軟通道微創治療高血壓腦出血范文

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摘要：

目的觀察應用軟通道一次性使用顱內血腫引流器微創治療高血壓腦出血的臨床效果。方法應用軟通道一次性使用顱內血腫引流器微創治療高血壓腦出血78例。觀察治療效果。結果術后第1天血腫縮小至10mL以下10例，第2天23例，第3天35例，第5天10例，25例術前當天由昏迷到術后變成意識模糊；肢體功能活動障礙術后第1天好轉22例，第4天明顯好轉32例，2周內肢體語言等功能較強恢復18例，4周后語言肢體運動感覺等功能大部分恢復56例，術后遲發性出血致各器官功能衰竭顱內感染等致死亡8例。結論應用軟通道穿刺引流術治療高血壓腦出血具有創傷小、操作簡便、安全有效、節約經濟、可降低顱內感染概率等特點。

關鍵詞：

高血壓；腦出血；引流器；引流術；顱內血腫；臨床效果

高血壓腦出血過去大多采取開顱顱內血腫清除或保守治療，開顱顱內血腫清除術創傷大，患者負擔重，顱內感染概率高，并發癥多；內科保守治療，需要依靠患者自身吸收血腫，病死率和致殘率高。我科自2014年1月—2016年6月，應用軟通道一次性使用顱內血腫顱腦外引流器，根據顱內血腫中心在CT掃描中的位置，利用軟通道帶蕊穿刺針通過CT準確定位，一次性穿刺引流顱內血腫，效果滿意。現匯報如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組共78例，男38例，女40例；年齡41歲~78歲，平均年齡57.4歲；有明確高血壓病史62例，無高血壓史8例，不詳8例，一側瞳孔散大昏迷20例，語言功能障礙21例，語言障礙合并肢體功能障礙57例；CT示出血位于基底節區68例，枕葉6例，額葉4例，基底節區出血合并破入腦室18例；根據CT多田氏公式計算方法：顱內血腫量=長軸×短軸×層面×∏/6（CM），血腫量26~30mL20例，31~50mL35例，大于50mL23例。

1.2手術方法

根據顱腦CT顯示的血腫腔中心位置，利用軟通道一次性顱腦外引流器，即：①確定穿刺平面：根據CT顯示血腫中心圖像，選擇血腫腔中心最大層面為穿刺平面。②確定鉆顱穿刺點：在血腫腔中心標記最大長軸線，其與前額部頭皮相互交界處即為穿刺點。測出該點至血腫腔最遠端的距離（cm），取該總長度的2/3為置管深度，考慮血腫引流后血腫體積縮小腦組織向血腫腔回縮，避免引流管植入過長二次損傷腦組織。③確定穿刺方向：在穿刺平面內標出最大正中矢狀線，測出該線與血腫最大長軸線之間的前額頭皮距離和夾角，血腫最大長軸線即為穿刺方向。手術步驟：①頭皮標志：患者取仰臥位，準確的將CT圖像上的信息在頭皮上標出，劃出OM線，血腫最大層面標線及穿刺點。②鉆顱：常規消毒術野皮膚，鋪單，局麻或局麻+基礎麻醉。于所標明穿刺點處切開頭皮0.3cm~0.5cm，鉆顱達硬腦膜。注意鉆顱時鉆頭不要滑動，以免頭皮切口和骨孔不在一個平面。③刺破硬腦膜：左手固定頭皮，右手執三棱針刺破硬腦膜并稍向前后左右滑動以擴大硬腦膜破口，注意三棱針刺破硬腦膜不要太深，過硬腦膜即可，以免損傷腦組織及皮層血管，引發再次出血。④穿刺置入引流管：取軟通道一次性顱內血腫引流器，帶導引鋼針引流管，以生理鹽水沖洗引流管后，右手拇指食指捏住既定穿刺深度刻度處，沿既定穿刺平面及方向穿刺，達既定深度止，即達血腫腔。注意穿刺盡量一次到位避免反復，以免穿刺路徑出血。⑤確定引流管置入血腫腔后，緩慢抽出引導針，以5mL注射器接引流管尾端接三通閥輕輕回抽，抽出數毫升后停止回抽，避免過度抽吸致血腫腔壓力驟降致二次出血的危險，達到部分緩解顱內壓目的。⑥縫合切口并妥善固定引流管，無菌包扎，連接引流器。

