功能性鼻整形解剖學(xué)基礎(chǔ)與進(jìn)展范文

本站小編為你精心準(zhǔn)備了功能性鼻整形解剖學(xué)基礎(chǔ)與進(jìn)展參考范文，愿這些范文能點(diǎn)燃您思維的火花，激發(fā)您的寫(xiě)作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

摘要：鼻整形按照手術(shù)目的可以分為美容性鼻整形和功能性鼻整形。功能性鼻整形是通過(guò)調(diào)整鼻部框架結(jié)構(gòu)來(lái)改善鼻子的通氣功能，手術(shù)過(guò)程中，外觀也會(huì)發(fā)生改變。常見(jiàn)的功能性鼻整形病種有歪鼻、尾段鼻中隔偏曲、陳舊性鼻骨骨折、鼻軟骨畸形、內(nèi)外鼻瓣的塌陷和狹窄等。本文將對(duì)功能性鼻整形的解剖學(xué)基礎(chǔ)與進(jìn)展作一綜述，以提高對(duì)功能性鼻整形的認(rèn)識(shí)。

關(guān)鍵詞：鼻整形；解剖學(xué)

功能性鼻整形有別于傳統(tǒng)的鼻整形，不以美容為主要目的，而是通過(guò)調(diào)整鼻部框架結(jié)構(gòu)來(lái)改善鼻子的通氣功能[1]。臨床上與功能性鼻整形相關(guān)的疾病包括：歪鼻、鼻中隔偏曲（尾段鼻中隔偏曲）、陳舊性鼻骨骨折、鼻軟骨畸形、外傷，內(nèi)外鼻瓣的塌陷和狹窄，外鼻腫瘤切除后的鼻部結(jié)構(gòu)重建等。除了通氣不足，這些疾病還常常伴有睡眠呼吸暫停、嗅覺(jué)減退、鼻出血、竇性頭痛以及鼻畸形等并發(fā)癥[2]。臨床醫(yī)生在處理這類疾病時(shí)，需要熟悉鼻部骨性和軟骨框架結(jié)構(gòu)，以及相關(guān)的鼻整形基礎(chǔ)。現(xiàn)就功能性鼻整形的解剖學(xué)基礎(chǔ)與進(jìn)展作一綜述。

1鼻外形及體表標(biāo)志

鼻位于面部的前面正中，外部部分包括兩眼之間的鼻根,鼻背和鼻尖。兩個(gè)開(kāi)口稱為鼻孔，兩個(gè)鼻孔之間以鼻小柱為分隔，鼻孔周圍的部分稱為鼻翼。鼻的主要框架結(jié)構(gòu)包括，鼻骨、鼻外側(cè)軟骨、大翼軟骨、鼻中隔等。外鼻的重要的解剖學(xué)標(biāo)志有：鼻根、鼻縫點(diǎn)、鼻尖上區(qū)轉(zhuǎn)折、鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)、鼻突點(diǎn)、前鼻棘、鼻背美學(xué)線等。

2外鼻解剖層次

與功能性鼻整形相關(guān)的外鼻的解剖層次從外向內(nèi)主要有3層：皮膚層、血管肌肉筋膜層、骨-軟骨支架[3]。

2.1皮膚層

每個(gè)人的外鼻皮膚厚度均不相同，但總體有一定趨勢(shì)規(guī)律。西方人的外鼻皮膚普遍比東方人薄[4]；鼻的鼻額角處的皮膚最厚，向下逐漸變薄，到達(dá)鼻縫點(diǎn)處皮膚最薄，向下延伸皮膚再次增厚，鼻翼處為皮膚最厚部位；沿著鼻翼緣和鼻小柱，皮膚再次變薄[4-5]。太厚或者太薄的皮膚，對(duì)鼻整形的效果均可能產(chǎn)生影響。較厚的皮膚容易掩蓋下方骨和軟骨構(gòu)架的形態(tài)，術(shù)后外形的改善可能不明顯。反之看起來(lái)蒼白、半透明以及伴有雀斑提示皮膚過(guò)薄時(shí)，術(shù)后容易顯露骨軟骨支架的瑕疵，對(duì)術(shù)者的操作精細(xì)要求較高；而且較薄的皮膚在若干年后常常發(fā)生皮膚萎縮，導(dǎo)致鼻子的外形顯得不自然[6]。因此，手術(shù)中對(duì)于鼻上三分之二較薄、活動(dòng)性較大的皮膚，應(yīng)仔細(xì)操作，防止由骨軟骨支架的缺陷、不對(duì)稱和植入物的影響造成術(shù)后畸形顯露。在進(jìn)行鼻駝峰去除術(shù)時(shí)，要考慮到皮膚的厚度不同所帶來(lái)的影響，在鼻縫點(diǎn)保留適當(dāng)?shù)墓擒浌遣康耐黄穑剐g(shù)后得到平直的鼻背[7]。而鼻下三分之一皮膚較厚，皮脂腺豐富，可以很大程度遮蓋術(shù)中瑕疵，達(dá)到較滿意的外形。

