腹腔鏡手術治療膽管炎的療效范文

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腹腔鏡膽總管探查取石術(commonbileductexploration,CBDE)聯合腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopiccholecystectomy,LC)是近年來受到國內外學者廣泛認同和推薦的擇期治療膽囊結石合并膽總管結石(commonbileductstones,CBDS)的術式.Meta分析顯示腹腔鏡CBDE聯合LC與經內鏡乳頭括約肌切開術(oscopicsphincterotomy,EST)取石聯合LC比較,兩者在結石清除率、近期并發癥發生率和死亡率等方面無明顯差異,有相似的安全性及有效性.腹腔鏡CBDE聯合LC充分體現了微創手術的優勢,術中使用膽道鏡提高了結石的清除率,一次手術既同時處理了CBDS和膽囊結石,又保留了Oddi括約肌功能,是腹腔鏡與膽道鏡的完美結合.對CBDS合并重度急性膽管炎,多首選EST,及時膽道減壓、解除梗阻,挽救生命,然后再擇期行LC.但對CBDS合并輕、中度急性膽管炎,國內外指南的建議是解除膽道梗阻及病因治療,未推薦腹腔鏡CBDE,具體哪種治療方法更好尚無定論.本文結合首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院普通外科2009-01/2012-12行經膽總管切開的腹腔鏡CBDE聯合LC治療的37例CBDS合并輕、中度急性膽管炎患者,探討急性膽管炎的腹腔鏡治療.

1材料和方法

1.1材料37例膽囊結石伴CBDS合并輕、中度急性膽管炎患者,其中男19例,女18例;年齡65.44歲±2.64歲.入院時有發熱和/或寒戰22例(59.5%),黃疸20例(54.1%),腹痛36例(97.3%)及膽道疾病史20例(54.1%).術前根據中華醫學會外科學分會膽道外科學組急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2011版)診斷輕、中度急性膽管炎,輕度急性膽管炎對于支持治療和抗菌治療有效;中度急性膽管炎對于支持治療和抗菌治療無效,但不合并多器官功能障礙(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)[3].急性膽管炎根據癥狀和體征中≥2項+實驗室檢查+影像學檢查,即可診斷,癥狀和體征包括膽道疾病史,高熱和/或寒戰,黃疸,腹痛及腹部壓痛(右上腹或中上腹)4項.根據超聲和/或磁共振胰膽管成像(magneticresonancecholangiopancreatography,MRCP)診斷膽囊結石及CBDS(本組患者均有MRCP陽性CBDS),膽總管直徑均≥8mm.重度急性膽管炎不包括在此研究內.除外合并急性胰腺炎、彌漫性腹膜炎、有上腹部手術史、凝血機能障礙未糾正、嚴重心肺及其他影響全麻或手術等疾病的患者.

1.2方法全部治療均有本科固定的醫生按相同方法完成.采用全身麻醉,常規四孔法完成經膽總管切開的腹腔鏡CBDE及LC,先將膽囊管夾閉,暫不切斷以作牽引.顯露膽總管,縱行剪開膽管前壁1.0cm左右,用推擠、沖吸等方法取石,然后經劍突下或右肋緣下操作孔置入纖維膽道鏡檢查及取石,為縮短手術時間,取石時間控制在半小時之內,不強調取凈結石,病情不穩定者,不行術中膽道鏡檢查及取石.對所有患者均不行術中膽道造影.然后放置相應粗細T管,4-0號可吸收線間斷縫合膽管切開處,完成LC.常規于Winslow孔處放置腹腔引流管,將其與T管分別從右腋前線和肋緣下鎖骨中線操作孔引出.術后4-8wkT管造影及MRCP診斷無結石殘余后拔出T管;若有結石殘余則術后8wk行膽道鏡取石.圍手術期綜合治療包括應用廣譜抗生素、補液、糾正水電解質酸堿平衡紊亂及凝血功能障礙,處理心肺疾病等伴隨疾病.統計學處理數據分析應用SPSS11.5統計軟件,計量資料采用mean±SD表示,組間量的差異比較采用t檢驗,P<0.05為差異有統計學意義.

2結果

37例CBDS合并輕、中度急性膽管炎患者均順利完成腹腔鏡CBDE及LC.膽總管直徑12.86mm±0.58mm;單發CBDS14例(37.8%),多發CBDS23例(62.2%);手術時間105.54min±6.30min;術后膽囊病理結果為急性膽囊炎9例(24.32%)、慢性膽囊炎28例(75.68%).無中轉開腹、術后腹腔出血、膽道損傷、手術死亡及傷口感染.術后膽漏4例,引流量為5-200mL,引流時間3-5d,經保守治療治愈.術后膽道殘余結石4例,術后經T管竇道膽道鏡取凈結石,術后住院天數為11.27d±0.82d,總住院天數為16.41d±1.03d.腹腔鏡CBDE術后膽管炎癥狀及體征明顯緩解,實驗室檢查結果改善(表1).

3討論

急性膽管炎是CBDS的嚴重并發癥之一,其病程發展迅速,有可能因膿毒癥造成多器官功能障礙.因此,應及時準確對急性膽管炎做出診斷、嚴重程度評估,并治療.根據典型的Charcot's三聯征及Reynolds五聯征,臨床診斷不難做出,但此診斷標準缺少影像學檢查等指標,敏感性很低.目前診斷多采用“TokyoGuidelines07版”或更新的“TokyoGuidelines13版”或中華醫學會外科學分會膽道外科學組急性膽道系統感染的診斷和治療指南(2011版)診斷急性膽管炎,該指南從臨床癥狀和體征、實驗室檢查及影像學檢查等方面較系統、客觀的對急性膽管炎及其嚴重程度做出評估.本研究我們按照中華醫學會外科學分會膽道外科學組的指南診斷輕、中及重度急性膽管炎.隨著腹腔鏡技術水平的提高,腹腔鏡CBDE已用于急性膽管炎的治療,其能及時膽道減壓、解除梗阻,效果優于開放性CBDE.