1.3術后處理

①懸掛引流器的滴壺于病床床頭，使滴壺末端高出外耳道0cm~20cm，低位懸掛集液袋。②對穩定性腦出血一般6h后即可向血腫腔內注入尿激酶，一般用生理鹽水5mL+尿激酶5~10萬U，并關閉三通閥。③關閉三通閥2h~4h后打開行引流術，一般1~2次/d。如積血黏稠引流困難可用注射器輕輕抽出部分液化積血。④據引流情況或復查CT，一般3d~5d腦內血腫消失，即可拔除引流管，拔除引流管后可根據病情應用少量脫水劑。⑤如在穿刺引流血腫過程中有新鮮血液流出，可向血腫腔內注射部分止血藥物，待24h穩定后再注射尿激酶等融血藥物，促進血腫引流，必須嚴密觀察病情變化，顱腦CT監測，如血腫量持續增大，必要時為搶救患者生命可行開顱手術治療。⑥確定拔除引流管前，要根據患者顱腦CT顱內血腫引流情況，一般總清除率達到2/3及以上時，為避免增加顱內感染概率，均可考慮拔管。⑦要積極預防和處理術后并發癥，如及時給予頭部引流管處換藥，及時傾倒引流液，按時翻身叩背，預防墜積性肺炎，促進痰液及時排出，按時給予患側肢體被動按摩，促進肢體功能恢復，預防深靜脈血栓形成，積極維持內環境穩定，維持水電解質平衡，預防應激性潰瘍，術后給予抗生素預防感染等。⑧以上操作應嚴格注意無菌。

2結果

術后第1天血腫縮小至10mL以下10例，第2天23例，第3天35例，第5天10例，25例術前當天由昏迷到術后變成意識模糊。肢體功能活動障礙術后第1天好轉22例，第4天明顯好轉32例，2周內肢體語言等功能較強恢復18例，4周后語言肢體活動各種感覺等功能大部分恢復56例，術后遲發性出血致各器官功能衰竭顱內感染等致死亡8例。

3討論

3.1高血壓腦出血是急性腦血管病中最嚴重的類型之一，起病急劇，病情危重，病死率高，特別是伴有心肺肝腎等重要器官病變者，常不能耐受全麻開顱手術，而且常規開顱手術腦損傷重，手術時間長，病死率高達28%~48%[1，2]。隨著生活節奏加快及人民生活水平的提高，社會生活壓力的增大，高血壓腦出血已經成為高血壓患者最嚴重的并發癥之一，也是高血壓患者致死致殘的主要原因。高血壓腦出血約占腦血管疾病的1/3，病死率占腦血管疾病的首位，大多數患者首先就診于一二級醫院，因此，普及和規范有效的外科治療技術，使患者在限定時間內得到及時正規的處理，這是目前急待解決的重要環節。

3.2微創治療高血壓腦出血技術，對腦組織損傷小，術后癥狀明顯改善，總結起來有如下優點：①根據顱腦CT所顯示的血腫腔中心位置，能快速定位，手術操作流程簡單，能迅速到達血腫腔，抽出部分血腫，緩解對腦組織的壓力，特別是對已經腦疝的患者，為搶救生命贏得寶貴時間。②傳統開顱手術操作程序復雜，時間長，創傷大，增加了顱內感染概率，需全身麻醉，術中出血多，對腦組織及全身各臟器功能影響大，術中及術后并發癥多，患者恢復時間長，加重了患者經濟負擔。③此法應用范圍廣，特別是適合基層醫院使用，高血壓腦出血在基層中很常見，此手術方法適用于橋腦和延髓以外的所有高血壓腦出血病例，特別是血腫位于重要功能區者，開顱手術在清除血腫過程中極有可能進一步加重損壞腦組織功能，造成二次損害，高齡患者基礎病多或全身綜合情況較差者，也適用于此手術方法。④根據高血壓腦出血的病理生理機制及其他文獻報道，腦出血后大部分患者因血腫腔周圍壓力增大而出血停止，6h~7h血腫周圍腦組織開始出現水腫變性，此時用微創穿刺引流顱內血腫，使周圍腦組織受壓減輕，腦機能恢復快，降低了患者肢體活動功能障礙、語言障礙等發生概率。本組患者在出血后6h~72h內行微創手術治療，效果確切。⑤使用軟通道一次性使用顱內血腫引流器治療高血壓腦出血，手術一般只需局部麻醉，手術時間短，操作流程簡單，顱內感染概率低，患者創傷小，極大的縮短了患者住院時間，提高了救治成功率，減輕了患者負擔。

3.3但該方法也有其局限性存在操作盲目，血腫不能清除干凈，不易止血，徒手穿刺準確性差，術后需多次注入尿激酶，增加顱內感染機會等缺點。

4結語

總之，只要病例選擇適當，通過使用取軟通道一次性顱內血腫引流器治療高血壓腦出血，手術方法簡單快捷，臨床療效確切，患者腦功能恢復快，節約經濟，可減輕患者負擔，且并發癥少。高血壓腦出血治療方法多樣，根據出血面積、患者綜合體質及服藥病史，有無基礎疾病等情況，可采用內科保守治療、開顱清除血腫治療、微創手術治療等多種臨床治療方法。在實際臨床工作中，我們仍需要對患者自身狀況、手術耐受程度及出血量的大小等進行綜合分析，來做出可行有效的治療方案，對顱內出血量大并發腦疝患者，中線結果移位的患者，為搶救患者生命，仍建議開顱手術清除血腫治療。

參考文獻：

[1]李景榮.手術治療高血壓基底節腦出血的近期療效[J].中國神經精神疾病雜志，1992，18（3）：166-167.

[2]王忠誠，吳中學，趙繼宗，等.高血壓腦出血預后的影響因素分析[J].中華神經外科雜志，1990，6（增刊）：73-74.

作者:王紅兵 單位:魚臺縣人民醫院