2.2血管肌肉筋膜層

2.2.1肌肉筋膜層

鼻的肌肉在參與面部表情和影響呼吸方面有關(guān)鍵的作用。鼻肌分為兩大類，有擴(kuò)鼻孔作用的肌肉：降眉間肌、提上唇鼻翼肌、鼻孔擴(kuò)大肌、鼻肌翼部、鼻頂部鼻肌；有縮鼻孔作用的肌肉：鼻肌橫部、降鼻中隔肌、鼻孔壓肌[8]。擴(kuò)鼻孔肌有縮短鼻長(zhǎng)度以及擴(kuò)大鼻孔的作用；反之，縮鼻孔肌有拉伸鼻長(zhǎng)和縮小鼻孔的作用。在進(jìn)行開(kāi)放性入路鼻整形時(shí)，如果對(duì)鼻肌附著點(diǎn)的損傷過(guò)大，會(huì)影響鼻肌的正常擴(kuò)鼻孔作用。造成術(shù)后繼發(fā)的鼻瓣區(qū)塌陷，影響患者的術(shù)后通氣[9]。

2.2.2血液供應(yīng)

外鼻的動(dòng)脈主要由來(lái)源于頸外動(dòng)脈的面動(dòng)脈和來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈的眼動(dòng)脈供應(yīng)。另外還有眶下動(dòng)脈和篩前動(dòng)脈的外鼻支供應(yīng)。面動(dòng)脈分支為內(nèi)眥動(dòng)脈和上唇動(dòng)脈，主要供應(yīng)鼻尖部位的血運(yùn)（圖2）。內(nèi)眥動(dòng)脈在大翼軟骨外側(cè)腳的頭側(cè)緣處橫向分支出側(cè)鼻動(dòng)脈，上唇動(dòng)脈沿鼻小柱分支出鼻小柱動(dòng)脈[10-11]；兩分支在大翼軟骨的頭側(cè)緣出匯合，形成鼻翼弓。眼動(dòng)脈從眶內(nèi)側(cè)發(fā)出鼻背動(dòng)脈，鼻背動(dòng)脈向鼻尖走行，主要供應(yīng)鼻近端部分的血運(yùn)。靜脈與同名的動(dòng)脈伴行，最終通過(guò)面靜脈回流到翼叢和通過(guò)眼靜脈回流到海綿竇[12]。在開(kāi)放性入路手術(shù)時(shí)，經(jīng)鼻小柱切口會(huì)橫斷鼻小柱動(dòng)脈，但只要側(cè)鼻動(dòng)脈得到保留，鼻尖的血供就基本不受影響。因此，對(duì)于做過(guò)鼻基底切除的患者，需保證其切口不超過(guò)鼻翼溝上方2mm[11,13]。由于鼻的主要?jiǎng)屿o脈、淋巴等脈管系統(tǒng)位于肌筋膜層內(nèi)或其上面，采取鼻外入路解剖鼻部結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)從深層網(wǎng)狀組織平面進(jìn)行操作。由此減少術(shù)后組織水腫以及因血供減少造成的皮膚萎縮[11]。對(duì)于鼻尖的調(diào)整，若采用去脂的方法，有可能破壞鼻翼弓，減少鼻尖的血供及加重術(shù)后的水腫，因此需采用調(diào)整其下方支架的方法改善鼻尖。

2.3骨軟骨支架

2.3.1骨性鼻拱

骨性鼻拱由鼻骨和上頜骨額突構(gòu)成。鼻骨向上與額骨、向下與鼻外側(cè)軟骨、向外與上頜骨額突、向后與篩骨垂直板相連。鼻骨在內(nèi)眥連線處最窄，向上向下分別變寬，至鼻骨下緣處再次變窄。鼻骨在內(nèi)眥平面以上厚且致密，向下逐漸變薄。在術(shù)中可通過(guò)截骨術(shù)來(lái)移動(dòng)雙側(cè)的鼻上頜骨復(fù)合體，從而可以擴(kuò)寬、縮窄或伸直鼻背，達(dá)到改善上1/3外鼻的外形和功能的目地。截骨術(shù)按手術(shù)方式可分為連續(xù)截骨和間斷穿孔截骨，穿孔截骨有減少軟組織損傷，術(shù)后瘀斑和水腫較輕等優(yōu)點(diǎn)[14-15]。按術(shù)中截骨線可分為內(nèi)側(cè)截骨、外側(cè)截骨、中間截骨、橫截骨等[16]。術(shù)中需注意，側(cè)邊截骨術(shù)需從上頜骨下鼻甲的上方開(kāi)始，起點(diǎn)過(guò)低會(huì)造成下鼻甲的骨折和氣道狹窄等并發(fā)癥[14]。

