血液系統疾病檢驗在見習帶教的體會范文

本站小編為你精心準備了血液系統疾病檢驗在見習帶教的體會參考范文，愿這些范文能點燃您思維的火花，激發您的寫作靈感。歡迎深入閱讀并收藏。

【摘要】臨床醫學導論中血液系統疾病的檢驗見習課是提倡系統教學、整合教學的產物，是檢驗見習的嘗試。將檢驗項目與臨床疾病診療結合教學，分別從疾病特點、藥物治療、檢驗項目、診療意義、綜合分析等方面實施見習，提高學生對血液系統疾病的理解和根據實驗項目診斷治療血液系統疾病的動力，培養了學生系統性診療思維和綜合分析檢驗結果的能力。

【關鍵詞】血液病；診斷學；教學方法

血液循環系統有血液、血管和心臟。血液由血漿、紅細胞、白細胞、血小板4種成分組成，而任何成分出現問題，都會引發血液系統疾病。血液系統疾病包括：紅細胞增多癥、各種貧血、白血病、骨髓增生異常綜合征、白細胞減少癥、嗜酸性粒細胞增多癥、胡豆黃、血友病、各種血小板減少癥或增多癥等。在提倡系統教學、整合教學的背景下，本教研室將血液系統的一大類疾病進行整合帶教，并根據《臨床醫學導論》課程特點，摸索出血液系統疾病見習帶教的一些經驗，現報道如下。

1教學現狀

1.1理論教學聯系臨床疾病，缺乏系統化

臨床醫學導論內容嚴重滯后于目前臨床實驗室診斷快速發展的現狀，缺乏對疾病系統性的綜合分析，脫離實踐、教學脫離臨床的現象突出，嚴重影響教學質量。圍繞教學大綱，對見習教學內容進行取舍，剔除部分陳舊內容和實驗，增加白血病免疫分型和分子生物學的新技術、新實驗[1]。

1.2教學學時少，內容煩瑣

理論課程《臨床醫學導論》按照系統教材以培養臨床思維為核心，教會學生綜合分析實驗結果，系統教學下《血液系統疾病》見習是各種實驗方法和技術分析研究血液和造血器官的病理變化，用于造血系統疾病的診斷、鑒別診斷、療效觀察和預后監測的一門科學[2]。其以血液系統疾病的理論為基礎，通過各種實驗手段為臨床血液病的診斷和治療提供實驗室依據。教學的側重點應該是：合理選擇現有檢驗項目為臨床指引診療方向，綜合分析檢驗項目，系統性理解結果分析疾病。

2教學設計

2.1教學對象和內容

教研室承擔了臨床醫學專業、檢驗等本科的大班《臨床醫學導論》的理論教學任務和小班《血液系統疾病》見習教學。《血液系統疾病》見習以一個系統的相關疾病做對比、分類別，提高理解記憶，擴大范圍，深化層次。創新點：（1）實驗項目服務臨床疾病診療；（2）實驗項目系統性分析解剖疾病。

2.2教學安排及實施

見習教學成員包含主管技師、技師。見習課采用PPT、科室觀摩、解讀化驗單相結合的形式。

3優化見習課教學內容，注重素質教育

盡量多地以常見血液系統疾病為基線，聯系檢驗科各亞專業的檢測項目，根據化驗結果綜合分析、診斷疾病。在見習帶教中樹立臨床疾病與實驗相互輔助、互相印證的思路，同時加強學員的理論和實驗技能，切實掌握血液系統疾病的診斷步驟及特點，能夠獨立進行血液系統疾病的診斷。對見習教學內容進行修訂和優化。注重知識的更新，增加新觀點和新檢驗技術，特別是分子生物學的基因診斷技術，始終注重綜合性素質和能力的培養[3]。

