微創治療高血壓腦出血的治療體會范文

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摘要

目的:探討改良定向經額葉軟通道穿刺置管微創治療基底核區高血壓腦出血的療效。方法:選擇20例基底核區高血壓腦出血患者，在頭部CT片定位引導下，根據患者的病情和顱內血腫的部位、體積、形態，經額葉定向軟通道穿刺置管微創外引流，清除顱內血腫。結果:20例患者均準確穿刺，術后使用尿激酶血腫腔沖洗3d，均拔出引流管。術后死亡1例，自動出院2例。治療3個月后隨訪，進行GOS預后評分:良好6例，輕殘10例，重殘2例，植物生存1例，死亡1例。結論:應用定向經額葉軟通道穿刺置管微創治療基底核區高血壓腦出血，能簡單、快速、最大限度地清除顱內血腫，迅速緩解顱內壓，顯著縮短患者臥床時間，減少并發癥，提高患者治愈率，術后恢復快，具有較大的優越性。

關鍵詞

高血壓腦出血;微創;經額葉;軟通道;并發癥

高血壓腦出血是常見的腦血管疾病，病情兇險，進展快且并發癥嚴重，致殘率及致死率極高。隨著微創手術的不斷發展，選擇快速有效的微創手術，對降低腦出血的病死率、減少并發癥的發生、提高生活質量具有重要意義。2014年1月—2015年10月采用改良定向經額葉軟通道穿刺置管微創術治療基底核區高血壓腦出血患者20例，取得滿意效果，報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

20例中男16例，女4例，年齡45～82歲。均有高血壓病史。伴有糖尿病3例，慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺，COPD)4例，口服阿司匹林腸溶片3例。

1．2術前意識狀態

臨床上采用五級分類法，其中Ⅱ級2例，Ⅲ級8例，Ⅳ10例。格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分:輕型13～14分2例，中等9～12分14例，重型3～8分4例，平均9．8分。

1．3頭部CT檢查

所有病例出血部位均位于基底核區。按多田公式計算:少量(20～30mL)2例，中等量(30～49mL)6例，大量(50～99mL)11例，特大量(≥100mL)1例。排除顱內動脈瘤破裂、動靜脈畸形、顱內腫瘤及腦外傷所致的腦出血。

1．4手術方法

本組患者從發病至手術時間為2h～3d。超早期≤6h者2例，急性期7～24h者16例，早期24～72h者2例，延期≥3d者0例。手術均采用局部浸潤麻醉，患者取仰臥位，根據患者術前頭部螺旋CT資料，選擇CT片上血腫最大的層面，精確測量CT片上腦內血腫的三維數據，根據血腫形態，沿血腫的最大長軸從前額穿刺入路，確定穿刺點及穿刺方向，避開額竇及上矢狀竇。額部手錐錐顱，鉆孔直徑約0．5cm，選用內徑為12F(4mm)有多個側孔的硅膠引流管(帶導絲)，從額葉經顱骨孔沿預定血腫最大長軸線緩慢置入血腫腔的遠端，深度達到血腫壁0．5～1．0cm處。根據血腫的長軸大小，置管前在引流管上再預留幾個側孔，以達到最佳引流效果。達到穿刺深度后，退出導絲，外接20mL注射器緩慢負壓抽吸血腫，可抽吸出約20%～60%的血腫，抽吸過程應輕柔，結束后頭皮縫扎固定引流管，外接一次性防逆流引流裝置，術后24h內復查頭部CT，根據殘存的血腫情況及引流管位置，嚴格無菌操作下經引流裝置上的三通閥注入尿激酶(2～10)萬U(溶于等滲鹽水2～10mL)，液化血細胞凝集塊，每日1～2次，關閉2～6h后開放引流。引流器放置于高出患者頭部0～10cm的位置。行CT檢查，連續觀察血腫的變化。一般3d血腫基本消失，可拔除引流管。術后嚴密觀察患者呼吸、血壓、意識、瞳孔、血氧飽和度、顱內壓等各項重要指證;應用抗生素、適量脫水劑及對癥、支持治療，昏迷較深及呼吸功能較差者給予氣管切開及呼吸機支持治療。

2結果

 本組患者術后24h內均復查CT，血腫較術前少量增多2例，未再行開顱手術治療。所有患者均尿激酶血腫腔沖洗3d后復查頭部CT，血腫減少90%以上者18例，減少80%～90%者2例。微創術后頭部置管3d后均拔除。1例患者合并重度肺部感染死亡。無顱內感染患者。出院時治療效果按GOS分級:良好6例(30%)，輕殘10例(50%)，重殘2例(10%)，植物狀態1例(5%)，死亡(合并肺部感染)1例(5%)。

