視力下降慢性粒細(xì)胞白血病案例分析范文

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摘要：白血病是造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，其首發(fā)癥狀多種多樣，但多以全身乏力，發(fā)熱，肝脾腫大等為首發(fā)癥狀，以視力下降為首發(fā)癥狀者少見，本文通過報道1例以視力下降為首發(fā)癥狀的慢性粒細(xì)胞白血病病例，從而為今后臨床實(shí)踐提供經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)而減少臨床誤診率。

關(guān)鍵詞：白血病；慢性粒細(xì)胞白血病；眼底改變

引言

白血病是因造血干細(xì)胞增殖、分化異常而導(dǎo)致的機(jī)體造血功能出現(xiàn)障礙的惡性血液病。根據(jù)其病程時間長短分為急性白血病和慢性白血病。白血病多以發(fā)熱，全身乏力，肝脾腫大等為首發(fā)癥狀就診，以視力下降為首發(fā)癥狀者少見，而有眼底改變者多見于急性淋巴細(xì)胞白血病[1]。本例患者以突發(fā)“雙眼視力下降伴視物模糊4+天”就診，且骨髓穿刺最終確診為慢性粒細(xì)胞白血病，臨床更為少見。現(xiàn)將其報道如下。

1臨床資料

患者，女性，48歲，因“雙眼視力下降伴視物模糊4+天”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科就診，既往史不詳。專科查體：視力：右眼0.02/0.04（矯正），左眼0.08/0.12（矯正）。眼壓：右眼10mmHg，左眼10mmHg。雙眼角膜透明，角膜KP（-），雙眼晶體輕度混濁，玻璃體透明。雙眼視網(wǎng)膜水腫隆起，散在微血管瘤，右眼黃斑出血，黃斑光反射未引出，左眼黃斑水腫。完善眼底照相檢查（圖1-2）：右眼視網(wǎng)膜水腫呈橘黃色改變，視網(wǎng)膜動靜脈迂曲擴(kuò)張，靜脈旁有白鞘，散在微血管瘤，視盤鼻側(cè)上方及下方均見白色小斑塊，為白細(xì)胞浸潤。視盤顳側(cè)黃斑區(qū)可見曰1×2PD出血點(diǎn)及Roth斑（與不成熟的白細(xì)胞成纖維蛋白的聚集及血小板聚集有關(guān)）。左眼視網(wǎng)膜水腫呈橘黃色改變，視網(wǎng)膜動靜脈迂曲擴(kuò)張，靜脈旁有白鞘，散在微血管瘤，視網(wǎng)膜后極部散在小斑塊，為白細(xì)胞浸潤，黃斑區(qū)水腫。黃斑OCT檢查：(圖3-4):右眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜隆起，視網(wǎng)膜各層分界模糊不清，黃斑中心凹消失。左眼黃斑區(qū)視網(wǎng)膜隆起，呈囊樣水腫改變，黃斑中心凹變平。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院考慮診斷為“糖尿病視網(wǎng)膜病變？”，同時完善血常規(guī)示：白細(xì)胞344.49×109/L,紅細(xì)胞3.27×1012/L，血小板386×109/L，血紅蛋白98g/L,中性分葉核粒細(xì)胞百分率27.0%，淋巴細(xì)胞百分比1.0%。因患者白細(xì)胞高，求進(jìn)一步診治遂來我院就診。查體：T37.0℃，HR112次/分，R20次/分，BP137/79mmHg，SPO296%。神清，精神差，慢性病容，中度貧血貌，雙肺呼吸音對稱，雙肺呼吸音粗糙，雙肺聞及少量濕啰音。心腹查體（-），雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示：白細(xì)胞318.39×109/L，紅細(xì)胞3.07×1012/L，血小板340×109/L，血紅蛋白94g/L，中性分葉核粒細(xì)胞百分率20.0%，淋巴細(xì)胞百分比1.0%，原始細(xì)胞百分率%1.0%。胸腹部CT示：雙肺少許炎癥，雙側(cè)胸膜增厚、粘連，縱隔及雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)增多，心臟未見增大。腹部彩超示：脾臟長大。考慮診斷為“1、高白細(xì)胞白血病？2、肺部感染”。入院后先后予以舒普深抗感染，予以羥基脲，別嘌醇，阿糖胞苷，水化等對癥治療，完善骨髓穿刺及BCR-ABL融合基因基因檢查示：8.33E+0.5copies/mL堿性磷酸酶染色陰性。請血液科會診，確診為慢性粒細(xì)胞白血病，建議予以伊馬替尼治療。綜合治療7天后患者自覺視物較前清楚，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞61.93×109/L，紅細(xì)胞3.06×1012/L，血小板62.55×109/L，血紅蛋白88g/L，中性分葉核粒細(xì)胞百分率66.0%，淋巴細(xì)胞百分比3.0%。圖1右眼眼底照相：右眼視網(wǎng)膜水腫呈橘黃色改變，視網(wǎng)膜動靜脈迂曲擴(kuò)張，靜脈旁有白鞘，散在微血管瘤，視盤鼻側(cè)上方及下方均見白色小斑塊。視盤顳側(cè)黃斑區(qū)可見曰1×2PD出血點(diǎn)及Roth斑。左眼視網(wǎng)膜水腫呈橘黃色改變，視網(wǎng)膜動靜脈迂曲擴(kuò)張，靜脈旁有白鞘，散在微血管瘤，視網(wǎng)膜后極部散在小斑塊，黃斑區(qū)水腫。

