產科護理病歷管理范文

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護理書寫是護理人員對患者的病情觀察和實施護理的原始文字記載,是臨床護理工作的重要組成部分,同時又是重要的法律文書。隨著2010年5月1日正式實施的《上海市醫療事故行政處罰的若干規定(試行)》和2010年7月1日正式執行的《中華人民共和國侵權責任法》,護理文件的規范書寫也突顯重要[1-2]。而2010年衛生部下發〔2010〕11號文件《病歷書寫基本規范》,對護理記錄規定了病重(病危)患者護理記錄及體溫單記錄的書寫標準[3]。2010年年初,衛生部要求各醫療機構取消不必要的護理書寫,簡化護理文書,逐步實現“把時間還給護士,把護士還給患者”的目標,提高患者對護理服務的滿意度[4]。我院護理部根據文件的相關精神,結合我院實際情況,制定了護理文件書寫相關規定,使之能較真實、客觀、準確地反映孕產婦在醫院產前、分娩、產后、新生兒護理的全過程,既有效地保護患者、護理人員的合法權益,同時減少護理書寫時間,合理地利用人力資源。

1病歷書寫原則

1.1確定護理記錄原則記錄內容應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范[1]。護理記錄應是患者的自述、護士通過觀察、檢查和測量所得到的客觀指標,不包括對病情、醫療效果、藥物療效的主觀判斷。如在書寫陰道流血情況時,不應寫流血少,而應對陰道流血的色、質、量進行具體的描述。

1.2明確產科護理記錄的名稱和對象產科護理記錄有《產科入出院護理記錄》、《產科入院護理評估單》、《產科健康教育指導表》、《病產程記錄單》、《縮宮素、硫酸鎂、安寶特殊藥物護理記錄單》、《產程圖》、《產時分娩總結記錄》、《產科一般護理記錄單》、《新生兒出生記錄》、《新生兒護理記錄單》和《危重患者護理記錄單》。入院時孕產婦填寫《產科入出院護理記錄》、《產科入院護理評估單》、《產科健康教育指導表》;入院后護士根據醫囑和病情,對孕婦記錄《病產程記錄單》,特殊用藥孕產婦記錄相應的《縮宮素、硫酸鎂、安寶特殊藥物護理記錄單》,分娩過程記錄《產程圖》、《產時分娩總結記錄》,產后記錄《產科一般護理記錄單》,新生兒記錄《新生兒出生記錄》、《新生兒護理記錄單》,特殊及搶救時記錄《危重患者護理記錄單》。

1.3明確產科護理記錄項目與內容各記錄單的眉欄有:姓名、科室、床號、診斷、住院號、頁碼。《產科入出院護理記錄》的項目分入院和出院兩部分,入院的記錄項目有:入院時的生命體征(體溫、血壓、脈搏、呼吸、頭暈、眼花、胸悶、浮腫),孕產史(孕周、預產期、生育史、出血史等),產科檢查(胎心、宮口、先露、羊水、宮縮等),孕期高危因素等;出院的記錄項目有:分娩方式、在院治療、切口愈合、母乳喂養、健康教育、出院指導等。《產科入院護理評估單》的項目有:一般資料、生活狀態與自理能力、護理體檢、心理社會需求、高危因素評估(壓瘡、導管、跌倒)、觀察要點、護理措施、身份核對。《產科健康教育指導表》的項目按時間有:入院、術前、術后當天、順產后回室、產后第1天、母乳喂養及出院指導。《病產程記錄單》的項目有:日期、時間、先露、方位、胎心、宮縮、宮口、羊水、病情觀察、措施及效果、簽名。特殊用藥孕產婦使用《縮宮素、硫酸鎂、安寶特殊藥物護理記錄單》,記錄單根據藥物的特性及觀察的要點設計項目,如硫酸鎂使用時,記錄單的項目除產科的一般項目外,另設:每小時輸注速度、膝反射、陰道流血和主訴等。《產程圖》、《產時分娩總結記錄》的項目有:胎心、先露下降位置及方位、血壓、宮縮、羊水、各產程時間、出血量和新生兒情況等。《產科一般護理記錄單》針對產后護理與觀察,項目有:日期、時間、護理級別、生命體征、護理措施(飲食、體位、基礎護理、健康指導)、導管及護理、排泄(尿量、惡露、嘔吐)、宮底及切口情況(宮底高度及性質、切口滲血、疼痛)、喂養情況(乳頭、乳汁、吸吮次數、按需哺乳)、母嬰情況、巡視、睡眠、心理、病情、治療、處理、簽名。《新生兒出生記錄》的項目有:父母姓名、孕周、出生時間、分娩方式、體重、身長、羊水、胎盤、畸形、急救、Ap-gar評分、母嬰手足印、接生及護理者簽名等。《新生兒護理記錄單》的項目有:時間、面色、哭聲、呼吸、臍帶結扎、臍出血、喂哺、大便、嘔吐、疫苗接種、簽名。1.3明確產科護理記錄的頻次和要求頻次:《產科一般護理記錄單》要求按照護理級別要求,Ⅰ級護理每班至少1次,Ⅱ級護理每天至少1次;《新生兒護理記錄單》要求出生24h內每小時記錄1次,24h后每4小時記錄1次。孕產婦及新生兒有病情變化隨時記錄,并就采取的護理措施及效果等要有連續性描述。

