談社區(qū)高血壓病患者隨訪管理效果范文

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摘要：目的評估上海市某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心高血壓隨訪干預(yù)與健康管理的效果。方法選擇上海市虹口區(qū)涼城新村街道廣水居委，2013年5月至2018年5月期間，明確診斷為原發(fā)性高血壓病的患者共260例，通過對患者進(jìn)行評估、建立檔案、健康教育、定期隨訪等干預(yù)措施，收集相關(guān)資料后進(jìn)行管理前后的比較。結(jié)果經(jīng)社區(qū)高血壓隨訪干預(yù)與健康管理后，患者的收縮壓、舒張壓、脈壓差及體重指數(shù)與管理前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；患者聯(lián)合用藥、使用長效藥物、未服藥人數(shù)與管理前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；患者的血壓控制率較管理前有明顯提高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論對社區(qū)高血壓患者進(jìn)行隨訪干預(yù)與健康管理，可以提高患者的血壓控制水平，促進(jìn)規(guī)范合理用藥。

關(guān)鍵詞：高血壓；社區(qū)管理；藥物治療

近年來，隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快，高血壓病已經(jīng)成為我國老年人最常見的慢性疾病之一，其發(fā)病率在我國呈現(xiàn)逐年上升的發(fā)展趨勢，有數(shù)據(jù)提示，我國有高血壓患者共2.7億[1]，患者的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)為每人每年3330.45元[2]，高血壓病已經(jīng)成為我國社會的沉重疾病負(fù)擔(dān)。高血壓病作為常見的慢性疾病，其隨訪干預(yù)與健康管理一直是疾病治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，早期發(fā)現(xiàn)、分級管理、高危人群重點(diǎn)干預(yù)是疾病管理的工作重點(diǎn)。大量的證據(jù)表明，高血壓防治的關(guān)鍵在社區(qū)[3]，社區(qū)醫(yī)院作為我國基層醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點(diǎn)，在高血壓管理方面已經(jīng)積累了很多成功經(jīng)驗[4-5]，但面對如何更好的開展疾病管理、提高患者依從性、改善控制率等問題，仍然面臨很多困難與挑戰(zhàn)。本研究收集了2013年5月至2018年5月上海市虹口區(qū)某居委260例高血壓患者的建檔隨訪資料，對高血壓病的社區(qū)隨訪效果進(jìn)行分析與評價，從而進(jìn)一步明確社區(qū)慢性病管理隨訪工作的意義。

1資料與方法

1.1臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：選擇上海市虹口區(qū)涼城新村街道廣水居委，2013年5月至2018年5月期間，明確診斷為原發(fā)性高血壓病的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《2005年高血壓診斷指南》對高血壓病的定義。排除標(biāo)準(zhǔn)：因腎實質(zhì)性高血壓、腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤等原因引起的繼發(fā)性高血壓患者。高血壓患者按血壓的不同水平進(jìn)行分級，根據(jù)患者現(xiàn)存的危險因素、靶器官損害、伴發(fā)臨床疾病，進(jìn)行危險分層。所有居民中，被確診為原發(fā)性高血壓病，且同時完成隨訪的患者共有260例。

1.2方法

檔案建立及患者管理：高血壓管理團(tuán)隊由一位全科醫(yī)生、一位全科醫(yī)生助理、一位公共衛(wèi)生醫(yī)生組成。對所有入組的高血壓患者，建立管理檔案，制定個性化干預(yù)方案，根據(jù)《高血壓防治指南》要求，全年做到至少4次面對面隨訪。全科醫(yī)師每年度對患者進(jìn)行血壓控制評估，同時對所有患者及其家屬進(jìn)行家庭自測血壓的指導(dǎo)培訓(xùn)。健康教育：全科醫(yī)生每周走進(jìn)社區(qū)，進(jìn)行健康咨詢及用藥指導(dǎo)；定期組織高血壓知識講座，強(qiáng)化疾病概念；對高血壓患者定期進(jìn)行合理用藥、適當(dāng)鍛煉、平衡膳食、控制體質(zhì)量、戒煙戒酒、保持情緒穩(wěn)定等健康行為宣教。高血壓隨訪：隨訪主要采用門診隨訪、上門隨訪及電話隨訪的方式，隨訪內(nèi)容主要包括：監(jiān)測血壓、記錄患者自覺癥狀、記錄藥物、非藥物治療執(zhí)行情況、測量體重指數(shù)（BodyMassIndex，BMI），同時開具健康處方。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計量資料用“x±s”表示，管理前后指標(biāo)比較采用自身配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用c2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1基線情況

