瘢痕妊娠MRI表現(xiàn)臨床價值范文

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【摘要】目的探討剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)的mri表現(xiàn)及對臨床分型價值。方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的16例CSP患者的MRI及臨床資料，觀察其MRI特征，并與手術(shù)結(jié)果和臨床分型進(jìn)行比較。通過單因素方差分析對結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果MRI能顯示子宮瘢痕、孕囊及絨毛植入。手術(shù)病理結(jié)果證實(shí)Ⅰ型9例、Ⅱ型4例、Ⅲ型3例。MRI顯示Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的絨毛附著處瘢痕肌層的厚度分別為(5．1±1．12)mm、(2．0±0．70)mm、(0．63±0．06)mm，Ⅰ型與Ⅱ、Ⅲ型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將MRI顯示的絨毛附著處子宮瘢痕突出程度分為無突出、突出、明顯突出，Ⅰ型表現(xiàn)為無突出，而Ⅱ、Ⅲ型表現(xiàn)為突出和明顯突出為主。將MRI顯示出的子宮切口絨毛植入情況分為無植入瘢痕肌層、植入肌層、穿透肌層，Ⅰ型表現(xiàn)為無瘢痕植入為主，Ⅱ型表現(xiàn)為植入肌層，Ⅲ型表現(xiàn)為穿透肌層。結(jié)論MRI是CSP術(shù)前臨床分型十分精準(zhǔn)的影像技術(shù)，對臨床決策有重要的指導(dǎo)意義。

【關(guān)鍵詞】瘢痕妊娠磁共振成像臨床分型，對照分析

近年來，由于剖宮產(chǎn)的濫用及二孩政策的實(shí)施，我國剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠(CSP)的發(fā)生率明顯升高。CSP的生長發(fā)育常導(dǎo)致子宮破裂、大出血和休克等嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥［1］，甚至威脅孕婦生命，故CSP一經(jīng)確診后須立即終止妊娠。鑒于不同臨床分型CSP手術(shù)方案不同，因此術(shù)前準(zhǔn)確的診斷并分型對臨床決策很有意義。MRI具有組織分辨率高、多序列、多方位成像的優(yōu)勢，近年在CSP臨床應(yīng)用中受到重視。本研究搜集本院2013年11月至2017年2月經(jīng)MRI診斷、分型及手術(shù)和病理證實(shí)的16例CSP患者的臨床、病理及MRI資料進(jìn)行分析，探討MRI對CSP術(shù)前診斷與分型的價值，以期為CSP臨床決策提供精準(zhǔn)、可靠的信息。

1資料與方法

1．1一般資料

16例CSP患者，年齡22～39歲，均有剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)史，停經(jīng)5～9+周。入選標(biāo)準(zhǔn)為產(chǎn)前超聲診斷提示瘢痕妊娠，臨床需要進(jìn)一步確診及盡可能提供術(shù)前分型者，排除中晚孕患者，即孕周＞12周的瘢痕妊娠患者。本研究經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)及倫理委員會討論通過，患者簽署MR增強(qiáng)檢查知情同意書。

1．2MRI檢查方法

采用GE3．0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，體部相控陣表面線圈?；颊哌m當(dāng)充盈膀胱，取仰臥位，足先進(jìn)，兩手放在胸前，于平靜呼吸狀態(tài)下采集數(shù)據(jù)。掃描序列與參數(shù):(1)平掃:軸位，SET1WI(TR350ms，TE7．4ms)，F(xiàn)SET2WI(TR4016ms，TE102ms);冠狀位和矢狀位脂肪抑制序列FSET2WI(TR2900ms，TE80ms)，層厚6．0mm，層間距8．0mm，矩陣320×256，翻轉(zhuǎn)角90°，激勵次數(shù)1，視野(FOV)34cm×30cm。冠狀位FOV30cm×30cm，矢狀位FOV26cm×23cm，余掃描參數(shù)同上。(2)DWI:SS-SE-EPI序列，b值0、800s/mm2，TR4200ms，TE66ms，層厚6．0mm，層間距8．0mm，F(xiàn)OV34cm×30cm，矩陣96×130，翻轉(zhuǎn)角90°，激勵次數(shù)6。(3)增強(qiáng)掃描:采用三維肝臟容積快速采集序列(LAVA)(TR2．9ms，TE1．3ms)，層厚4．0mm，間距2．0mm，F(xiàn)OV32cm×36cm，矩陣320×224，翻轉(zhuǎn)角12°。使用MRI專用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，劑量為0．1mmol/kg體重，流率為2ml/s，并隨后注射15ml生理鹽水，注射后10s行連續(xù)3期動態(tài)增強(qiáng)軸位掃描，每期15～25s，后行矢狀位增強(qiáng)掃描，F(xiàn)OV28cm×25cm，余掃描參數(shù)同上。如仰臥狀態(tài)下顯示不佳，補(bǔ)充掃描側(cè)臥狀態(tài)下矢狀位T2WIFSE序列［2］。