1.4運用數字表格式的書寫方式如《產科一般護理記錄單》分綜合內容書寫欄和備選提示欄,護士只需將備選提示欄的提示數字填寫入綜合內容書寫欄即可,其他護理記錄均以打鉤形式表達,除簽名外基本取消文字書寫形式。

1.5特殊用藥孕產婦使用專項記錄單產科經常使用縮宮素、硫酸鎂、安寶等特殊藥物,護士只需記錄相應的《縮宮素、硫酸鎂、安寶特殊藥物護理記錄單》,使用時,只需記錄此記錄單,既可起到提示護士的作用,同時減少漏寫,書寫形式也以數字和打鉤完成。

1.6產前產時病歷醫護合并書寫因醫護人員對產前孕產婦均有相同的觀察內容,如:血壓、胎心、宮縮、宮口擴張和羊水等情況,醫護合并書寫可減少醫護雙方記錄的不一致,同時有利于醫護雙方對產程的動態觀察與記錄。

2管理

2.1護理病歷分類放置每例患者入院后,責任護士將整理好的病歷,即《產科入出院護理記錄》、《產科入院護理評估單》、《產科健康教育指導表》、《病產程記錄單》各1份,完成評估后準確填寫,若無需下班繼續填寫的,即將護理病歷附于醫師病歷后。如有,放置于班班記錄的病歷夾內,便于護士記錄,同時也避免和醫師爭病史記錄的矛盾,責任護士做好交班。

2.2產科護理風險控制責任護士對所管床位的患者全程負責,檢查并落實治療、病情觀察、高危因素評估、護理措施、健康教育等,并做好相關記錄。對于各類的產科護理安全告知、入出院告知與指導、高危因素告知、特殊檢查告知、健康教育等,均需患者或家屬簽名,并1式2份,1份交患者。

2.3護理病歷3級監控責任護士每天對所管病歷進行書寫和檢查,按要求書寫護理記錄,放置規定位置,并做好交班;護士長每天對在架病歷進行檢查,終末病史每份檢查。護理文件書寫質控小組每月對各科室的在架病史和終末病史進行抽查。護理部每月進行專項考評。

3討論

3.1符合當前的法律法規要求產科護理文件是產科護士對孕產婦及新生兒在住院期間護理過程的客觀記錄,是產科病案資料的重要組成部分,既可反映患者的病情變化、分娩過程及治療等情況,也是臨床科研、教學和法律依據的原始資料之一。我院護理部根據相關文件精神結合我院產科護理的特點,規范產科護理書寫,使護士更明確書寫的要求,書寫的內容更科學嚴謹,其完整可靠的護理記錄為防范日益增加的產科醫療糾紛提供重要的法律依據。

3.2突出體現產科專科特點產科患者在各個階段的變化、觀察和護理等均有所不同,護理病歷的設計分產前、產時、產后各階段,同時體現專科的特殊性,如硫酸鎂等特殊藥物的使用,護士只需填寫《硫酸鎂使用護理記錄單》,其膝反射、補液量等的內容設計對護士的觀察起到一定的提示作用,使護士觀察更全面,提高專科護理水平。

3.3提高產科護理記錄質量由于護理記錄的方式都是以數字或打鉤形式,且有提示項,護士的錯別字、漏字、涂改及潦草等現象均有所改觀。護士對于病情的觀察更充分,護理記錄也能較好地體現患者的客觀病情變化。同時通過護理部的質控檢查,護理書寫質量也得到保證。

3.4影響護士評判性思維能力由于數字式表格的書寫方式,護士可能會過分依賴書寫的提示項,從而影響對患者的整體評判性思維能力,因此探索一條符合整體護理的表格式書寫,才能使護理書寫發展到一個較高水平,進一步提高整體護理水平。