急性主動脈夾層急診早期診斷分析范文
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【摘要】急性主動脈夾層在臨床上具有復雜多變、死亡率高的特點，臨床診斷中誤診率相對較高，急診早期診斷難度較大。如何找到診斷線索、降低誤診率，對于降低急性主動脈夾層的致死率有重要的作用。本文在文獻研究的基礎上，通過結合分析上級醫院手術證實的1例實際患者的診治過程，探討了幾點不典型急性主動脈夾層的診斷策略。
【關鍵詞】急性主動脈夾層；臨床表現；早期診斷
主動脈夾層（Aorticdissection，簡稱AD）是一種心血管高危疾病，是指血液經主動脈內膜撕裂口流入主動脈中層肌壁內，在血管壓力的驅動下，血液順著主動脈的長軸方向拓展，導致血管壁分層[1-2]。急性主動脈夾層（Acuteaorticdissection，簡稱AAD）具有復雜多變、難以診斷、死亡率高的特點，目前臨床上沒有典型特征，其病癥與撕裂的開口部位、延伸范圍等有很大的關系，通常來說多伴有血壓升高、胸背部突發性疼痛，其中部分AAD的臨床特征與急性心肌梗死、急腹癥等病癥有相似之處。由于AAD在臨床上癥狀復雜，給醫護人員早期診斷帶來了極大的困難。據統計，急性主動脈夾層的誤診率在臨床上接近40%，總體死亡率達到了13.9%，并且該病病發2d后，每延遲診斷1h，病死率將上升1%[3-5]。不典型急性主動脈夾層的診斷和識別給臨床醫護人員帶來了極大的挑戰。本文通過回顧性分析上級醫院手術證實的1例脊髓病變為首發表現的不典型StanfordA型急性主動脈夾層患者，在此基礎上調研相關文獻，分析不典型急性主動脈夾層急診早期診斷方法和策略。詳細分析過程見下文。
1臨床資料
1.1病例概況
病例患者為女性，年齡59歲，患者于2018年4月30日由外院轉入上級醫院急診科，外院診斷記錄為“腰痛并伴有下肢乏力5h”。患者當日上午勞作時出現腰疼、下肢乏力麻木等癥狀，患者就診時病癥無明顯加重現象。患者有高血壓病史以及腎病病史多年且服藥不規律。接診半小時后，患者上述癥狀出現加重的跡象，并伴有全身汗出。患者查體結果如下：左上肢血壓為75/36mmHg，心率每分鐘80次，心律齊，各瓣膜聽診區無明顯病理性雜音。診斷期間患者意識清醒，雙上肢肌力5級，正常；雙下肢肌力0級，肌張力明顯降低，腹壁反射消失。檢測D-二聚體為9.98mg/L。脊髓核磁共振成像顯示患者主動脈弓、腹主動脈夾層，有椎間盤突出癥狀，頸胸脊髓未見異常顯示。患者增強CT結果見圖1、圖2。其中圖1為升主動脈和胸主動脈線狀內膜、主動脈弓線狀內膜CT增強影像圖。圖2為患者腹主動脈線狀內膜、右側髂總動脈。從圖1和圖2的檢查結果可以明顯看到升主動脈、主動脈弓部、降主動脈、腹主動脈、右側髂總動脈夾層，并伴有破裂現象，破口處為升主動脈弓。為進一步確診，對患者進行心臟彩超檢查，檢查結果顯示升主動脈擴張接近40mm。
1.2臨床治療方法
患者確診后，立即針對性地予以止痛和抗休克處理，醫院心外科采取手術治療方式，手術期間發現破口大小約2cm，位于升主動脈弓。1.3臨床結局患者術后出現多器官衰竭、肺部感染等并發癥，采取抗感染、器官功能支持等措施后未見療效，患者于5月13日醫治無效死亡。
2討論
2.1急性主動脈夾層的多重危險因素
