腹腔鏡胃減容手術范文
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肥胖是全球愈來愈嚴重的健康問題，肥胖會導致許多疾病并影響壽命。特別是肥胖到達病態性肥胖時（BMI超過40），其死亡率會呈現急劇增加的曲線［1］。唯有迅速而有效的減輕體重才能扭轉此曲線。目前減重是治療病態性肥胖的最好方法，接受減重手術后的患者除健康狀況能大幅改善外，生活質量也可顯著提升，每年的死亡率更可降低75％以上。一篇追蹤病態性肥胖患者接受減肥手術后的報告稱［2］，每年的死亡率約1％，而另一群類似未接受手術的患者，其死亡率則每年高達46％。另一項大規模的加拿大報告［3］則顯示外科手術可降低病態性肥胖患者死亡率，同時可降低癌癥、心血管疾病、糖尿病、感染等發生的幾率。其它長期追蹤減重手術的治療報告也顯示［47］，減重手術可根治或大幅改善因肥胖所引起的糖尿病、高血壓、呼吸中止、下肢瘀血等疾病，并大幅提高患者的生活品質。就醫療經濟學而言，外科治療也有減少病態性肥胖患者整體醫療費用支出的好處［8］。近年，由于腹腔鏡手術的發展，腹腔鏡胃減容手術已是減重手術的首選，每年的手術數量急劇增加。目前每年全球手術約20萬例，其中一半以上在美國手術，也是美國最常施行的胃腸道手術。
1腹腔鏡胃減容手術的適應證
目前減重手術的適應證是以美國國家衛生研究院1991年舉行的共識會議所公布的為準則［9］。
（1）病態性肥胖（BMI超過40）或是重度肥胖（BMI超過35）但已合并有肥胖所導致的主要內科疾病；（2）內科療法嘗試減重失敗；（3）年齡為18～55歲；（4）無內分泌系統的問題（主要排除甲狀腺低下及庫欣綜合征）；（5）無主要精神疾病，無嗜睡或藥物濫用；（6）無主要器官功能嚴重異常，且能接受手術危險性者。
近年由于腹腔鏡手術的進步以及安全性，許多醫學中心已將年齡放寬至14～65歲。亞洲人由于較容易有腹部肥胖及糖尿病產生，因此，亞太外科減重協會也傾向于建議腹腔鏡胃減容手術適應證為BMI30以上合并有肥胖癥發生，但是其它準則仍需嚴格遵守。
2減重手術的原理及演變
減重手術的原理可分為兩種，一種為吸收不良型，另一種限制型手術（胃減容手術）（見圖1［10］）。
吸收不良型
限制型（胃減容手術）
圖1吸收不良型與限制型減重手術之示意圖（略）
21吸收不良型手術（malabsorptiveprocedure）吸收不良型主要透過類似短腸癥的吸收不良效果來達到減重的目的。
211小腸繞道手術（jejunoiliealbypass）最早的減重手術是40年前發展的小腸繞道手術，將小腸上端40cm處直接接到末端50cm處，可迅速降低患者體重，但是長期追蹤顯示會有嚴重的營養不良，最后產生肝硬化，有的患者會導致死亡，因此在20世紀80年代已廢止不用。
212膽胰繞道手術（biliopancreaticdisversion）此種吸收不良手術是由意大利學者Scopinaro［11］依據BⅡ胃亞全切除式概念發展形成的膽胰繞道手術。此手術是將消化液（膽汁與胰液）與食物分流，到最后50cm的小腸才會合。
213十二指腸轉位手術美國學者Marceau為了避免膽胰繞道手術可能造成的邊緣性潰瘍，發展了十二指腸轉位手術［12］。此法是先將胃大彎切除，以減少胃容量，再保留幽門，將上端十二指腸與下端的小腸相連，達成消化液與食物分流的效果。
這兩種吸收不良型手術目前均有人施行，但由于后遺癥較多，多保留為第二線的減肥手術。
22腹腔鏡胃減容手術胃減容手術主要是以減少患者達到飽足感所需進食量來達到減重的目的，近年來多是采用腹腔鏡手術，許多隨機分組的臨床研究都顯示腹腔鏡減肥手術較傳統減肥手術最大的好處是可以減少切口腹部的合并癥［1315］。傳統減肥手術有高達30％的患者會產生切口合并癥及疝氣，腹腔鏡手術則可完全避免此種情形的發生。其它的好處包括疼痛減少，康復加快，住院天數減少，切口美觀等。