2.3.2軟骨拱

軟骨拱主要由鼻外側(cè)軟骨（又稱上外側(cè)軟骨）和部分的鼻中隔軟骨構(gòu)成，鼻外側(cè)軟骨向上與鼻骨交界，部分頭側(cè)鼻外側(cè)軟骨在后方與鼻骨重疊；向下與大翼軟骨交界，鼻外側(cè)軟骨尾側(cè)端與大翼軟骨外側(cè)腳的頭側(cè)端相交并卷曲重疊。內(nèi)鼻瓣(又稱內(nèi)鼻閥）由鼻外側(cè)軟骨、鼻中隔軟骨、下鼻甲頭部、鼻孔底形成，此處為上氣道最狹窄的部位（圖3）。通常鼻外側(cè)軟骨和鼻中隔軟骨的夾角為10~15°，以保證內(nèi)鼻瓣的正常通氣。任何結(jié)構(gòu)異常，如鼻中隔畸形、下鼻甲肥大、先天性軟骨發(fā)育不全、手術(shù)致鼻外側(cè)軟骨內(nèi)陷造成該角度過(guò)小，都會(huì)造成內(nèi)鼻瓣功能障礙[17]。最常用的改善內(nèi)鼻瓣塌陷的手術(shù)方式是撐開(kāi)移植物，將準(zhǔn)備好的撐開(kāi)移植物放入已經(jīng)分離的鼻中隔軟骨和鼻外側(cè)軟骨之間，用縫線固定，以顯著擴(kuò)大鼻瓣夾角，改善患者的通氣[18]。其他常用的手術(shù)方式有：自體組織撐開(kāi)瓣、鼻翼板條移植物等[19]。外鼻瓣（又稱外鼻閥）由鼻中隔尾端、大翼軟骨尾端、鼻翼、鼻檻（又稱鼻坎，指鼻孔基底的皮膚區(qū)域）組成。外鼻瓣狹窄常見(jiàn)的原因有大翼軟骨位置不正、鼻中隔尾端支撐薄弱或者因?yàn)橛姓衬さ陌毯蹱坷Ｐg(shù)中可通過(guò)鼻翼擴(kuò)展移植（又稱跨越外側(cè)腳移植）或鼻翼緣移植物來(lái)強(qiáng)化大翼軟骨，還可通過(guò)鼻小柱支撐移植物提供支撐等來(lái)使塌陷的外鼻瓣得到緩解[20]。對(duì)于伴有下鼻甲肥大的患者，可同時(shí)行鼻甲切除或鼻甲外移來(lái)改善通氣。

2.3.3鼻中隔

鼻中隔由骨性鼻中隔和鼻中隔軟骨構(gòu)成[21]。骨性鼻中隔包含篩骨垂直板、犁骨。鼻中隔軟骨為一塊四方形軟骨，后接骨性鼻中隔，頭側(cè)端與部分鼻骨相連，尾端與前鼻棘相接。鼻中隔軟骨為從鼻縫點(diǎn)到鼻小葉頭側(cè)端之間的鼻背提供支撐作用[12]。鼻中隔軟骨是鼻整復(fù)手術(shù)中最常用也可能是最好的自體移植材料。一方面它獲得方便，無(wú)論是開(kāi)放性入路還是鼻內(nèi)入路手術(shù)都可以很輕松地暴露并截取部分鼻中隔軟骨[22-23]。另一方面，鼻中隔軟骨的用處很廣，可以用作撐開(kāi)移植物、支撐移植物、蓋板移植物、板條移植物、鼻尖移植物等[24]。同時(shí)，鼻中隔軟骨移植物還有硬度適中，不易吸收、感染、萎縮的優(yōu)點(diǎn)。鼻中隔軟骨的不足之處在于不同病人的鼻中隔軟骨的面積和厚度差異大，術(shù)前需通過(guò)CT或MRI等其他影像學(xué)來(lái)評(píng)估鼻中隔軟骨的大小，更重要的是評(píng)估術(shù)中留下L形支架后可以使用的面積大小[25]。

2.3.4鍵石區(qū)