3.1常見血液系統疾病及治療藥物

3.1.1貧血

制造紅細胞的原料蛋白質、葉酸、鐵離子等缺乏導致紅細胞數量和血紅蛋白含量可低于正常范圍，即貧血。貧血三類原因：包括造血功能不良、紅細胞過度破壞、失血。治療藥物：缺鐵性貧血首選口服鐵劑（琥珀酸亞鐵、富馬酸亞鐵、多糖鐵復合物）；巨幼細胞貧血補充葉酸和維生素B12，同時注意鉀鹽及鐵劑的補充；大劑量雄激素對慢性再障有效，對重型再障無效，免疫抑制劑、造血細胞因子等。

3.1.2血友病

是先天性因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏引起的血友病甲、乙、丙。血友病甲、乙為性染色體隱性遺傳，血友病丙為常染色體隱性遺傳。血友病甲、乙、丙發病率、癥狀依次遞減。藥物治療：補充缺乏的凝血因子和凝血酶原復合物，1⁃去氨基⁃8⁃D⁃精氨酸血管加壓素、達那唑、酚磺乙胺及糖皮質激素。

3.1.3白細胞減少癥

腫瘤藥物、抗甲狀腺藥等均可造成粒細胞的生成、成熟障礙；粒細胞破壞過多；粒細胞分布異常等導致外周血中白細胞計數持續低于4×109L-1。治療藥物：碳酸鋰、維生素B4、鯊肝醇、利血生、肌苷及硝酸一葉萩堿。

3.1.4骨髓增生異常綜合征

是造血干細胞增殖分化異常所致，主要表現病態造血，外周全血細胞減少，骨髓細胞增生，成熟和幼稚細胞有形態異常。

3.1.5嗜酸性粒細胞增多癥

是周圍血液的嗜酸粒細胞分類計數超過60%或絕對值超過0.4×109L-1。治療藥物：抑制嗜酸性粒細胞生成，潑尼松、羥基脲、長春新堿、苯丁酸氮芥、依托泊昔類藥物也可選用。

3.1.6原發性血小板增多癥

指外周血液中血小板數量超過正常血小板計數的上限400×109L⁃1。治療藥物：羥基脲、白消安、苯丁酸氮芥，同時注意抗凝和溶栓治療。

3.1.7白血病

是造血系統某一系列的前提細胞失去分化成熟能力，在骨髓和其他造血組織中呈惡性克隆性增生，使正常造血功能受到抑制的惡性血液系統病，分為急性和慢性。白血病的診斷流程：病史⁃骨髓形態學⁃免疫分型⁃遺傳學⁃分子生物學。各型白血病的化學藥物治療方案各不相同。

3.1.8凝血功能障礙

是指凝血因子缺乏或功能異常所致的出血性疾病，遺傳性一般是指單一凝血因子缺乏，多嬰幼兒期，伴家族史；獲得性較常見，多為成年人，臨床除了出血癥狀外常伴有原發性癥狀和體征，又稱去纖維蛋白綜合征、消耗性凝血病或血管內凝血⁃去纖維蛋白溶解綜合征。藥物治療：止血藥物如卡巴克洛、曲克蘆丁、垂體后葉素、維生素C及糖皮質激素，合成凝血因子的藥物如VitK1、2、3和促進凝血因子釋放的藥物，抗纖溶藥物對氨甲基苯甲酸，局部止血藥物如凝血酶、巴曲酶、吸收性明膠海綿等。

3.2課堂教學的優化

3.2.1教學內容系統性

按照血液系統疾病的整體出發，進行檢驗見習內容的重組、整合、更新、優化，建立系統性的教學體系，突出重點、難點。注重臨床系統思維，綜合理解分析檢驗結果，培養學生的發散性思維和逆向思維。

3.2.2教學內容實用性

與理論課聯系緊密，操作性強，與臨床密切相關也就成為見習教學中的重點，綜合性、應用性見習課設計，開展設計性見習課[4]。整合血液系統疾病診斷的檢驗項目，增加典型血液系統病例的檢驗報告綜合分析、討論。

3.2.3典型病例討論，血液系統疾病形象化

采取病例教學法，開設病例討論課。病例選取的原則：（1）具有代表性，難易適中，使學員對此種疾病易于形成一個完整的感性認識，“有的放矢”；（2）病例資料真實、全面，包括患者的臨床癥狀、體征，各項實驗檢查結果等。使學員建立檢驗診斷思維模式和提高對知識的應用能力[5]。隨堂典型病例化驗單分析，蠶豆病、過敏性紫癜、血友病、繼發性血小板減少性紫癜、原發性血小板減少性紫癜等典型病例化驗報告解讀。選取有豐富臨床教學經驗的組長帶教，分組討論和解決現實問題。

