胸傷病人呼吸緊急措施范文

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摘要對36例嚴重胸外傷病人加強呼吸管理，其中34例病人呼吸困難改善，搶救成功率為94.4%。從護理的角度討論了呼吸機應用、氣道管理、呼吸監測、鎮靜劑應用等在搶救嚴重胸外傷病人過程中的作用。由此認為加強呼吸管理是搶救嚴重胸外傷病人的關鍵。

關鍵詞胸外傷；呼吸管理

我院急診科1994～1995年共收治嚴重胸外傷36例，通過加強對胸外傷病人的呼吸管理，取得較好效果。護理如下。

1臨床資料

36例中男31例，女5例，年齡19～68歲。肋骨骨折致反常呼吸5例，血氣胸8例，創傷性濕肺4例，支氣管、氣管損傷2例，多發性損傷17例。在多發性損傷17例中，肋骨骨折合并肺損傷、心臟損傷2例，縱隔氣腫合并隔疝1例，肋骨骨折合并血氣胸8例，肋骨骨折、血氣胸合并肺損傷6例。

36例嚴重胸外傷中，15例多發性肋骨骨折致連枷胸反常呼吸，迅速進行胸廓加壓包扎，使其固定于內陷狀態。以糾正缺氧和防止反常呼吸所致的部分肺萎縮、縱隔擺動所造成靜脈回流障礙［1］。經處理后反常呼吸得到及時控制。胸腔閉式引流18例，在急診科緊急進行機械通氣10例，機械通氣時間為2～15d，平均6d。31例經急診處理后轉EICU進一步治療；5例直接急診開胸手術后轉病房ICU治療，2例因嚴重胸外傷導致循環、呼吸衰竭，在急診室搶救無效死亡。

2呼吸管理

2.1及時了解受傷原因評估受傷程度：預檢護士接診后，立即檢查兩側胸部有無肋骨骨折，呼吸運動是否對稱，有無反常呼吸，聽診呼吸音是否對稱，有無濕羅音等。觀察呼吸頻率，有無導致呼吸困難情況。

2.2低氧血癥的處理：36例均采用脈搏血氧飽和度(SPO2)持續監測，34例發現SPO2＜0.90，即行鼻導管吸氧，氧流量3～5L/min，25例吸氧狀態下SPO2仍＜0.90，即作血氣分析，同時有15例面罩加壓給氧，氧流量12～15L/min，10例緊急氣管內插管輔助呼吸。經以上處理，缺氧癥狀得到改善，血氣分析指標明顯好轉，SPO2持續在0.90以上。

2.3使用呼吸機的管理：吸氧狀態下，SPO2＜0.85，動脈血氧分壓(PaO2)＜8kPa，應考慮使用呼吸機，避免低氧血癥引起全身性損害。

2.4建立人工氣道：使用呼吸機的前提是建立人工氣道，最好選用經鼻氣管插管，因為胸外傷病人絕大多數神志清醒，經鼻插管具有易于固定、易于吸痰、易于口腔護理及易于呼吸機聯接等優點［2］。本組10例使用機械通氣中有7例經鼻氣管插管，3例經口腔氣管插管。有血氣胸者，使用呼吸機前做好胸腔閉式引流。

2.5選擇通氣方式及呼吸參數：嚴重胸外傷機械通氣方式，開始一般選用控制呼吸(CONTROL)，逐步過渡到輔助控制呼吸(ASISTCONTROL)，病人自主呼吸明顯改善后考慮脫機時選用同步間歇指令呼吸(SIMV)。呼吸參數根據病人呼吸情況及血氣分析結果進行調節。

2.6呼吸末正壓呼吸(PEEP)的使用：使用PEEP的目的是使已經萎縮的肺泡膨脹，增加功能殘氣量，更好地改善缺氧。PEEP對循環系統有較大的影響，可以使回心血量減少，主要表現為心排血量降低和血壓下降［3］。因此，在應用PEEP時應嚴密觀察中心靜脈壓、血壓、心率變化。本組8例反常呼吸合并肺挫傷者，使用PEEP時壓力從0.2kPa開始，逐漸增加，不超過0.5kPa。使用后未出現明顯血壓下降，且缺氧得以糾正。