221腹腔鏡胃隔間手術（laparoscopicgastricpartition）胃隔間手術發明人是有減重手術之父尊稱的美國愛荷華大學的愛德華・梅森教授，他在1980年發表的垂直加帶胃隔間手術（verticalbandedgastroplasty）是將胃隔出一個小胃囊并將排空處約束，可以在無顯著后遺癥情況下達到減肥目的［16］。這個手術在往后的20年是全世界最主要的減肥手術。我們則于1997年成功地施行了腹腔鏡胃隔間手術［15］。
胃隔間手術的好處主要是簡單，但是患者容易嘔吐，生活質量較受影響，同時患者也容易改變成高熱量液體的飲食習慣而造成復胖［17，18］。近年已全面為腹腔鏡胃繞道手術或新的胃束帶手術所取代。
222腹腔鏡可調節胃束帶手術（laparoscopicadjusbrgastricbanding）這是最新的減肥手術，這種治療方法最早是由美國的Kuzmak醫師提出來的，1983年他用一種由硅膠制成的可調節式胃束帶，經由傳統開腹手術置入患者體內［19］。此種帶子可形成一個小胃囊及一個可調節的出口，經由限制患者進食而獲得減輕體重的效果。由于腹腔鏡手術的發展，經腹腔鏡植入的改良型在1993年開展或稱為LAGB（laparoscopicadjusbrgastricbanding），商品名為LapBand（BioEntericCorp.,Carpinteria,美國加州）。首先進行臨床實驗的是比利時的外科醫師Belachew［20］。1994年在歐洲上市，逐漸推廣至全世界。美國則在2001年6月由美國食品及藥物管理局（FDA）正式核準LapBand于美國上市［21］，目前全世界已有40多個國家使用，已有超過10萬例的使用經驗。因此，在2001年6月之前可說是LAGB的發展期，2002年此后進入成熟期。目前腹腔鏡胃束帶手術可說是最簡單、最安全的減肥手術，并發癥很少，幾乎無死亡病例。1年后的減重效果在30％～40％，預估3年后才可達到50％～60％。患者需在門診接受胃束帶調整［22，23］。由于手術方法簡單，可以調節的特性又可避免傳統胃隔間容易造成嘔吐及復胖的缺點，目前已全面取代胃隔間手術，是當前全世界每年施行最多的減肥手術。
223腹腔鏡胃繞道手術（laparoscopicgastricbypass）另一個出名的胃繞道手術也是梅森教授所開展的，手術類似全胃切除后的RouxenY小腸重建術，僅保留一小部分的胃囊用于重建，RouxenY的小腸端則拉長為100～150cm。這個手術由于效果較胃隔間手術好，雖然手術風險較高，在1990年以后逐漸成為美國減肥手術的主流［24，25］。目前美國的減肥手術70％為胃繞道手術，是美國減肥手術的金標準（goldenstandard）。美國外科醫師Wittgrove則于1994年首度成功報告腹腔鏡胃繞道手術［26］。接下去許多學者陸續發表許多大規模的報告。目前此種手術已是美國減肥手術的首選［5，13，14，2428］。
3錯誤的減重手術
值得注意的是用手術割除或抽取脂肪并無減重的效果，最近的研究顯示，利用抽脂手術直接抽取高達10kg的脂肪，并不會改善肥胖引起的各種健康危險因子，因此抽脂手術絕對不應做為減重手術，僅能做為局部瘦身的美容手術［29］。一般而言，抽脂手術需在全身麻醉下執行，安全抽取量每次不宜超過4000ml（包括血水及脂肪），術后需以緊身衣壓迫抽脂部位至少半年。4腹腔鏡胃減容手術的并發癥與后遺癥
由于重度肥胖患者脂肪組織肥厚，增加了腹腔鏡手術的困難，同時一旦產生胃腸道手術的并發癥，脂肪組織也會改變病癥的表現及增加處理的難度。手術并發癥包括手術接合處滲漏、胃腸道出血、脾臟傷害、腹腔膿腫、切口感染、肺栓塞、腸梗阻等，發生于3％～10％的患者，而施行減肥手術的死亡率為0～16％［7，10］。一般而言，年輕且BMI＜50的患者很少有死亡率，然而，BMI超過60同時合并有并發癥的患者死亡率可達2％~4％［5，13，14，2428］。值得注意的是，最近有報告［30］顯示，手術風險與醫院每年執行的手術量有關，每年少于50例的醫院手術死亡率為每年多于100例的醫院4倍之多。此外，腹腔鏡胃繞道手術的困難度也很高，一般學習曲線很陡峭，平均要75例以上才能達到成熟水平，學習曲線內的并發癥大于10％，成熟期后則小于3％［31］。因此，腹腔鏡胃減容手術最好在專業醫院由有經驗的外科醫師施行。