3討論

關于基底核區腦出血的治療方法，目前大多數學者主張在超早期(出血7h內)迅速清除血腫，降低顱內壓，減少顱內神經損害［1］。清除顱內血腫的過程中，應以對患者腦組織造成最小創傷為前提。隨著神經影像學的進步和顯微、微創理念技術的發展，外科治療高血壓腦出血的優勢逐漸顯現［2］。近幾年來，我院開展過小骨窗血腫清除術、腦內血腫碎吸術、硬通道“Y”型針血腫引流術。較之目前開展的經額葉軟通道穿刺置管微創治療基底核區腦出血，開顱手術無論多么“微創”，對患者的腦組織和機體都是一種比較大的創傷，這種創傷在很大程度上抵消了其清除血腫比較徹底的優勢［3］。總結經額葉軟通道穿刺置管微創治療基底核區腦出血的優點如下:

第一，對患者及腦組織創傷小，額部頭皮創緣約0．5cm，無需開刀。高血壓腦出血形狀有一定規律，基底核區腦出血70%以上為腎形，可能是出血沿神經纖維擴展所致［4］，額葉相對無重要血管及皮質功能區，穿刺路徑基本符合血腫的最長軸線，利于血腫的引流。

第二，操作簡單、省時快捷。依據患者術前CT資料及CT掃描基線(OM)、血腫形態、部位及長軸確定穿刺角度及位置。一般手術多在半小時內完成，無需搬動患者，床旁即可操作。

第三，迅速達到顱內降壓效果。置管后大部分患者可以抽吸出約20%～60%的血腫，減緩了腦水腫及周圍腦組織的繼發損害，明顯改善了患者意識障礙，避免或減輕了患者的并發癥。

第四，費用低、安全。局麻下即可手術，無需配輸血治療。

第五，手術適應證可以適當放寬。對于高齡有基礎病的患者(不能耐受傳統開顱手術)，征得患者家屬同意后，可作為一種挽救生命的辦法。作為一種近年來的微創手術方法，如何盡可能降低此手術風險至關重要。我科經過改良有以下體會:

第一，避免顱內再出血，不建議超早期手術治療(出血時間＜6h)。超早期手術能迅速解除腦組織的壓迫，但發病6h內手術由于出血部位未穩定，術后再發生率高。24h后腦水腫增加。研究證明在發病6～24h后抽血再出血的機會明顯減少［5］。手術過程應輕柔，抽吸不能圖快。做到一次置管成功，不可來回更換引流管位置。術后適當給予患者鎮靜、鎮痛，控制收縮壓≤140mmHg(1mmHg=0．133kPa)。

第二，避免顱內感染。目前一次性無菌引流裝置的不斷更新，為術者提供了便利。術前錐顱置管及術后尿激酶沖洗應嚴格無菌操作。我科在操作上吸取以往感染失敗經驗，做到引流口術后無滲漏，引流管口改良無菌包扎，三通閥改良消毒等辦法。本組患者術后無一例顱內感染。

第三，引流管側孔的設計:引流管上的預設引流側孔均在管末端，我科根據血腫的軸線、部位，置管前再預設2～3個側孔，使引流效果更徹底、更快。本組患者均術后3d拔除引流管。總之，任何手術方法都有一定的優缺點，應區別對待使用。定向軟通道微創血腫穿刺外引流術具有術前準備時間短、操作簡單、快捷等優點，且穿刺硅膠軟管對腦組織及其血管的損傷小，術后神經功能可以較快恢復，術后注入尿激酶引流血腫，護理相對方便［6］。創傷小，費用低，易于患者及家屬接受，故非常適用于基底核區高血壓腦出血的救治。

參考文獻:

［1］王忠誠．王忠誠神經外科學［M］．武漢:湖北科學技術出版社，2005:867．

［2］游潮，李浩．進一步重視和規范高血壓腦出血的外科治療［J］．中華神經外科雜志，2011(2):757－758．

［3］杜建新，凌鋒，湛燕飛，等．小骨窗開顱術和鉆孔引流術治療腦出血療效的對比研究［J］．中國腦血管病雜志，2004(1):292－294．

［4］吳恩惠．頭部CT診斷學［M］．北京:人民衛生出版社，1996:93－94．

［5］姜道新，張聲澤．腦出血穿刺時機及再出血［J］．中國急救醫學，2001，21(6):370－371．

［6］傅建華，王茂武．立體定向軟通道微創血腫穿刺外引流術治療高血壓腦出血的臨床研究［J］．臨床醫學工程，2014，21(7):867－868．

作者：王志威 韓杰林 李耀軍 李國華 單位：太原市人民醫院