妊娠中晚期子宮破裂臨床研究范文

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【摘要】目的：探討妊娠中晚期完全性子宮破裂的臨床特點、治療情況及母兒預后。方法:回顧分析2014年1月至2018年9月華中科技大學附屬同濟醫院收治的妊娠中晚期完全性子宮破裂15例的病例資料。結果:妊娠中晚期完全性子宮破裂患者15例，平均孕周32+4周（23+1～39周）。15例患者均有腹部手術史或宮腔操作史，其中子宮底或宮角部破裂7例，子宮體部破裂6例，原剖宮產瘢痕處破裂2例。14例患者行剖宮產+子宮破裂修補術（其中3例行子宮動脈結扎），術后恢復良好；1例患者入院時已發生失血性休克，多器官功能衰竭，搶救無效死亡。胎嬰結局中死亡8例，新生兒重度窒息3例，輕度窒息3例，出生時狀態良好1例。結論：瘢痕子宮是子宮破裂的主要危險因素，但除剖宮產手術史外，肌瘤剔除史、異位妊娠史及宮腔操作史也與子宮破裂相關。有效識別高危孕婦，定期產檢監測，快速識別可疑癥狀，緊急剖宮產有利于提高母兒預后。

【關鍵詞】完全性子宮破裂；瘢痕子宮；母兒預后

子宮破裂為妊娠中晚期嚴重危害母兒健康的產科并發癥，其發病率在不同國家、地區間有較大差異，發展中國家高于發達國家[1,2]，中國為0.1%～0.6%[3]。根據子宮破裂程度可分為完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂，完全性子宮破裂宮腔與腹腔相通，不完全性子宮破裂宮腔與腹腔不相通。近年來子宮破裂呈增加趨勢，可能與二胎政策開放、婦科手術操作增加相關。本研究通過回顧分析華中科技大學附屬同濟醫院收治的完全性子宮破裂患者的臨床資料，旨在探討完全性子宮破裂的臨床特征，提高診治能力，降低不良妊娠結局的發生率。

1資料與方法

1.1資料來源

回顧分析2014年1月至2018年9月華中科技大學附屬同濟醫院收治的15例妊娠中晚期完全性子宮破裂患者的臨床資料。

1.2方法

收集患者的一般情況、生育史、腹部手術史、臨床癥狀與體征、手術方式及術中情況及母胎結局等情況。

2結果

2．1基本資料

患者的平均年齡31歲，平均孕周32+4周（23+1～39周）。IVF-ET受孕2例，雙胎妊娠1例（合并雙胎輸血綜合征）。15例患者既往均有腹部手術史或宮腔操作史，其中子宮下段剖宮產史者5例（單次剖宮產史4例，多次剖宮產史1例），既往肌瘤剔除史者4例（其中單次子宮肌瘤剔除術3例，多次子宮肌瘤剔除術1例），既往12例患者有宮腔操作史（單次宮腔操作史6例，多次宮腔操作史6例），既往輸卵管或宮角妊娠4例(其中2例為宮角妊娠，2例為輸卵管間質部妊娠)。見表1。

2．2臨床特征

(1)癥狀:患者均以突發腹痛為主訴,其中伴腹脹40.0%（6/15），惡心嘔吐13.3%（2/15），休克33.3%（5/15）。(2)體征:患者均有腹部壓痛伴或不伴反跳痛，其中全腹壓痛33.3%（5/15），上腹壓痛20.0%（3/15），下腹壓痛33.3%（5/15），剖宮產瘢痕壓痛13.3%（2/15）。(3)胎心監測:未聞及胎心40.0%（6/15），胎兒窘迫60.0%（9/15）。見表1。

2．3手術情況及母兒結局

15例患者均急診行剖腹探查術，其中14例行子宮破裂修補術或子宮修復整形術，1例行全子宮切除術。術中見子宮底或宮角部破裂7例，子宮體部破裂6例，原剖宮產瘢痕處破裂2例。平均出血量2420ml，其中失血性休克5例(合并胎盤植入4例，胎盤早剝1例)。母兒結局：1例患者入院時已出現失血性休克，多器官功能衰竭，雖 竭力完成子宮切除術，仍搶救無效死亡；4例患者術后入ICU監護，余術后情況平穩。胎嬰結局：死亡8例（胎死宮內6例，新生兒出生無呼吸2例），新生兒重度窒息3例，輕度窒息3例，出生時狀態良好1例。見表2。