胃束帶長期后遺癥較少，主要與束帶的機械故障有關，包括管子阻塞、移位、感染與斷裂等。其發生率可高達30％，但是隨著手術技巧以及器材的進步，目前僅3％～5％的患者需再度手術移除束帶。
胃繞道手術的長期后遺癥較明顯，多與微量營養素缺乏有關，約33％的患者會因鐵劑不足造成貧血，脂溶性維生素吸收不足造成B12缺乏，礦物質不足造成脫發，鈣質吸收不足造成骨質疏松。長期追蹤研究顯示，如能定期補充微量營養素，大部分的患者都可如正常人一般。其它的后遺癥則為胃腸道癥狀增加，如腸絞痛、排油等。加拿大的長期報告也顯示減肥手術后的患者產生胃腸道相關疾病的機會增加［4］。
5腹腔鏡胃減容手術的現況與選擇
目前最常被執行的腹腔鏡胃減容手術，一種為腹腔鏡胃繞道手術，另一種為腹腔鏡可調節式胃束帶。胃繞道手術被美國減肥醫學手術視為金標準手術，是目前最有效的減肥手術，但是腹腔鏡胃繞道手術復雜度高，且有一定的危險性。腹腔鏡可調節式胃束帶則是歐、澳的標準減肥手術，已取代胃隔間成為最常施行的減肥手術。是目前最安全的減肥手術，幾乎沒有危險性，但是效果較慢，需3年才能逐漸顯示出最大的效果。
6腹腔胃束帶手術與腹腔鏡胃繞道手術的比較
腹腔鏡胃束帶手術適用于食量大，減重意愿積極，能配合減少食量，對于手術安全性要求較高的患者，且手術后患者要維持固態食物，避免改成流質，需運動，必須返診調節束帶；腹腔鏡胃繞道手術適用于食量普通，對減重意志力較薄弱或無法接受食欲降低，減重要求高，愿意接受手術的風險性及可能后遺癥的患者，手術后患者要盡量攝取不同食物，補充維生素及微量礦物質，重量訓練，建議返診追蹤。腹腔鏡胃束帶手術的減重原理為縮小食量，而腹腔鏡胃繞道手術為縮小食量+吸收減小。腹腔鏡胃束帶手術時間為30~60min，死亡率小于1‰，術后并發癥約3%（且多與帶子有關），住院天數約2d；腹腔鏡胃繞道手術分別約為：2h，1%，5%（且多與胃腸吻合有關），4d。減重效果（減去超重比率）腹腔鏡胃束帶手術第1年為30%~40%，第3年為50%~60%，第5年為50%~60%；腹腔鏡胃繞道手術分別為50%~60%，70%~80%，60%~70%。平均BMI下降效果腹腔鏡胃束帶手術為10~15，腹腔鏡胃繞道手術為15~20。腹腔鏡胃束帶手術長期后遺癥嘔吐較多，手術后生活質量得到改善；腹腔鏡胃繞道手術長期后遺癥貧血和維生素不足約占1/3，術后生活質量較佳。
7其他減重手術
近年來胃內水球也逐漸成為一種減重治療方式，目前較成熟的胃內水球為BIB（bioEntericsintragastricballoon)，已在歐洲上市。半年內大約可減去超重體重約20％，適合短期內需減重治療者，但不適合一般手術治療的患者，可先以此治療再配合進一步的手術治療［32］。
另外，在發展中的尚有胃壁電極刺激法，利用持續胃壁電流的刺激，降低食欲以及胃排空時間，但技術尚未成熟，效果尚不確定［33］。
隨著肥胖問題的日益嚴重，腹腔鏡胃減容手術在治療重度肥胖患者充當的角色也日益重要。腹腔鏡胃繞道手術是目前最有效的胃減容手術，手術較復雜但是減重效果較佳，雖然手術的安全性已大幅提高，但是部分患者會有長期微量營養素不足的后遺癥。腹腔鏡可調節式胃束帶則是目前最安全的減容手術，已全面取代胃隔間手術，可調節是其最大的優點，但是需患者有較高的醫囑遵從性才能得到最好的效果。不論是何種手術，在重度肥胖體重的長期降低，肥胖并發癥的改善，生活品質的提升以及整體死亡率的下降上都會有很好的結果。