3.3教學方法。

3.3.1教學方式

提問法、小組討論，“開展問題引導性自學”教學模式特點是：以學生為主體，教師為引導。圍繞疾病提問、指導性自學、歸納訓練性自學，培養學生自主學習，調動學習積極性和主動性，引發其自主思考，從而培養自主學習的行動，將“要我學變成我要學”[6]。3.3.2見習主要是聯系實際，學以致用見習帶教時，將按照血液系統疾病特點和科室亞專業劃分6個大塊分別介紹檢驗項目：包括生化、血液學、骨髓細胞學、免疫、分子生物、流式。輔以典型檢驗報告，分析解讀血液系統疾病檢驗報告，理解記憶。

4教學實施

4.1血液系統疾病介紹

系統地介紹血液系統疾病在檢驗科6個亞專業的相關項目，并在課堂上開展血液系統常見病的臨床病例討論，緊密聯系臨床，靈活安排，按照各個專業組介紹以下血液系統疾病的檢測項目并逐一見習：（1）血液學。血常規、凝血象。（2）骨髓細胞學。骨髓涂片、骨髓活檢、細胞組織化學染色。（3）免疫學。貧血全套，包括葉酸、維生素B12、鐵蛋白、紅細胞生成素（EPO）。（4）臨床生物化學。溶血全套、血紅蛋白電泳。（5）分子生物。地中海貧血基因檢測、白血病融合基因檢測。（6）流式分析。白血病免疫分型。

4.2見習檢驗項目對疾病的診斷意義

血液系統疾病作為一門實踐性很強的醫學應用學科，其教學過程中近三分之二是實驗教學，可見其實驗教學的地位舉足輕重[7]。

4.2.1血常規

（1）紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞3種平均值（分別為MCV、MCH、MCHC）反映貧血程度和類型。MCV、MCH、MCHC有助于貧血的分類與鑒別。對于缺鐵性貧血、巨幼細胞貧血和溶血性貧血，必要的生化檢查是必不可少的，骨髓檢查必須掌握臨床適應證[8]。（2）網織紅細胞計數，是判斷骨髓紅系造血功能，并進行貧血的鑒別診斷，相應藥物治療后療效進行觀察。用藥：溶貧明顯增高，惡性貧血或缺鐵性貧血使用維生素B12或鐵劑治療效果顯著增高，表示治療有效。（3）白細胞計數、分類、形態學。病理性增多：感染、組織損傷、惡性腫瘤、白血病、類白血病反應等。減少：革蘭陰性桿菌感染、病毒感染、寄生蟲感染等；再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥等；理化損傷及藥物反應；肝硬化、脾亢等。（4）血小板增多見于慢性粒細胞、急性出血后、脾臟切除后；減少生成見于白血病、再障、脾亢等。

4.2.2凝血象

凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fg）測定是臨床上最常用的凝血系統篩選試驗[9]。血栓與止血實驗室檢測在疾病的診斷及鑒別診斷、抗凝與溶栓藥物療效監測方面發揮著重要作用，臨床對檢驗結果的依賴性也明顯增加[10]。

4.2.3骨髓涂片

學員獨立閱片，教師提出與疾病診斷相關的幾個問題，讓學生根據“病例資料及實驗教學要求”進行病例分析，提出骨髓細胞學擬診斷意見并討論，最后由教師呈現該病例的其他實驗室檢查結果（如各種細胞化學染色、流式細胞術、染色體核型分析及融合基因檢測結果等），提出該疾病正確的診斷及進行講評和總結[11]。

4.2.4骨髓活檢

活體組織檢查術，穿刺骨髓組織來做病理學檢查。取出的材料保持了完整的骨髓組織結構，能彌補骨髓穿刺的不足[12]。對再生障礙性貧血、骨髓異常增生癥的診斷具有重要意義。另外，對骨髓壞死、骨髓脂肪變也具診斷意義。