3討論

3.1完全性子宮破裂的高危因素

子宮破裂相關因素包括：(1)瘢痕子宮：既往剖宮產術、子宮肌瘤剔除術、宮角切除術、子宮成形術后。在妊娠中晚期或分娩期由于宮腔壓力增高導致子宮破裂，破裂部位多位于瘢痕處。（2）梗阻性難產：主要見于頭盆不稱、骨盆狹窄、軟產道梗阻、胎兒畸形等因胎先露下降受阻，子宮強烈收縮致下段過分伸展變薄而發生破裂，破裂部位多位于子宮下段。（3）子宮發育不良或子宮畸形：破裂部位通常位于局部肌層發育不良處。（4）多次宮腔操作：多次宮腔操作易損傷子宮肌層，易合并胎盤植入等，子宮破裂風險增加，破裂部位多發生于損傷處[4]。挪威研究發現，2000年后子宮破裂的發病率較前明顯增加，主要危險因素包括催產素使用、剖宮產后瘢痕子宮及前列腺素類藥物聯合催產素引產[5]。隨著剖宮產及肌瘤剔除術、宮腔操作等手術的廣泛開展及藥物引產的規范操作，子宮破裂的主要危險因素有所改變，瘢痕子宮為主要危險因素，包括剖宮產、肌瘤剔除術、宮角切開術及子宮部分切除等[6-7]。這與本研究結果一致。本研究中15例患者既往均有腹部手術史或宮腔操作史，其中5例患者既往有剖宮產史，僅2例于原剖宮產手術瘢痕處破裂，這主要與我國剖宮產技術的成熟，縫合方式的改進以及術后完善的護理有關。

3.2既往手術史與子宮破裂

子宮肌瘤是育齡期女性最常見的良性腫瘤，近年來腹腔鏡肌瘤剔除術手術越來越普及，子宮肌瘤剔除后妊娠子宮破裂并不罕見，文獻報道其發病率為0.1%～4%，且易于36周前發生破裂[8-9]。有學者發現，腹腔鏡剔除肌瘤直徑大于4cm、多發性肌瘤、宮底及后壁正中的肌瘤、術后妊娠間隔小于1年，再妊娠易發生子宮破裂，這與術中電凝止血易損傷子宮肌層，及腔鏡縫合方式相關[10]。文獻報道,腹腔鏡肌瘤剔除術與經腹肌瘤挖除術后瘢痕子宮再次妊娠的圍產結局無顯著差異[11]。既往宮角妊娠或輸卵管手術史可導致子宮角部肌層薄弱，術后再次妊娠易在肌層薄弱處發生破裂且易并發失血性休克。Chopra等[12]報道2例宮角妊娠術后再妊娠分別于孕32周、36周宮角破裂。Stanirowski等[13]報道，輸卵管妊娠術后再妊娠于38周剖腹產術中發現手術瘢痕破裂。本研究中4例患者異位妊娠手術后子宮破裂，其中2例為宮角妊娠，分別于孕39周、孕34+1周宮角破裂；2例為輸卵管妊娠，分別于32+5、35+4周子宮破裂。

3.3臨床表現

由于引起子宮破裂的原因不同，破裂時間、部位，范圍、出血量，胎兒和胎盤情況不同，臨床表現不盡相同。最常見的臨床表現為腹痛和胎心監護異常，尤其是胎心過緩、晚期減速和中、重度變異減速[14]。腹腔出血量多時可伴有低血容量體克的征象，出血1000ml以下的孕婦急性休克征象往往不明顯，僅B超提示腹腔積液，此時即使臨床癥狀不顯著，也應及時監測，必要時行腹腔穿刺以明確診斷。本研究中，僅5例患者入院時已出現了休克的表現，余表現為腹痛腹脹及惡心嘔吐，均不典型，需要與內外科疾病相鑒別。超聲檢查可以明確子宮破裂口位置、腹腔出血情況、胎兒胎盤與子宮的關系，能為臨床上可疑的病例提供直接或間接的證據，因此對子宮破裂的早期診斷具有重要的價值。

3.4治療及預后

子宮破裂患者的處理應把患者的生命安全置于首位，患者休克合并出血較多情況下，應盡早實施子宮切除術。保守治療可采取子宮破口修補術，保護患者的生育功能。手術應全面探查盆腹腔情況，對其他繼發損傷及時處理[15]。完全性子宮破裂的母兒預后差，本研究中1例孕婦搶救無效死亡，4例術后轉ICU，其余10例術后情況平穩。胎嬰結局中6例胎死宮內，2例新生兒出生后無呼吸，3例新生兒重度窒息轉入新生兒科，3例輕度窒息，1例出生時狀態良好。綜上所述，除剖宮產手術史外，肌瘤剔除史、異位妊娠史及多次宮腔操作史均為完全性子宮破裂的高危因素，且破裂孕周更小，腹腔出血更多，母兒預后更差。故高危孕婦妊娠中晚期出現腹痛或胎心異常均應警惕子宮破裂的發生，有效識別高危孕婦，定期產檢監測，快速識別可疑癥狀，緊急剖宮產有利于提高母兒預后。

參考文獻

[3]白曉霞,王正平,楊小福.子宮破裂67例臨床分析[J].中華婦產科雜志,2014，49(5):331-335.

[4]謝辛,孔北華,段濤,主編.《婦產科學》[M].北京:人民衛生出版社,2018.

[7]郝麗英.妊娠期非剖宮產切口子宮破裂的原因分析[J].醫學綜述,2018，24(16):3307-3311.

[10]林穎,伍穎玲,陳麗,等.妊娠晚期及分娩期子宮破裂17例臨床分析[J].現代婦產科進展,2018,27(06):405-408.

作者：亢慶玲 張洋 范磊 沙夢晗 李偉 余楠 陳素華 單位：華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院婦產科