1．3臨床分型標(biāo)準(zhǔn)與MRI圖像分析

CSP臨床分型標(biāo)準(zhǔn)［3］:Ⅰ型，瘢痕厚度最薄處＞3mm;Ⅱ型，瘢痕厚度最薄處1～3mm，或有絨毛植入瘢痕深部，但未穿透;Ⅲ型，瘢痕厚度最薄處＜1mm，或絨毛穿透瘢痕壁。參照Masselli等［4］研究，絨毛植入的判斷標(biāo)準(zhǔn)為增強(qiáng)掃描瘢痕壁局部變薄，低信號的瘢痕壁出現(xiàn)高信號強(qiáng)化灶;穿透表現(xiàn)為瘢痕外緣與膀胱之間組織消失，低信號的膀胱壁出現(xiàn)不規(guī)則中斷或鋸齒樣改變。MRI評價內(nèi)容:(1)瘢痕的厚度。抑脂T2WI矢狀位上確定瘢痕位置，并測量孕囊絨毛(胎盤)關(guān)系密切的部位瘢痕的厚度，取最小值。對于植入及穿透患者需要結(jié)合橫斷位T2WI取兩者的平均值;(2)孕囊的大小及增強(qiáng)后囊壁強(qiáng)化情況;(3)孕囊與瘢痕的關(guān)系。瘢痕于絨毛浸潤處有無突出、膨隆或向外明顯突出;(4)絨毛植入瘢痕深度。由2名影像診斷醫(yī)師(分別具有中級和高級職稱)按照上述參照標(biāo)準(zhǔn)，同時對MRI圖像進(jìn)行觀察及分析，有不同意見相互討論達(dá)成一致。根據(jù)孕囊種植位置、大小、與瘢痕肌層關(guān)系、瘢痕厚度，為臨床提供分型診斷。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以x珋±s表示。測量出三種類型的瘢痕厚度，先行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若方差齊采用單因素方差分析。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1手術(shù)病理結(jié)果

11例行瘢痕孕囊經(jīng)腹手術(shù)切除，5例采用宮腔鏡下超聲監(jiān)測直接清宮。送檢物為子宮下段瘢痕處妊娠物，見絨毛組織，5例合并肌層植入，3例植入程度較重，病理顯示絨毛穿透瘢痕，其余病理提示無肌層植入。經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)Ⅰ型9例、Ⅱ型4例、Ⅲ型3例。

2．2MRI表現(xiàn)

16例子宮瘢痕位于子宮前下壁峽部，較正常子宮薄弱，與上方子宮肌層不連續(xù)，T1WI、T2WI信號均低于正常子宮肌層。其中7例內(nèi)見斑點(diǎn)、片狀稍高信號;3例抑脂矢狀位T2WI上瘢痕中斷，鄰近膀胱壁不完整，呈鋸齒樣改變。DWI呈稍高信號。動態(tài)增強(qiáng)掃描瘢痕壁強(qiáng)化弱于周圍孕囊組織，7例內(nèi)見斑點(diǎn)、片狀明顯強(qiáng)化灶，2例周圍肌層內(nèi)見粗大流空血管。瘢痕厚度0．6～7．5mm。孕囊均位于瘢痕處，大小約12mm×17mm×12mm～77mm×21mm×7mm，13例形態(tài)規(guī)則呈圓形或橢圓形;3例形態(tài)不規(guī)則，邊緣不連續(xù)。T1WI上11例為稍高信號，3例內(nèi)部合并高信號，2例為等信號。T2WI上14例邊緣等信號，內(nèi)部為高信號，2例呈高低混雜信號。DWI上15例為高信號，1例稍高信號。增強(qiáng)15例孕囊強(qiáng)化，1例中度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度均高于鄰近瘢痕組織。10例孕囊無植入肌層，表現(xiàn)為在T2WI-FS(脂肪抑制序列)上瘢痕邊緣光滑，信號較均勻，孕囊輪廓規(guī)則，增強(qiáng)見孕囊與子宮肌層分界清(圖1)。3例植入瘢痕肌層，信號不均勻、T2WI-FS上可見點(diǎn)狀、鋸齒樣稍高信號，均伴有不同程度瘢痕向外突出(圖2)，DWI顯示絨毛信號高于肌層，貼緊孕囊面表面毛糙，增強(qiáng)可見瘢痕內(nèi)斑點(diǎn)、片狀明顯強(qiáng)化灶。3例穿透型增強(qiáng)掃描顯示瘢痕壁中斷，T2WI-FS、DWI及增強(qiáng)掃描示鄰近膀胱壁不光滑呈鋸齒樣改變(圖3)，瘢痕壁明顯向外突出。

