艾滋病合并喉癌根治術后循證護理探究范文

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［關鍵詞］艾滋病合并喉癌；根治術；循證護理；病例報告

喉癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤之一，手術是喉癌主要的治療方式之一。艾滋病的不可治愈性、傳染性，以及手術后患者喪失部分發聲功能、吞咽功能，均對患者的心理、生理造成較大的影響［1－2］。術后吸痰屬于侵入性操作，而且操作較為頻繁，患者氣道受到刺激引起不適及血氧波動等影響，同時也增加了護理工作的難度及職業暴露風險。為此作者對1例艾滋病合并喉癌根治術患者的吸痰護理、心理護理進行了循證護理，總結報道如下。

1臨床資料

1．1病例介紹

患者，男，年齡47歲，因“聲音嘶啞1年余，加重伴咽痛1個月余”入院。患者1年前在當地明確艾滋病病毒（HIV）抗體陽性，并開始抗病毒治療，CD4＋T淋巴細胞261個／μL。患者訴無明顯誘因下出現聲音嘶啞，伴咽部疼痛1年，癥狀加重1個月入院，住院后行喉鏡檢查提示：右聲帶腫物，病理提示：喉部中風化鱗狀細胞癌。2017年11月27日全身麻醉下行全喉切除＋喉前淋巴結清掃手術。術后根據PICO原則提出問題：（1）術后3d使用麻醉鎮痛泵期間，封閉式吸痰管聯合人工鼻護理是否會增加呼吸無效腔影響氣體交換而造成血氧飽和度下降的可能性。（2）如何進行心理護理，以增強患者治療的信心。

1．2方法

檢索CochraneLibrary、中國知網、萬方、大醫醫學網等數據庫，所有檢索年限均為2010－2018年。檢索范圍為所有關于吸痰護理、艾滋病患者心理護理／喉癌患者心理護理相關研究的臨床實踐指南、meta分析及隨機對照試驗（RCT）。閱讀各數據庫檢索出的文獻題目，剔除重復的文獻，然后逐一閱讀所選文獻的文摘，并結合文獻檢索內容與范圍，確定最終納入1篇封閉式吸痰管聯合人工鼻的RCT研究文獻，1篇艾滋病心理護理RCR研究文獻，1篇艾滋病心理護理類實驗性研究文獻，1篇喉癌手術患者心理護理隨機對照實驗性研究文獻。再由2名研究者使用2016版JBI的RCT質量評價表、類實驗性研究質量評價對文獻進行質量評價。

1．3結果

1．3．1封閉式吸痰管聯合人工鼻護理證據評價及應用封閉式吸痰管吸痰能有效維持通氣，預防低氧血癥；人工鼻能過濾吸入氣體，持續溫化、濕化氣道。唐鈺等［3］2013－2014年納入46例氣管插管或氣管切開患者，隨機分為觀察組與對照組，每組23例，觀察組采用封閉式吸痰管聯用人工鼻護理人工氣道，即將封閉式吸痰管三通的一端與人工氣道相連，另一端先連接吸痰接頭，管路另一端接人工鼻，形成密閉式吸引系統，吸氧管與人工鼻側孔連接并固定，封閉式吸痰管的藍色注液口連接無菌輸液器接無菌生理鹽水，適時吸痰。對照組采用傳統的吸痰方法護理人工氣道。結果顯示，密閉式吸痰管聯合人工鼻在保持氣道良好濕化、維持正常血氧飽和度方面效果較好。2名研究者使用2016版JBI的RCT質量評價表對該文獻進行評價，文獻質量為中度等級，值得應用。根據臨床實際情況，結合上述臨床證據，為該例患者制定以下護理方案：術后3d采用封閉式吸痰管聯合人工鼻護理，同時將濕化藥液無菌生理鹽水經注液口用微量泵持續泵入，適時吸痰。經過3d封閉式吸痰管聯合人工鼻護理，患者痰液減少，術后第4天拔出麻醉鎮痛泵的同時拔出封閉式吸痰管及人工鼻，在氣管套管口外覆蓋一層無菌紗塊保護套管口，用膠布固定于頸部皮膚，指導患者咳嗽訓練，自行咳痰效果良好。