關于主動脈夾層這一病癥的描述最早可以追溯到200年前，Nicholls根據尸檢結果對其進行了描述。但是人們對于該病的病因學研究仍然不夠，現階段臨床醫務人員只能從患者的流行病學資料中分析該病的危險因素，將其作為診斷的參考依據。根據國際急性主動脈夾層登記（Internationalregistryofacuteaorticdissection，簡稱IRAD）統計資料顯示，該病A、B型患者的院死亡率分為為26.6%、13%，死亡率較高[6-7]。急性主動脈夾層的高發年齡段是50～70歲，且男性患者的發病率明顯高于女性患者。急性主動脈夾層的患者中，有高血壓病史的患者占比超過60%，有主動脈瘤的患者占比達到了16.1%，有心臟手術及主動脈操作史的患者占比10%左右。調查統計年齡40歲以下的患者可以發現，先天性心血管病、伴有結締組織受罹患的先天性畸形是重要的危險因素。對于女性AAD患者的調查發現，妊娠、Marfan綜合征、主動脈根部擴張是重要的發病因素。對歐美國家來說，吸食也會造成該病發病率升高。綜上所述，急性主動脈夾層的危險因素包括年齡、高血壓病史、主動脈病變等[8]。
2.2急性主動脈夾層的典型臨床表現
據統計，超過半數的急性主動脈夾層患者的早期臨床表現為急性胸、背痛，疼痛呈劇烈、移動擴展等特點，并伴有惡心、嘔吐等癥狀，給患者帶來了極大的痛苦。事實上，患者的這種臨床表現主要是由于主動脈內膜撕裂所引發的交感應激反應所致。急性主動脈夾層的臨床表現：①高血壓：對于具有高血壓病史的患者來說，當夾層延伸至腹主動脈時，可能引發腎動脈缺血，嚴重者可能導致患者急性腎功能衰竭，其概率接近8%。這類患者在臨床上表現出“高血壓休克”的特點，比如多汗、脈搏減弱、臉色蒼白等。②低血壓：據國際急性主動脈夾層登記資料顯示，低血壓患者占比接近1/4，與高血壓常見于遠端急性主動脈夾層患者不同，低血壓常見于近端AAD患者。臨床研究發現，低血壓常發生于急性主動脈夾層破入心包、腹腔等引發血液容量不足的患者中。但是部分患者也偶見假性低血壓特征，這種病癥多由于主動脈撕裂口處形成的偽瓣膜對血管開口堵塞引發的。③脈搏變化：受偽瓣膜阻塞主動脈分支出口等因素的影響，患者的脈搏 有減弱或消失的趨勢。但是當這種誘發因素出現緩解時，患者的脈搏強度也會隨之發生波動，據統計，接近半數的近端急性主動脈夾層患者和15%遠端急性主動脈夾層患者均具有上述特征。因此臨床醫師在早期診斷時，應該多次觸捫股動脈等處，進而更準確地感知患者脈搏的變化情況。④返流現象。對于近端急性主動脈夾層患者來說，由于夾層主動脈瓣口變形錯位，會導致主動脈反流性雜音。對于遠端急性主動脈夾層患者來說，這種返流現象多由于主動脈中層囊性變導致。但是需要注意的是，重度返流導致患者心力衰竭時，雜音會出現減弱、甚至消失的跡象，因此在臨床早期診斷，為了提升診斷的準確性，應該輔以超聲檢查。⑤其他表現。當AAD涉及頸總動脈時，患者會出現意識障礙、昏迷等癥狀，這一臨床特征可見于6%～19%的急性主動脈夾層患者中。眾所周知，脊髓的血液供應主要來自于脊髓前后動脈和根動脈，當急性主動脈夾層波及此部位時，會造成患者癱瘓，這一概率相對少見，一般為3%～5%。
2.3不典型主動脈夾層的臨床表現及其早期診斷識別策略
對于不典型主動脈夾層的早期識別診斷，需要根據其致命程度的高低進行排查，確保第一時間發現危重癥并采取及時有效的診治措施。需要注意的是，急診醫護人員對于該病的診斷，如果采用普通門診根據發病率高低逐一排查的方式，會造成患者救治時機的延誤，嚴重者會導致重癥患者死亡。因此，對于不典型急性主動脈夾層的患者診治的關鍵在于把握救治時機。①不典型主動脈夾層的突出臨床表現為暈厥、意識喪失，并伴有惡心、嘔吐、出汗等癥狀。國際急性主動脈夾層登記相關統計顯示，該類患者的資料占比為13%。暈厥的主要誘因在于近端夾層穿破至心包導致壓力升高所致。但在臨床診斷時，常出現因癥狀輕微被忽視的現象。②急性左心衰竭。對于A型急性主動脈夾層患者來說，由于主動脈瓣突發性關閉不全，會造成患者急性左心衰竭。筆者曾見一例患有高血壓病史的65歲男性患者，在晨起勞作時突感前胸尖銳刺痛、無法平臥而就診。該患者心電圖、胸片檢查均未見明顯異常，但發現患者有主動脈反流性雜音跡象，經胸超聲檢測確診為A型急性主動脈夾層。