胞毒性T細(xì)胞以裂解表達(dá)CD19的B淋巴細(xì)胞。CD19幾乎在所有前體B-ALL細(xì)胞中均有表達(dá)。Hoffman等治療了3例異基因造血干細(xì)胞移植（allo-geneichematopoieicstemcelltransplantation，allo-HSCT）后復(fù)發(fā)ALL患兒，每天連續(xù)靜脈給予BiTE抗體（15mg/m2），持續(xù)4周。3例患兒取得分子學(xué)上的CR。另外有研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用BiTE抗體治療復(fù)發(fā)難治性前體B-ALL患兒，MRD陰性率達(dá)50.0%。由于BiTE抗體對(duì)清除MRD具有顯著作用，BiTE抗體的出現(xiàn)為兒童ALL的治療及復(fù)發(fā)防治帶來(lái)希望。

1.4阿侖單抗（alemtuzumab）阿侖單抗是一種設(shè)計(jì)靶向作用于細(xì)胞表面CD52蛋白的單克隆抗體，通過(guò)特異性結(jié)合而啟動(dòng)細(xì)胞破壞。在T細(xì)胞及B細(xì)胞表面廣泛分布著CD52抗原，因此，理論上應(yīng)用阿侖單抗可清除外周血、骨髓及其他累及器官的淋巴細(xì)胞。在COG臨床Ⅱ期研究中納入13例兒童復(fù)發(fā)難治性ALL患兒接受阿侖單抗治療起始劑量為0.06mg/m2，然后，在1周內(nèi)逐漸加量至每天0.6mg/m2，隨后，維持該劑量3周，每周3次。結(jié)果顯示，2例患兒有治療反應(yīng)，其中1例CR，但在治療過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。阿侖單抗前期臨床試驗(yàn)效果未令人滿意，有體外研究發(fā)現(xiàn)，伴染色體t（12；21）異位白血病細(xì)胞對(duì)阿侖單抗敏感性強(qiáng)，提示對(duì)存在該種亞型的白血病患兒應(yīng)用阿侖單抗可能有更好的前景。

1.5吉妥單抗（gemtuzumabozogamicin）吉妥單抗是一種抗人類CD33單克隆抗體，CD33在正常組織細(xì)胞中不表達(dá)，可見(jiàn)于90.0%以上的AML細(xì)胞表面。早期臨床研究顯示，吉妥單抗單藥對(duì)難治性AML患者的治療取得30.0%的治療反應(yīng)。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局于2000年通過(guò)快速審批獲準(zhǔn)其上市，然而，2009年西南腫瘤研究組中期分析入選627例CD33+AML患者報(bào)告顯示，吉妥單抗在誘導(dǎo)化療期間總病死率高于化療組，不能在緩解率、無(wú)復(fù)發(fā)生存及總生存中獲益，導(dǎo)致該藥上市10年后黯然退市。隨后，法國(guó)急性白血病協(xié)作組及英國(guó)學(xué)者Burnett等發(fā)現(xiàn)，吉妥單抗輔以標(biāo)準(zhǔn)化療方案可改善部分AML患者生存期。最近COG一項(xiàng)大規(guī)模臨床隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，吉妥單抗可使兒童AML在無(wú)病生存期和復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面獲益，該研究納入了1070例AML患兒，平均年齡10歲，評(píng)估吉妥單抗標(biāo)準(zhǔn)化療與單一化療（添加或不添加干細(xì)胞移植）的效果，結(jié)果顯示，吉妥單抗治療組患兒3年無(wú)病生存率（53.1%）高于單一化療組（46.9%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.040）。誘導(dǎo)治療結(jié)束后吉妥單抗治療組3年復(fù)發(fā)率（32.8%）較單一化療組明顯下降（41.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.006）。吉妥單抗退市后的有關(guān)研究再次將其推向AML治療的前沿。