4.2.5貧血全套

包括（葉酸、維生素B12、鐵蛋白、EPO），既是監測項目又是治療藥物。（1）天然葉酸存在于動植物類食品中，由蝶啶、對氨基苯甲酸和L⁃谷氨酸組成，是一種水溶性B族維生素。在十二指腸及近端空腸部位吸收，進一步合成DNA和RNA。孕婦對葉酸的需求量比健康人高4倍，葉酸缺乏胎兒低體重、唇腭裂、心臟缺陷等。（2）維生素B12又稱鈷胺素或氰鈷素，是B族維生素。促進紅細胞的發育和成熟，預防惡性貧血；缺乏容易患營養性和妊娠性貧血、巨幼紅細胞性貧血、脊髓變性、神經和周圍神經退化、消化道黏膜發炎、脊髓炎等。（3）鐵蛋白體內一種貯存鐵的可溶組織蛋白，在健康人中含有少量蛋白，在妊娠期及急性貧血時降低，急慢性肝臟損害和肝癌時升高，結合鐵的鐵蛋白是“溶”于水的，血漿鐵蛋白的濃度與體內儲存的鐵成正比。（4）EPO促紅細胞生成素，其由腎皮質和肝臟分泌的一種激素樣物質，促進紅細胞生成。腎外組織缺氧可促進腎產生EPO，EPO是哺乳動物調節紅細胞生成的主要調控因子。一方面能夠刺激骨髓造血，增加紅細胞數量，提高血液攜氧能力；另一方面增強機體對氧的結合、運輸和供應能力，有利于在高強度競技時，改善缺氧狀態。

4.2.6溶血全套

包括：（1）紅細胞滲透脆性試驗。滲透脆性增加見于遺傳性球形細胞性貧血，自身免疫性溶血性貧血伴球形紅細胞增多癥；降低見于各型地中海貧血、缺鐵性貧血。（2）酸溶血試驗。陽性結果見于陣發性睡眠性血紅蛋白尿癥、自身免疫性溶血性貧血。（3）Hb⁃F堿變性試驗。增高見于β地中海貧血，急性白血病、再生障礙性貧血、紅白血病、淋巴瘤輕度增高。（4）直接抗人球蛋白試驗。增高見于自身免疫性溶血性貧血、藥物免疫性溶血性貧血，慢性淋巴瘤少見

4.2.7血紅蛋白電泳

本研究用毛細管電泳法，血紅蛋白電泳是地中海貧血診斷的初步檢查[13]。

4.2.8地中海貧血基因檢測

目前，本研究可通過血常規、血紅蛋白電泳等發現攜帶者，通過基因檢測明確胎兒有無α、b珠蛋白基因的缺失或突變。目前，基因突變檢測技術已經成為地中海貧血診斷的主要方法和金標準[14]。

4.2.9白血病融合基因檢測

隨著細胞和分子生物學技術對白血病發病研究，認識到白血病是起源于造血干細胞惡性克隆增生性疾病，有特異的分子學標志，白血病發病的基因和表型變化對各類白血病的診斷與治療具有重要意義。因此，提出了白血病MICM分型。多聚酶鏈式反應技術給血液病的診斷帶來了革命性的進展，已經成為臨床急性和慢性白血病基因分型，骨髓增殖性疾病確診，海洋性貧血、血友病等多種血液遺傳病的診斷不可或缺的基本技術。

4.2.10白血病免疫分型

流式細胞術檢測的項目不斷地由科研推向臨床應用領域，并在臨床免疫學、血液系統疾病的診斷、治療與復發監測方面起到不可或缺的作用。白血病免疫分型最佳方法是流式細胞術，在鑒別白血病各亞型和雜合性白血病方面具有重要作用，細胞形態學結合免疫分型可提高診斷準確率，彌補FAB分型的不足之處。