2．3MRI表現(xiàn)與臨床分型分析結(jié)果

術(shù)前MRI診斷Ⅰ型7例、Ⅱ型6例、Ⅲ型3例，與手術(shù)病理結(jié)果相比，2例Ⅰ型過度診斷為Ⅱ型。手術(shù)病理分型中測量9例Ⅰ型瘢痕厚度4～7．5mm，Ⅱ型1～2．6mm，Ⅲ型0．6～0．7mm。單因素方差分析絨毛附著處瘢痕肌層厚度，服從正態(tài)性分布、方差齊(P=0．188＞0．05)，三型間(P=0．000＜0．05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。Ⅰ型與Ⅱ、Ⅲ型比較(P=0．000＜0．05)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ⅱ與Ⅲ型比較(P=0．68＞0．05)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與臨床分型密切相關(guān)CSP征象出現(xiàn)例數(shù)(表2)。

3討論

CSP指受精卵著床于剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的一種異位妊娠，是一個限時定義，僅限于早孕期(≤12周，孕12周以后的中孕期則稱宮內(nèi)中孕)，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠，胎盤植入;到了中晚孕期則為胎盤植入及前置胎盤，稱為兇險性前置胎盤［3］。本組患者停經(jīng)5+周～9+周不等，因停經(jīng)4周囊胚已完成著床，符合早孕期CSP階段。CSP發(fā)生率約為0．13%，近年發(fā)病率呈明顯升高趨勢［5］。MRI軟組織分辨率高，對于孕囊植入瘢痕處的判斷準(zhǔn)確、客觀，且能對CSP術(shù)前準(zhǔn)確分型，已引起臨床的廣泛重視。

3．1CSP的MRI特點(diǎn)

本組切口瘢痕呈低信號，孕囊在T1WI呈稍高信號、等信號，合并高信號出血，抑脂T2WI邊緣為等信號、內(nèi)部為高信號，增強(qiáng)明顯強(qiáng)化，與文獻(xiàn)［6，7］報道大致相同。魏寧等［6］報道早孕妊娠囊在DWI上可以是高信號，可以是低信號;李彩霞等［7］總結(jié)7例瘢痕妊娠，孕囊在DWI上均為高信號，本組結(jié)果與后者相同。3例孕囊形態(tài)不規(guī)則與合并不全流產(chǎn)、不成功的藥流、刮宮術(shù)有關(guān)，其中1例流血時間較長約15天，2例有自行藥流史。雖然是早孕階段，各型的妊娠囊大小跨度均較大。CSPMR掃描一般采用仰臥位，在矢狀位抑脂T2WI上易出現(xiàn)上下條帶樣偽影，影響瘢痕與絨毛觀察，行側(cè)臥位掃描，偽影可消失。Chiang等［8］認(rèn)為MRI在T2加權(quán)像的矢狀位能夠清楚顯示子宮瘢痕與妊娠囊的關(guān)系。本研究在矢狀位抑脂T2WI、橫斷位DWI及增強(qiáng)掃描上不但能顯示妊娠囊與瘢痕關(guān)系，而且能精確評價孕囊絨毛的植入情況。但MRI尚不能區(qū)別胎盤的絨毛膜和底蛻膜，而且增強(qiáng)時蛻膜組織亦有中度強(qiáng)化，很難通過蛻膜信號是否存在來判斷妊娠囊絨毛淺肌層植入情況，因此MRI診斷絨毛植入時為深肌層植入。有研究［9］通過對16例早期胎盤植入進(jìn)行增強(qiáng)掃描，發(fā)現(xiàn)外圍肌層、結(jié)合帶中等程度強(qiáng)化，胎盤絨毛組織顯著強(qiáng)化，本組表現(xiàn)與之大致相似，3例植入瘢痕肌層內(nèi)可見斑片狀明顯強(qiáng)化的絨毛組織，3例穿透瘢痕肌層可見瘢痕中斷。