2討論

慢性粒細(xì)胞白血病(chronicmyeloidleukemia，CML)約占全部癌癥類型的0.3%[2]，根據(jù)病情發(fā)展的特點(diǎn)分為慢性期、加速期和急變期。有研究表明，只有少數(shù)CML患者可跨過加速期，直接進(jìn)入急變期[3]。白血病患者眼底改變包括視網(wǎng)膜水腫呈橘黃色改變，視網(wǎng)膜靜脈迂曲擴(kuò)張，圓點(diǎn)狀或者火焰狀出血，典型表現(xiàn)為Roth斑，即出血中央白心，與不成熟的白細(xì)胞成纖維蛋白的聚集及血小板聚集形成有關(guān)[4]。本例患者眼底照相示：右眼散在微血管瘤存在，黃斑區(qū)見一白心出血點(diǎn)。左眼眼底照相顯示左眼視網(wǎng)膜水腫呈橘黃色改變，視網(wǎng)膜動靜脈迂曲擴(kuò)張，靜脈旁有白鞘，散在微血管瘤，視網(wǎng)膜后極部散在小斑塊，黃斑區(qū)水腫。但并未見典型白心出血點(diǎn)。糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底改變包括：微動脈瘤、硬性滲出、棉絮斑、靜脈串珠狀、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常、黃斑水腫、新生血管、視網(wǎng)膜前出血等[5]。本例患者的眼底表現(xiàn)部分符合糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼底表現(xiàn)，故需和糖尿病視網(wǎng)膜病變相鑒別，臨床易誤診。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予查血常規(guī)，黃斑oct等檢查以進(jìn)一步明確診斷。同時有研究指出帶白芯的出血還可見于亞急性心內(nèi)膜炎及惡性貧血者等，并不是白血病特有[6]。本例患者血紅蛋白93g，為中度貧血，所以還需排除惡性貧血等疾病。這為我們今后臨床實(shí)踐提供了經(jīng)驗(yàn)，警示我們在今后臨床實(shí)踐中要更加細(xì)心謹(jǐn)慎，同時應(yīng)掌握好扎實(shí)的理論知識，充分認(rèn)識眼與全身疾病的關(guān)系，更要學(xué)會靈活運(yùn)用局部觀和整體觀解決臨床問題。

參考文獻(xiàn)

[1]張承芬.眼底病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:544-547.

[2]王東旭,王拮,王艷.100例慢性粒細(xì)胞白血病染色體核型分析[J].四川生理科學(xué)雜志,2017(02):1-5.

[3]王林,費(fèi)嫦,馮文莉.慢性粒細(xì)胞白血病急變基因機(jī)制的研究進(jìn)展[J].國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2015,36(19):2864-2866.

[4]葛堅.眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:493.

[5]中華中醫(yī)藥學(xué)會糖尿病分會.糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志,2011,06(7):632-637.

作者：黎琳娟 葉河江 賈茜鈺 譚蓉 單位：陳家利成都中醫(yī)藥大學(xué)