該病例的臨床啟示在于，對于有慢性心力衰竭史而突發左心衰竭并且排除急性心肌梗死的患者，需要借助胸片、CT等方式檢查患者的心臟和外周血管，避免出現漏診急性主動脈夾層的現象。③急性心肌梗死掩蓋。據統計，部分急性主動脈夾層患者由于主動脈內偽瓣膜堵塞冠狀動脈口而引發急性心肌梗死，該類患者占比1%～2%。由于右冠狀動脈口堵塞概率大，故多見于下壁。因此在早期診斷時需要拍攝胸片盡早確定。④腹痛和低血壓癥狀。據統計，有接近1%～3%急性主動脈夾層患者初始表現為腹痛、低血壓、肢體缺血等癥狀，常見于男性老年人群。由于患者無胸痛和神經癥狀，因此該病癥與其他急腹癥的區別在于是否伴有肢體缺血等癥狀。⑤無痛的主動脈夾層。據研究發現，一組985例急性主動脈夾層報告中，無痛癥狀的比例占到了6.4%，這類患者的臨床表現為暈厥、充血性心力衰竭等。該類患者常伴有糖尿病史和心血管手術史，院內死亡率較高。因此在早期診斷的過程中，遇到有糖尿病史、心血管手術史且突發暈厥、心衰的患者，需要認真檢查患者的周圍動脈并雙側對比，在此基礎上進行食管超聲檢查或者CT血管造影術檢查。⑥低血壓急性主動脈夾層。據國際急性主動脈夾層登記資料顯示，大多數的急性主動脈夾層患者有高血壓史，但也有超過1/4的患者表現出低血壓的臨床癥狀，并伴有意識障礙、心肌缺血、肢體缺血等。業內通常將低血壓、胸壁痛厥如和周圍動脈缺血三種癥狀稱為“死亡三聯征”，對于該類患者，應該盡早進行手術降低患者死亡概率。因此急診醫師在進行早期診斷時，不能照本宣科地拘泥于典型的高血壓、劇痛等癥狀，而忽略低血壓、神經癥狀并存時的心血管疾病，避免誤診現象的出現。急診醫生要格外注意患者發病的突然性、早期癥狀、疼痛的持續性、體征的波動性等特點，并結合患者病史進行綜合分析和判斷。
2.4及時完善針對性輔助檢查，尤其是影像學檢查
影像學檢查主要分為普通胸片、心電圖、經食管超聲檢查（TEE）、CT、CT血管造影術檢查（CTA）以及磁共振動脈造影檢查（MRA）等[8]。胸片檢查統計顯示，超過80%的患者有縱隔或者主動脈影增寬。因此，對于異常急性胸痛患者需要及早進行胸片檢查，可以降低漏診率。心電圖一般可以顯示患者心率、心肌缺血等情況，對于急性主動脈夾層的診斷意義不大。TEE臨床診斷急性主動脈夾層的敏感性超過97%，但是受多種條件的制約，部分急診科尚未配置TEE，因此現階段TEE不是臨床常見的項目。但是可以考慮選擇床旁體表超聲作為篩選工具之一。CT能夠顯示不典型急性主動脈夾層破口位置以及波及范圍，并且具有無創傷、快速等優點，是目前診斷主動脈夾層的常用手段。MRA診斷急性主動脈夾層的敏感性和特異性接近100%，能夠為急診醫師早期識別和診斷提供有價值的信息。在選擇影像學檢查時需要秉承以下三條原則：其一，可以快速安全的診斷急性主動脈夾層；其二，能夠顯示患者裂口部位、撕裂范圍以及類型；其三，可以評估縱隔、心包等合并癥[9]。為早期診斷急性主動脈夾層，降低患者死亡概率，急診醫生應該加強病癥認識，提高警惕，在重視高危病癥的同時，充分認識到急性主動脈夾層的非典型表現，通過詳細詢問患者的既往病史，認真詳細的查體，降低該病癥的誤診率。除此以外，業內開展了借用評分工具輔助早期診斷的研究[10-11]。美國心臟學會于2000年了輔助醫生診斷急性主動脈夾層的量表。該量表作為一項評分工具，根據患者的既往病史、疼痛特征、陽性體征情況對患者進行分級，根據分數高低劃分為低風險、中風險和高風險三類。歐洲心臟學會于2014年推出了急性主動脈夾層診斷流程圖。該類評分工具一定程度上降低了患者誤診率。
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作者：趙玉彤 單位：天津市薊州區人民醫院急診內科