3．2CSP孕囊影像分型

Vial等［10］依靠孕囊生長方式提出CSP可分2型，Ⅰ型是孕囊向?qū)m腔生長(內(nèi)生型)，Ⅱ型是絨毛植入瘢痕中(外生型)。超聲按孕囊形態(tài)將CSP分為孕囊型、包塊型［11］。彭珂文等［12］根據(jù)MRI顯示瘢痕形態(tài)及妊娠囊生長特點(diǎn)分為4型:Ⅰ型瘢痕呈憩室形成，妊娠囊嵌于瘢痕，向外生長;Ⅱ型瘢痕呈憩室，妊娠囊著床于憩室，向?qū)m腔內(nèi)生長，可以合并瘢痕向外突;Ⅲ、Ⅳ型瘢痕較厚，前者肌層合并小裂隙，后者肌層連續(xù)，妊娠囊著床于該處，向?qū)m內(nèi)生長。以上分型忽略瘢痕厚度及植入與穿透情況，對臨床治療方案價值有限，因此提出了新的臨床分型標(biāo)準(zhǔn)［3］。Timor-Tritsch等［13］研究中報道瘢痕妊娠和胎盤植入的組織病理學(xué)特征無法區(qū)分。本研究依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)并綜合胎盤植入診斷分3型，即瘢痕厚度＞3mm，無妊娠囊植入肌層歸入Ⅰ型;瘢痕厚度在1～3mm之間、或/和妊娠囊植入肌層但未穿透歸為Ⅱ型;瘢痕厚度＜1mm，或穿透肌層、浸潤膀胱為Ⅲ型。與臨床手術(shù)、病理對比，MRI在Ⅰ型診斷符合率80%，Ⅱ、Ⅲ型達(dá)100%，診斷效能較高。2例Ⅰ型瘢痕妊娠高估為Ⅱ型，分析原因1例合并絨毛植入，臨床認(rèn)為只要瘢痕＞3mm，孕9周內(nèi)，直接清宮風(fēng)險較小，不需要考慮是否合并植入情況，本組Ⅰ型5例即采取該方法，出血僅5～15ml;1例妊娠囊較大、明顯外凸，使得測量上接近臨界值而出現(xiàn)診斷偏差。本組Ⅱ、Ⅲ型中，瘢痕處孕囊呈膨隆或外凸改變，提示這兩型生長方式多向?qū)m腔外生長，而Ⅰ型多無膨隆、無凸出，提示其生長方式多向?qū)m腔內(nèi)生長。彭珂文等［12］分析認(rèn)為Ⅰ型與Ⅱ型在瘢痕厚度上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但這兩型孕囊種植瘢痕肌層深，或向膀胱浸潤生長，在早期即有破裂的趨勢，近似本研究Ⅱ型Ⅲ型，提示瘢痕厚度＜3mm診斷分型中更多是通過分析植入及穿透情況來綜合考慮。雖然本組Ⅱ型及Ⅲ型均為經(jīng)腹手術(shù)切除，但是文獻(xiàn)報道準(zhǔn)確測量瘢痕壁厚度能夠預(yù)測承受的潛在壓力和終止妊娠的刮宮損傷［14］，對于Ⅱ型情況，選擇宮腔鏡清宮術(shù)，可以減少對患者的損傷。對于Ⅰ型情況，選擇宮腔鏡下清宮術(shù)，可以減少對患者的損傷，是最理想終止妊娠的方式。本組Ⅰ型與Ⅱ、Ⅲ型對比瘢痕厚度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，5例Ⅰ型直接清宮成功，說明對Ⅰ型，臨床結(jié)合孕齡，大膽采取直接清宮方式并不能產(chǎn)生高風(fēng)險［15］。本組樣本數(shù)量尚較少，對其聯(lián)合分型診斷標(biāo)準(zhǔn)確定指導(dǎo)臨床對CSP處理方案的決策，可望擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究獲得證實(shí)。綜上所述，MRI是CSP診斷與治療方式?jīng)Q策的有效檢查手段，矢狀位抑脂T2WI、聯(lián)合橫斷位DWI能明確病灶邊界、大小與植入情況，增強(qiáng)掃描對于描述CSP著床絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞的浸潤方式有重要價值。根據(jù)MRI所顯示絨毛附著處的瘢痕的厚度、瘢痕有無凸出(反映孕囊生長方式)及絨毛植入情況能準(zhǔn)確對CSP臨床分型，為臨床終止妊娠的手術(shù)方式提供可靠的依據(jù)，提高CSP處理的臨床安全性。

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作者：王亞 鄭曉林 王強(qiáng) 王忠 江魁明 單位：東莞市婦幼保健院放射科