1.6SAR3419SAR3419由CD19結(jié)合抗體與一種強(qiáng)效細(xì)胞殺傷劑DM4組成，通過(guò)抗體能使該化合物特異性與CD19細(xì)胞結(jié)合，DM4發(fā)揮殺死這些癌細(xì)胞的作用。SAR3419最初應(yīng)用于治療復(fù)發(fā)/難治性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤，并取得了一定治療反應(yīng)。在一項(xiàng)Ⅰ期臨床研究中基于長(zhǎng)春地辛、地塞米松、門冬酰胺酶（VXL方案）加用SAR3419進(jìn)行誘導(dǎo)治療，7例患兒中4例為CD19陽(yáng)性前體B-ALL，3例為混合細(xì)胞系白血病（mixedlineageleukemia，MLL），治療反應(yīng)率達(dá)100.0%。目前，聯(lián)合利妥昔單抗治療兒童B-ALL已進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗(yàn)。

1.7AG-221AG-221是IDH2基因突變抑制劑。45例IDH2突變型患者正在進(jìn)行的Ⅰ期臨床試驗(yàn)表明，該藥物總體應(yīng)答率為55.6%，完全應(yīng)答15例，部分應(yīng)答10例，病情穩(wěn)定17例，病情進(jìn)展2例，無(wú)法進(jìn)行病情評(píng)估1例。

2酪氨酸激酶抑制劑（tyrosinekinaseinhibitors，TKI）

酪氨酸激酶通過(guò)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)調(diào)節(jié)酶活性而影響蛋白質(zhì)磷酸化。酪氨酸激酶功能失調(diào)，下游信號(hào)途徑異常激活，引起細(xì)胞調(diào)節(jié)紊亂，細(xì)胞過(guò)度增殖導(dǎo)致腫瘤發(fā)生。

2.1BCR-ABL抑制劑BCR-ABL融合基因是慢性髓細(xì)胞白血病（chronicmyeloidleukemia，CML）治療的核心因素，TKI藥物通過(guò)靶向作用于BCR-ABL融合基因從而發(fā)揮療效。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，兒童ALL3.0%～5.0%表達(dá)BCR/ABL融合基因，其中95.0%以上復(fù)發(fā)難治性ALL患兒初診時(shí)存在BCR-ABL融合基因，在TKI沒(méi)有問(wèn)世前，該類患兒只能給予allo-HSCT治療，而且移植后其復(fù)發(fā)率高達(dá)80.0%以上。TKI的臨床應(yīng)用極大改善了患兒預(yù)后。

2.1.1伊馬替尼（imatinib）一項(xiàng)研究表明，對(duì)92例費(fèi)城染色體陽(yáng)性（Ph+）ALL患者在強(qiáng)烈化療基礎(chǔ)上合用伊馬替尼[340mg/（m2•d）]，3年無(wú)事件生存率為80.0%，且未觀察到伊馬替尼的相關(guān)毒性，而對(duì)照組僅為35.0%，獲得了與歷史對(duì)照一樣的療效，但接受伊馬替尼治療的患者接受了相關(guān)相合或無(wú)關(guān)相合移植[16]。由于伊馬替尼良好的療效，移植不再作為Ph+兒童ALL首選的治療手段。

2.1.2達(dá)沙替尼（dasatinib）達(dá)沙替尼是第2代TKI，具有透過(guò)血-腦脊液屏障的特性，同時(shí)為BCR-ABL酪氨酸激酶和SRC家族酪氨酸激酶的雙向激酶。體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，其作用約為伊馬替尼的300倍以上，對(duì)全部驗(yàn)證的BCR-ABL突變具有活性，同時(shí)也可抑制與SRC家族激酶相關(guān)的伊馬替尼的耐藥。一項(xiàng)國(guó)際多中心Ⅲ期CML臨床隨訪研究顯示，259例患者每天接受達(dá)沙替尼100mg，260例患者每天接受伊馬替尼400mg，治療第3、6個(gè)月檢測(cè)BCR-ABL。結(jié)果顯示，達(dá)沙替尼組BCR-ABL轉(zhuǎn)錄水平明顯低于伊馬替尼組；中位時(shí)間為3年。達(dá)沙替尼組患者累計(jì)分子學(xué)緩解率（69.0%）顯著高于伊馬替尼組（55.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）[17]。有研究表明，達(dá)沙替尼在耐藥、療效方面較伊馬替尼具有更為顯著的優(yōu)越性。目前，達(dá)沙替尼治療Ph+兒童ALL仍在臨床試驗(yàn)中。