2.7鎮靜劑的使用和監測：使用呼吸機治療時由于嚴重反常呼吸、低氧血癥及病人呼吸頻率加快等常會產生人機對抗現象導致更嚴重缺氧、肺水腫等。常用嗎啡10mg靜脈推注，2～4h重復1次，與安定合用效果更滿意。嗎啡具有鎮靜鎮痛、擴張外周血管、減少回心血量的作用，有利于減輕肺水腫。由于嗎啡有抑制呼吸中樞的作用，使用時應嚴密監測血壓、心率、心律及各項呼吸參數變化。

2.8胸部物理療法：胸部物理療法是保持呼吸道通暢的主要手段。①深呼吸訓練。病人取半臥位，頭及雙膝下各墊一薄枕，四肢自然位，胸腹肌放松，增加膈肌的活動余地，囑病人緩慢深吸氣，吸氣末停滯1～2s后緩慢呼氣，嘴形微張呈噘嘴狀(又稱噘嘴呼吸)，形成一定的阻力，1/2h。深呼吸有助于肺部分泌物排除及改善靜脈血流回心；增加呼吸肌力和控制短促呼吸；刺激肺泡表面活性物質產生，從而防止肺泡塌陷，獲得最大通氣量［2］。②咳嗽訓練。病人取坐位，頭頸部放松，雙肩稍自然內旋，四肢及雙膝放松。囑其深呼吸，吸氣末停滯片刻后用力咳嗽。此時由于腹肌強烈收縮，對抗扁平膈肌，在肺內形成3.3kPa的壓力對抗關閉的氣道，將會厭和聲門突然打開，氣體沖出，其運動促使分泌物向上運動或被咳出［2］。咳嗽訓練每2h1次，可與深呼吸配合進行。每一過程做5次即休息。③體位引流。先聽診肺部或參照X線胸片，了解肺內分泌物積存的部位。取分泌物所在肺葉向上的體位，形成重力引流位。體位引流的時間不少于15min，5min保持重力引流位，5min做胸部震顫，5min做咳嗽運動，促進分泌物排出。對胸腔閉式引流或肋骨骨折者，治療前用雙手壓住引流傷口處或骨折部位，以減輕疼痛，也可在護理操作前使用鎮痛劑。新晨

2.9呼吸道洗滌：應用呼吸機的病人給予加溫濕化及霧化，同時加強吸痰，促進排痰。為避免吸痰時停用呼吸機，我們在呼吸機接頭上安裝1個三通裝置，于呼吸機送氣時插入吸痰管，呼氣時吸引，在吸痰的同時保證氧的供給，防止因吸痰而引起低氧血癥。①痰液粘稠者每次吸痰前用0.9%氯化鈉注射液5～10ml于病人吸氣時注入氣道，再接氧氣管吹入，使液體盡量進入肺遠端，再進行吸痰，重復2～3次。②深部痰液不能咳出者，用12～14號硅膠導管，自鼻孔緩慢插入至25～28cm，予以深部吸引。③對于痰液深而粘稠、堵塞氣道引起肺不張者，可用0.9%氯化鈉注射液20～30ml經纖維支氣管鏡反復灌洗支氣管，直至被堵塞的支氣管、細支氣管內痰液吸盡。本組3例采用深部吸痰法，2例經纖維支氣管鏡吸痰，均取得滿意的效果。但須注意用以上任何一種方法吸痰時均應嚴密監測心率、血壓、脈搏、SPO2。吸痰前后各10min給高濃度吸氧，使吸氧濃度分數(FiO2)＞0.45方可進行。使用呼吸機者吸痰前后3min給予純氧。

參考文獻

1鐘正江，徐鑫榮主編.實用重癥監測治療手冊.北京：中國醫藥科技出版社，1996.262

2王麗華，崔素雯主編.危重病護理學.北京：人民軍醫出版社，1990.132，150，151

3李天真.ARDS呼吸機治療監測護理.實用護理雜志，1995，11(10)，11