納入管理的高血壓患者共260例，男102例，占39.2%，女158例，占60.8%；高血壓低危組16例，占6.2%，中危組141例，占54.2%，高危組36例，占13.8%，很高危組67例，占25.8%；患者平均年齡（77.7±9.6）歲，高血壓的人群患病率為11.3%。

2.2管理前后患者的血壓水平及體重指數(shù)水平情況比較

管理前平均收縮壓（149.8±10.9）mmHg，舒張壓（90.5±4.7）mmHg、脈壓差（59.3±10.2）mmHg；管理后平均收縮壓（129.9±6.2）mmHg，舒張壓（77.4±6.5）mmHg，脈壓差（52.6±5.9）mmHg。管理前后的收縮壓、舒張壓、脈壓差水平進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；管理前BMI：（24.3±2.7）kg/m2，管理后BMI：（23.5±2.7）kg/m2，管理前后患者BMI前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3管理前后高血壓患者的服藥情況

管理前單藥治療共235例（93.6%），聯(lián)合用藥共16例（6.3%）；管理后單藥治療共198例（85.0%），聯(lián)合用藥共36例（15.0%），管理前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。管理前口服長效藥物192例（76.5%），口服短效藥物59例（23.5%）；管理后口服長效藥物215例（91.9%），口服短效藥物19例（8.1%），管理前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。管理前服藥治療251例（96.5%），未服藥治療9例（3.5%）；管理后服藥治療234例（90.0%），未服藥治療26例（10.0%），管理前后服藥人數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.4管理前后血壓控制率情況

管理前血壓控制141例，控制率54.23%，管理后血壓控制206例，血壓控制率79.23%，管理后血壓控制率較管理前提高，管理前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

3討論

一直以來，高血壓患者隨訪管理作為社區(qū)健康管理的重要組成部分，其有效性、重要性已經(jīng)得到了廣泛認(rèn)可。本研究中，通過對高血壓患者經(jīng)過五年的血壓隨訪管理，使高血壓患者的收縮壓與舒張壓水平明顯下降，血壓控制率也較管理前明顯提高，同時，患者的體重指數(shù)也得到一定改善。本研究也發(fā)現(xiàn)，高血壓隨訪管理在降低患者血壓的同時，也降低了脈壓差，脈壓差作為高血壓患者預(yù)測心腦血管疾病發(fā)生和死亡的獨(dú)立危險因素,其臨床價值甚至超過了收縮壓與收縮壓[6]，脈壓差的下降也進(jìn)一步提高了患者的整體血壓控制水平。藥物治療作為高血壓社區(qū)管理治療的基石，往往發(fā)揮了至關(guān)重要的作用，《中國高血壓基層管理指南（2014年修訂版）》中提出，推薦使用長效降壓藥，聯(lián)合治療，有利于穩(wěn)定控制血壓[7]，本研究中發(fā)現(xiàn)，經(jīng)隨訪管理的患者中采用聯(lián)合治療和長效藥物的患者人數(shù)，較管理前有明顯提高，也與指南推薦相符。與此同時，高血壓管理后的服藥患者人數(shù)較管理前減少，提示了部分患者經(jīng)過健康生活方式的干預(yù)，減少了口服抗高血壓藥物的使用，進(jìn)一步證實了高血壓社區(qū)管理在指導(dǎo)患者合理用藥方面，也發(fā)揮了很好的促進(jìn)作用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心被認(rèn)為是高血壓人群實現(xiàn)血壓更好控制水平的一個理想的平臺[8]，而社區(qū)健康教育是社區(qū)高血壓管理的重要組成部分，其在高血壓防治方面具有積極作用[9]。本研究中，家庭醫(yī)生對每一位患者進(jìn)行血壓管理，同時給予健康咨詢及用藥指導(dǎo)，正是在這種多程序、多方位的介入管理后，患者的血壓控制水平得以提高。以社區(qū)為單位對高血壓患者進(jìn)行建檔和規(guī)范化管理，家庭醫(yī)生責(zé)任制轉(zhuǎn)型，已經(jīng)成為社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)必然發(fā)展的趨勢[10]，本研究中，對高血壓患者進(jìn)行社區(qū)綜合隨訪干預(yù)，進(jìn)一步提高了患者的血壓控制率、規(guī)范了用藥、提高了治療的依從性，也與很多研究結(jié)果一致[11]。但在現(xiàn)實工作中，還有很多問題等待解決，仍面臨很多爭議與挑戰(zhàn)，在高血壓社區(qū)規(guī)范管理的道路上，仍然任重而道遠(yuǎn)。

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作者：徐勇 周琴 皋凌子 單位：上海市虹口區(qū)涼城新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心