2.2FLT3抑制劑FLT3基因突變是目前發(fā)現(xiàn)在AML中發(fā)生率最高的一種基因改變，該特變可造成FLT3酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)性活化，與AML發(fā)病密切相關(guān)，且為預(yù)后不良的獨(dú)立指標(biāo)。酪氨酸激酶結(jié)構(gòu)域20外顯子點(diǎn)突變和近膜結(jié)構(gòu)域14、15外顯子內(nèi)部串聯(lián)重復(fù)（internaltandemduplication，ITD）是FLT3基因突變的2種表現(xiàn)形式，其中FLT3-ITD最為常見(jiàn)，在兒童AML中發(fā)生率為11.5%～15.4%。有研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)LT3在嬰兒MLL重排白血病中高度表達(dá)。因此，對(duì)該類基因突變患者可使用小分子酪氨酸酶抑制蛋白質(zhì)磷酸化，從而阻斷白血病細(xì)胞分化及增殖。

2.2.1索拉非尼（sorafenib）索拉非尼是一種多激酶抑制劑，對(duì)FLT3-ITD突變具有拮抗作用。Inaba等[18]應(yīng)用索拉非尼聯(lián)合化療誘導(dǎo)治療12例兒童難治性白血病，在最初7d給予菲亞尼單藥治療，10例兒童可見(jiàn)至少66.0%骨髓幼稚細(xì)胞下降，緊接著聯(lián)合阿糖胞苷、氯法拉濱化療，6例患者獲得CR，9例獲得部分完全緩解（par-tialcompleteremission，CRp）。另外Borthakur等[19]在50例復(fù)發(fā)難治性AL患者中進(jìn)行索拉非尼Ⅱ期臨床研究結(jié)果顯示，5例（10.0%）患者（全部均伴FLT3-ITD）獲得CR或CRp，17例（34.0%）患者（全部均伴FLT3-ITD）治療后骨髓和（或）外周血原始細(xì)胞顯著減少。一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究發(fā)現(xiàn)，索拉非尼單藥用于FLT3-ITD陽(yáng)性AML患者療效較聯(lián)合阿糖胞苷、去甲氧柔紅霉素化療者低，表明該藥與其他化療藥物合用具有協(xié)同作用[20]。目前，已開(kāi)展Ⅲ期臨床試驗(yàn)。

2.2.2來(lái)他替尼（lestaurtinib）在一項(xiàng)多中心Ⅱ期臨床研究中，共入選224例具有FLT3-ITD新診斷的AML患者，隨機(jī)分為兩組，治療組在聯(lián)合化療后每天給予80mg來(lái)他替尼，對(duì)照組僅接受聯(lián)合化療，治療組治療反應(yīng)率（26.0%）高于對(duì)照組（21.0%），但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.35）。該研究結(jié)果還顯示，用藥第15天接近42.0%患者FLT3活性抑制不佳，同時(shí)可見(jiàn)FLT3配體表達(dá)水平升高[21]。在另外一項(xiàng)多中心Ⅱ期臨床研究中共入選118例FLT3-ITDAML患者，接受4個(gè)療程的化療，每個(gè)療程結(jié)束后接受28d來(lái)他替尼治療，中位隨訪時(shí)間30個(gè)月。其中49例（37例CR1、12例CR2）患者接受了異基因骨髓移植，28例患者接受清髓性移植，21例患者接受減低劑量預(yù)處理移植。與對(duì)照組比較，來(lái)他替尼組在CR率（來(lái)他替尼治療組與對(duì)照組分別為92.0%、90.0%）、2年累計(jì)復(fù)發(fā)率（來(lái)他替尼治療組與對(duì)照組分別為47.0%、55.0%）和2年無(wú)事件生存率（來(lái)他替尼治療組與對(duì)照組分別為50.0%、47.0%）等方面無(wú)明顯改善[22]。就目前臨床研究結(jié)果顯示，來(lái)他替尼治療FLT3陽(yáng)性AML效果有限。