5教學反饋

5.1教學目的的落實與教學任務完成情況

通過分析檢驗項目與血液系統疾病的聯系貫穿見習教學的始終，克服檢驗項目選擇的隨意性和盲目性，PPT講解、實驗室觀摩、化驗單分析都圍繞血液系統疾病這一教學目標進行，完成教學目標

5.2教學方法的選擇與運用

根據學員的專業層次，采取多種方法，激發、培養、調動學員的學習興趣，從具體的化驗單結果出發，培養臨床診療思維。使學員理清了血液系統疾病檢驗診斷的基本方法和思路，讓其學習如何運用所學的形態學理論知識去分析具體病例，學生感到學有所用，認識到病例分析要綜合運用到化學、組織學、免疫學、分子生物學及細胞遺傳學等知識才能得出正確的診斷[6]。5.3課堂結構是否合理合理的課堂教學結構是提高教學效果的重要因素，引導、講解、觀摩、案例分析的設計安排是否合理、最優化，發現問題，及時調整5.4教學問題的設計調動學生學習興趣的重要手段，是通過教學反饋，檢查自己所設計的問題是否把握在化驗單與臨床疾病的銜接點上，是否圍繞血液系統疾病的重難點。

5.5教學規劃

新的系統性教學在最大程度上充分發揮了學員的主觀能動性，提高了學員分析問題、解決問題、理論聯系臨床實踐的綜合能力。但血液系統疾病是一門多學科交叉、實踐性強、發展迅速的學科，本教研室仍需在未來的實踐中不斷探索和研究，嘗試更多的教學手段和理念，創造更加合理的人才培養模式。

參考文獻

[1]王凡平，譚靜，宋志善，等.臨床血液學檢驗實驗教學改革與探索[J].國際檢驗醫學雜志，2013，34（4）：504⁃505.

[2]喬文斌，王飛，黃艷春.提高臨床血液學檢驗實驗教學效果的探討[J].新疆醫學，2013（43）：167⁃168.

[3]銀暉，李曉林，陳方平.何群臨床血液學檢驗教學改革的探索與實踐[J].湖南醫科大學學報：社會科學版，2007，9（1）：196⁃197.

[4]吳韋銣，趙宸，潘靜，等.《臨床血液學檢驗》實驗教學改革初探[J].國際檢驗醫學雜志，2015，3（18）：2761⁃2762.

[5]楊亦青，薛素冰，張艷超.臨床血液學和血液檢驗實驗教學的改革與實踐[J].檢驗醫學教育，2007，14（3）：15⁃16.

[6]周學軍.啟發式教學在血液檢驗帶教中的應用效果[J].中國高等醫學教育，2014（3）：118⁃119.

[7]馬芳，郝艷梅，殷平鰲，等.臨床血液學與檢驗實驗教學探討[J].基礎醫學教育，2011，13（9）：856⁃857.

[8]左大鵬.貧血的實驗室檢查程序和診斷[J].中華檢驗醫學雜志，2004，27（2）：127⁃128.

[9]余悅能，龔江鋒.凝血功能常規檢查臨床應用的分析和體會[J].檢驗醫學，2009，24（4）：323⁃324.

[10]壽瑋齡，崔巍.血栓與止血檢驗過程中實驗室與臨床溝通的重要性[J].中華醫學雜志，2016，96（24）：1889⁃1891.

[11]林滿華，謝朝陽，吳斌華，等.《臨床血液學檢驗》實驗教學方法改革的探討[J].西北醫學教育，2012，20（2）：389⁃391.

[12]周建中.骨髓活檢組織印片的診斷價值[J].實用醫技雜志，2006，13（22）：3951⁃3952.

[13]林開顏，張晉，殷立，等.全自動毛細管血紅蛋白電泳對育齡夫婦地中海貧血篩查的診斷價值[J].中國醫藥指南，2016，14（34）：28⁃29.

[14]劉貴建，孫士鵬.地中海貧血的實驗診斷：項目和方法的選擇及臨床應用評價[J].中華檢驗醫學雜志，2012，35（5）：385⁃389.

作者：殷勤；胡波；鄧少麗 單位：中國人民解放軍陸軍軍醫大學第三附屬醫院/野戰外科研究所檢驗科