1．3．2心理護理證據評價及應用實施個性化心理護理，可增強患者治療的信心，使其積極配合治療和護理。劉瑞華等［4］納入30例艾滋病患者進行心理護理的隨機對照研究，李瓊華［5］納入30例艾滋病患者進行自身對照研究，徐彩霞［6］納入62例喉癌手術患者進行心理護理干預的隨機對照研究。3篇文獻的對照組均給予常規護理，觀察組在對照組治療護理的基礎上給予心理護理，具體如下：建立心理護理小組或心理護理責任護士；評估了解患者的心理狀況；根據患者不同的職業、文化水平及心理反應等制定落實切實有效的個性化心理護理方案，同患者建立良好互助關系，對患者進行親情護理；講解疾病相關知識，使患者以端正的態度對待疾病。結果顯示，心理護理使患者的焦慮、抑郁程度明顯減輕，緊張、易怒、沮喪反應明顯減少，痛苦程度減輕，生活質量明顯提高，增強了患者配合治療護理的信心。2名研究者使用2016版JBI的RCT質量評價表、類實驗性研究質量評價表對以上3篇文獻進行質量評價，其中2篇文獻質量為中度等級，1篇文獻質量為低度等級，值得應用。結合上述心理護理證據，針對該例患者實際情況，制定個性化心理護理方案，具體如下：責任護士在手術前通過“1對1”的談話模式評估患者的心理需求。經過評估得知患者心里的顧慮，患者文化水平低，不會寫字和認字，患者最擔心的是術后失語不懂得怎樣表達自己的想法和需求的問題，以及自己本身是艾滋病患者，對疾病預后的不確定性也表示焦慮。鑒于這種情況，責任護士在術前進一步與患者溝通和探討術后交流方法的問題，最后達成術后主要通過手語、畫日常用品圖片、眼神等方式進行交流的共識；針對疾病預后焦慮問題，責任護士采用認知療法進行干預，首先是幫助患者盡快適應患者角色，再告知其主要治療方法及能達到的效果，引導患者保持積極良好心態；同時幫助患者爭取到家屬情感、經濟的支持等。通過干預，患者積極主動地配合治療和護理，住院治療1個月后病情好轉出院。

2討論

使用封閉式吸痰管聯合人工鼻護理，能有效維持通氣，預防低氧血癥，人工鼻能過濾吸入氣體，起到持續溫化、濕化氣道的作用。傳統的吸痰方法是利用一次性普通吸痰管，采用開放的方式進行吸痰，導致患者受到外界因素感染的情況不斷增加，在具體操作時還需要暫停氧氣的供應，極易導致低氧血癥及心率變化［7］。同時，痰液噴出會使衣物受到污染，導致醫務人員受到感染，引發交叉感染。封閉式吸痰器能給患者提供持續吸氧治療狀態，保證患者在吸痰過程中不會出現因缺氧而發生低氧血癥的情況。同時能在一定程度上減輕醫護人員的職業損害［8］。人工鼻是模擬人體解剖制造的替代性裝置，具有加溫濕化的作用，保持呼吸道內恒溫和濕度，使氣道內溫度基本保持在29～32℃，絕對濕度保持在29～32mg／L的較高水平，補償了氣管切開、氣管插管患者機體熱和水的喪失［3］。封閉式吸痰管連用人工鼻，能使患者氣道回路處于相對密閉狀態，對呼吸道加溫濕化的同時減少了外源性感染的機會，也減少了護士的工作量，降低了醫療耗材［9］。值得注意的是，臨床實踐發現，患者痰液多時，痰液噴出容易阻塞人工鼻，因此，要注意觀察人工鼻通透性情況，有痰液阻塞時要隨時更換。實施個性化心理護理，可以增強患者治療信心，使其積極配合治療和護理。艾滋病的不可治愈性、傳染性及以性傳播為主的傳播途徑比任何一種疾病在患者中引起的情感問題和心理反應更為強烈，引發的心理問題也更為復雜［10］。再加上全喉切除術后患者面臨失音及永久性氣管造瘺口所致的并發癥等一系列問題，對患者的日常生活、社會心理等方面的影響很大［6］。因此加強與患者的溝通及心理支持尤為重要。在評估患者心理需求方面，應詳細了解患者社會關系，文化程度、性格情緒、經濟狀況、家庭支持系統、個人挫折的耐受力、對疾病的認知程度等，了解患者主要的心理需求，以便針對性地給予個性化的心理護理。同時，根據患者認知影響情緒和行為的理論，促使患者迅速進入角色、主動告知患者主要的治療方法及治療能達到的效果、引導患者保持積極良好心態等的認知療法，幫助患者爭取到包括精神及經濟等方面的社會支持服務療法。這些心理護理措施，對減輕患者痛苦、提高患者治療信心有著重要影響［4，6］。該例患者在出院時表示對出院后的生活方式、人際交流、社會角色等方面的適應能力有所顧忌，這提醒護理人員今后除了關注患者住院期間的心理護理外，更應該考慮幫助患者如何盡快正常回歸社會的問題。國內外研究顯示，同伴間的支持可以改善患者的心理和行為，早期的同伴教育干預，使患者在社會心理適應等方面有良好的效果，因此，同伴教育干預被世界衛生組織確認為是改變人們行為的有效方式［11］。今后，可以嘗試將同伴教育的干預應用到此類患者的護理當中。該病例是本院近年來成功開展的首例艾滋病合并喉癌根治術患者，本研究結果將為今后此類手術患者的護理提供科學的依據。

參考文獻

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［10］洪音，劉雨瑩，何昊，等．艾滋病患者的個性心理特征分析［J］．基層醫學論壇，2015（32）：4550－4551．

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作者：謝彩英 楊燕輝 杜麗群 寧麗娟 葉元慧 陸巍芳 藍梅鶯 單位：南寧市第四人民醫院艾滋病科三病區