2.3Mer抑制劑目前，靶向基因干擾白血病細(xì)胞增殖和分化的臨床研究尚未見(jiàn)報(bào)道，臨床前期研究發(fā)現(xiàn)，Mer基因在復(fù)發(fā)AML細(xì)胞中表達(dá)增加，可激活抗凋亡信號(hào)蛋白。體外試驗(yàn)證明，抑制Mer受體酪氨酸激酶可增加T-ALL細(xì)胞的化療敏感性，降低致癌潛能。另外，有研究發(fā)現(xiàn)，Mer抑制劑———替西羅莫司與氯法拉濱合用可抑制AML細(xì)胞分裂。由此，Mer靶向基因抑制劑成為目前臨床研究治療AL的新靶點(diǎn)。

3其他抑制劑

3.1MEK抑制劑Ras途徑突變?cè)趦和瘡?fù)發(fā)難治性ALL中較為常見(jiàn)，該突變?cè)斐墒蛊浔磉_(dá)的Ras蛋白發(fā)生構(gòu)型及功能改變，使細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)導(dǎo)信號(hào)異常，造成細(xì)胞增殖和凋亡異常，而導(dǎo)致細(xì)胞過(guò)度增殖與腫瘤發(fā)生。Irv-ing等回顧性分析兒童復(fù)發(fā)難治性ALL發(fā)現(xiàn)，76例患兒存在Ras基因突變及不正常表達(dá)，該突變與早期復(fù)發(fā)、神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)及耐藥密切相關(guān)，預(yù)后差。司美替尼為MEK抑制劑，可靶向阻斷Ras旁路過(guò)度激活，在臨床前期研究中司美替尼展示了對(duì)Ras突變的高度敏感性，減少Ras突變引起的中樞神經(jīng)浸潤(rùn)。司美替尼有望成為治療復(fù)發(fā)難治性ALL的一種新藥。

3.2BET抑制劑King等將Fbxw7基因突變體轉(zhuǎn)入到白血病造血干細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，癌細(xì)胞大量擴(kuò)增，而導(dǎo)入正常細(xì)胞卻無(wú)此現(xiàn)象。Fbxw7基因突變大量存在于T-ALL患者中。Myc蛋白被認(rèn)為與多種癌癥及治療后復(fù)發(fā)相關(guān)，F(xiàn)bxw7基因可結(jié)合并降解Myc蛋白，而Myc蛋白為白血病干細(xì)胞提供能量。Fbxw7基因發(fā)生突變后無(wú)法降解Myc蛋白，導(dǎo)致癌細(xì)胞數(shù)目大量增加。應(yīng)用BET抑制劑能抑制Myc基因，殺死白血病細(xì)胞，目前，Ⅰ期臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。

4前景及展望

盡管近年來(lái)關(guān)于兒童復(fù)發(fā)難治性白血病的分子靶向治療取得了一定進(jìn)展，但總體療效仍不理想，未來(lái)的治療進(jìn)展仍有待于對(duì)白血病干細(xì)胞的深入研究，以及分子生物學(xué)、基因組學(xué)等基礎(chǔ)研究的進(jìn)展，以期更深入地揭示白血病復(fù)發(fā)的發(fā)病機(jī)制及病理生理過(guò)程，針對(duì)具有異質(zhì)性且不斷進(jìn)化的白血病細(xì)胞制訂個(gè)性化治療方案。應(yīng)該相信，隨著基礎(chǔ)研究的深入，提高復(fù)發(fā)難治性白血病患兒生存期甚至治愈率將會(huì)出現(xiàn)新的飛躍。

作者：邱國(guó)勝 于潔 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院