鼻骨、鼻外側(cè)軟骨、鼻中隔軟骨和篩骨垂直板4個(gè)結(jié)構(gòu)相接處構(gòu)成鍵石區(qū)。此處鼻外側(cè)軟骨和鼻中隔軟骨連接成T型，向下延伸，兩側(cè)鼻外側(cè)軟骨逐漸與鼻中隔軟骨分離[26]。鍵石區(qū)對(duì)鼻的中1/3部位有重要的支持作用。駝峰去除術(shù)時(shí)，如果切除不均勻、切除過(guò)多或過(guò)少，都會(huì)破壞此處軟骨和骨部的正常結(jié)構(gòu)，造成倒V畸形（原因是鼻外側(cè)軟骨與鼻中隔連接薄弱時(shí)，造成鼻外側(cè)軟骨向內(nèi)下方塌陷，導(dǎo)致外鼻沿著鼻骨下緣顯露出線狀陰影，鼻正面觀形成倒V形狀）、鼻中段狹窄等[27]。術(shù)中常用截骨術(shù)、支撐移植物、撐開(kāi)瓣等技術(shù)重建該區(qū)，從而維持正常的支撐作用和內(nèi)鼻瓣的通暢，以及改善外鼻的美觀[28]。

2.3.5大翼軟骨

大翼軟骨（又稱下外側(cè)軟骨），位于鼻外側(cè)軟骨的下方，外側(cè)通過(guò)附件軟骨與梨狀孔相連（圖4）。大翼軟骨分為內(nèi)側(cè)腳、中間腳、外側(cè)腳三部分。內(nèi)側(cè)腳分為腳板部和鼻小柱部；腳板部的形狀與向外的角度和該處的軟組織一起影響鼻小柱下部的形狀。鼻小柱部起始于腳板部上極，在鼻小柱轉(zhuǎn)折點(diǎn)處終止。中間腳分為小葉部和穹窿部，小葉部主要影響鼻尖下小葉的形狀、高度和突出度；穹窿部則連接小葉部和外側(cè)腳，該處的形狀直接影響鼻尖的美觀，如果穹窿部向內(nèi)凹陷，則形成雙尖鼻,如果穹窿部過(guò)于平坦，則會(huì)形成四方鼻。

3鼻尖

鼻尖位于鼻子的下部，由鼻尖小葉、軟組織三角、鼻翼小葉、鼻小柱等部分組成[30]。鼻整形中最復(fù)雜的部分即是對(duì)鼻尖的操作和修復(fù)。現(xiàn)階段也有多種鼻尖的動(dòng)力學(xué)模型來(lái)解釋和指導(dǎo)鼻尖整形手術(shù)。三腳架模型：鼻尖動(dòng)力學(xué)中最早也是最經(jīng)典的模型。它將整個(gè)鼻尖的內(nèi)部支撐結(jié)構(gòu)可看作一個(gè)“三腳架”，兩側(cè)的大翼軟骨的外側(cè)腳分別作為兩個(gè)長(zhǎng)腳，一對(duì)內(nèi)側(cè)腳可看作三角架的一短腳[31]。基于此理論，調(diào)節(jié)三個(gè)支腳的長(zhǎng)度可以控制鼻尖的旋轉(zhuǎn)度和突出度。加長(zhǎng)短腳或縮短兩側(cè)長(zhǎng)腳都會(huì)使鼻尖向上旋轉(zhuǎn)，反之，縮短短腳或者延長(zhǎng)長(zhǎng)腳會(huì)使鼻尖向下旋轉(zhuǎn)(圖5)。加強(qiáng)鼻尖突出度既可以通過(guò)加長(zhǎng)外側(cè)腳或內(nèi)側(cè)腳，也可以采用增高鼻基底的方法。而減弱鼻尖突出度不僅可以借助縮短外側(cè)腳或內(nèi)側(cè)腳，還可以通過(guò)降低鼻中隔前角的技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)。除了三腳架的主要結(jié)構(gòu)，各種其他結(jié)構(gòu)也對(duì)鼻尖的支撐和外形起了非常重要的作用。依照重要程度分為主要和次要支撐。主要支撐機(jī)制：①大翼軟骨的固有力量和完整結(jié)構(gòu)；②鼻外側(cè)軟骨和大翼軟骨在交界區(qū)的附著；③內(nèi)側(cè)腳和鼻中隔尾端的纖維連接。次要支撐機(jī)制:①兩側(cè)穹窿部的韌帶連接；②前鼻棘的支撐作用；③大翼軟骨和上覆皮膚的連接[32]。綜上所述，熟悉這些解剖結(jié)構(gòu)以及其與外形和功能的關(guān)系，是耳鼻咽喉科醫(yī)生開(kāi)展功能性鼻整形手術(shù)的基礎(chǔ)。

作者：.周鵬1；蘇開(kāi)明1，2 單位：1.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科，2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院耳鼻咽喉科