對輕、中及重度急性膽管炎,具體哪種治療方法更好?目前的指南未推薦腹腔鏡CBDE,應根據患者病情、所在醫院條件、醫生ERCP水平及腹腔鏡技術的熟練程度、治療費用等綜合考慮,選用適當的治療方法,減少并發癥的發生.Kiriyama等報道腹腔鏡CBDE聯合LC一次處理CBDS合并膽囊結石的并發癥及死亡率發生率(7.00%和0.19%)低于EST聯合LC(13.5%和0.5%).但腹腔鏡CBDE組患者病情不如EST組嚴重,不包括急診、高齡、虛弱及伴隨嚴重疾病不能耐受手術者,值得注意.對重度急性膽管炎患者多急診行內鏡下的膽道引流術已成共識,所以本組我們不包括重度急性膽管炎,我們有選擇性的對部分輕、中度急性膽管炎行腹腔鏡CBDE,除外了有上腹部手術史及伴隨嚴重心肺等疾病不能耐受手術者,這對手術的完成、手術并發癥的預防及降低起了很重要的作用.另外,本組膽管炎患者入院時診斷為輕、中度急性膽管炎,部分患者保守治療有效后,我們仍然在該次入院行腹腔鏡CBDE,一次入院即處理了膽囊結石及CBDS,避免了再次入院及手術.

腹腔鏡CBDE可分為經膽囊管探查膽總管取石和經膽總管切開取石兩種方法.前者術后恢復過程與單純LC相同.在膽總管直徑≥8mm時,可采用經膽總管切開取石,在證實CBDS已取凈、膽道無明顯炎癥和膽管下端通暢時,可以一期縫合膽總管,從而避免T管相關的并發癥.也可經膽總管切口或經膽囊管放置膽總管內支架管通過十二指腸乳頭,擴大膽總管一期縫合的適應證.但在膽總管有炎癥的情況下應放置T管引流,其有助于減少膽管狹窄或膽漏的發生,便于術后膽道殘留結石的取出.急性膽管炎應以膽道引流及搶救生命為主,考慮到手術的安全性及有效性.本研究我們對CBDS合并輕、中度急性膽管炎患者,行經膽總管切開取石術,膽總管切開后均放置T管.結果顯示腹腔鏡CBDE后,膽管炎明顯得到控制;4例膽道殘余結石術后也順利取出,說明該手術有很好的有效性.腹腔鏡CBDE的并發癥主要是膽漏、出血、膽道損傷及膽道殘余結石等.MRCP檢查對了解結石的大小、數量和位置很重要,特別是對單個結石或結石數目少者,根據術前MRCP基本上可以對術中結石是否取凈做出準確判斷.腹腔鏡下取石使用堅硬的金屬取石鉗、取石勺或探子等,有損傷膽道及Oddi括約肌的可能,近年使用已逐漸減少,代之以纖維膽道鏡直視下的網籃取石等,減少了相關并發癥的發生.我們對急性膽管炎病情不穩定者盡量縮短手術時間,根據病情的輕重決定是否使用膽道鏡及取石,如取石,取石時間盡量控制在半小時以內,不強調取凈結石,所有患者均不行術中膽道造影.

MRCP有助了膽道的解剖,我們對所有患者均行術前MRCP檢查.急性膽管炎時,了解弄清楚膽道的解剖關系,顯露、確認膽囊管、肝總管及膽總管,確保術野清晰是預防副損傷的關鍵之一.縫合膽總管時,應確保均勻縫合膽管壁全層及打結牢固.手術結束時應緩慢放出腹腔氣體,在顯示器直視下引出T管,使之避免有張力或扭曲成角,有助于膽漏的預防.急性膽管炎時,膽總管壁炎性水腫,術后T管周圍縫合處易有少量膽汁滲漏,所以我們對所有患者均常規于Winslow孔處放置腹腔引流管,此也有助于膽漏的觀察及治療,本組無中轉開腹、腹腔內出血及膽道損傷等并發癥;4例膽漏患者均經腹腔引流保守治療數天后痊愈.任何一種手術方法都是以提高療效及減少并發癥為原則,開放性CBDE手術創傷較大,應盡量避免中轉開腹,所以不具備腹腔鏡CBDE手術能力時,不應盲目開展.雖然本研究結果顯示腹腔鏡CBDE及T管引流術治療輕、中度急性膽管炎是安全、有效及可行的.但是本研究不包括重癥及伴隨嚴重疾病不能耐受手術者.另外,本研究病例數較少,可能尚未遇到嚴重的并發癥或死亡病例.目前在治療CBDS合并膽囊結石的有效性及安全性方面,腹腔鏡CBDE聯合LC和EST聯合LC兩種方法結果相似,但其各有優缺點,特別是在急性膽管炎情況下,術前必須綜合考慮患者對手術的耐受能力、醫院的條件及醫生的內鏡及腹腔鏡技術水平等因素綜合考慮,采取個體化的治療方案.由于腹腔鏡CBDE聯合LC能夠在一次操作中同時處理CBDS和膽囊結石,有住院時間短、治療費用低、保留Oddi括約肌功能和遠期并發癥發生率低等優點,所以被認為應該成為治療CBDS合并膽囊結石的標準治療方法,應該成為外科醫師努力的方向.

作者：李穎  朱斌  李丹 任宇 王巖  宮軻  路夷平 阿民布和 張能維 單位：哈爾濱醫科大學附屬第一醫院