插管患者口腔護理論文范文

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1方法

1．1護士培訓以2008年美國重癥護理協會預防VAP循證護理實踐指南為培訓標準，全面對操作護士進行預防VAP的循證護理培訓，包括VAP的定義、病因學、流行病學、預防策略等相關知識，以及經口氣管插管患者正確的口腔護理方法。

1．2口腔護理方法每次操作均由兩名護士一起完成。在操作前將氣管導管的氣囊注氣，測量氣囊壓大于4．67kPa（35mmHg），記錄氣管插管的深度，充分吸凈口腔內分泌物。一名護士固定氣管導管，撕開固定膠帶，將氣管導管移至一側口角，另一名護士采用兒童牙刷，A組患者用生理鹽水，B組患者用0．12％醋酸氯己定進行刷牙，具體刷牙時必須刷到牙齒每個面，各部位重復刷10次，總刷牙時間不低于3min。刷牙過程中注意保護氣管導管，根據刷牙位置調整導管位置。刷牙后運用注射器再次抽吸口腔護理溶液對患者口腔進行沖洗，盡量讓沖洗液在口腔停留30s以上，并用吸引器吸引干凈?？谇蛔o理結束后，妥善固定氣管導管，再次調整氣囊壓，使氣囊壓力在2．45～2．94kPa（25～30cmH2O）。

1．3樣本采集在口腔護理前、口腔護理后30min、2h、4h、6h、8h各采集1次口咽部標本，采集時統一用前端直徑為4mm的棉拭子在患者上腭中點旋轉1周。避免棉拭子接觸采集部位以外的任何部位。每例患者的采集人員固定，避免手法誤差。

1．4檢驗方法采用咽拭子標本采集管，標本采集后30min內送檢，除運用醋酸氯己定口腔護理后的一次采集采用2mL生理鹽水稀釋外，其余標本均采用4mL生理鹽水稀釋。漩渦震蕩混勻器震蕩1min，用1μL定量接種環轉種至9cm直徑5％羊血瓊脂平板，每次種平板時分四區劃線，每區20個來回，每次均交界充分將標本鋪平。將平板置于35℃恒溫CO2孵育箱內（CO2濃度為5％），培養48h后，檢查計算菌落數（cfu／μL）。

1．5統計學方法采用SPSS16．0統計軟件進行分析，計量資料用（均數±標準差）表示，計數資料采用χ2檢驗，對細菌培養結果先取對數值后再進行方差分析、LSD檢驗和t檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

兩組患者口咽部標本細菌數量的比較表2顯示，生理鹽水口腔護理對減少經口氣管插管患者口咽部的細菌定植數量的比較，差異無統計學意義（P＞0．05）；在抑制細菌生長方面，口腔護理前與口腔護理后4h、6h、8h組差異均有統計學意義，說明口咽部的細菌繁殖超過氣管插管前水平，生理鹽水不能抑制細菌生長，醋酸氯己定口腔護理對減少經口氣管插管患者口咽部的細菌定值數量的比較，差異有統計學意義，說明氯己定可以顯著降低口咽部細菌數量，但口腔護理后2h、4h、6h、8h與操作前細菌數量對比，差異無統計學意義（P＞0．05），說明口咽部細菌數量已經恢復至操作前水平，醋酸氯己定無持久抑菌作用。同時，A、B兩組在口腔護理后2h、4h菌落數，差異有統計學意義（P＜0．05），說明醋酸氯己定雖然不能抑制細菌的生長，但細菌生長速度B組較A組慢。

3討論

3．1經口氣管插管患者口腔護理的重要性VAP的發病機制與多種因素有關，除患者的防御功能發生障礙，自身防御機制遭到破壞等原因外，大多數VAP的發生與病原菌侵入和定植到呼吸道密切相關。重癥患者因受基礎疾病的影響，缺乏正常的口腔攝入、體液失衡、機械通氣過程中各類藥物的使用、經口氣管插管等，使口腔處于開放的狀態，這些都將導致口腔黏膜失去正常的生理功能，唾液分泌減少，發生口干癥［4］?？诟砂Y極易導致口腔黏膜炎以及革蘭氏陰性菌的定植，并且還可導致牙菌斑的生成，以及唾液中的免疫球蛋白A和乳鐵蛋白的減少［4］。唾液中的免疫球蛋白A可以殺滅呼吸道的致病菌，而乳鐵蛋白則可以殺滅包括金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌以及嗜血桿菌等眾多病原菌。

人工氣道的建立，可以損害呼吸系統的正常防疫功能，含有大量細菌的口咽部分泌物順延吸氣流沿氣管插管進入到下呼吸道引起VAP。EomJS等［5］研究表明，運用包括口腔護理在內的VAP的集束化管理，可以使VAP的發病率從每1000個機械通氣日平均4．08例的發病率下降至1．16例。因此，良好的口腔衛生是預防VAP的重要措施。

3．2口腔護理溶液及方法的選擇醋酸氯己定是一種廣譜抗菌藥液，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、真菌及一些親脂病毒均有抑制及殺滅作用，局部刺激及過敏反應都很少見［6］。CutlerLR等的研究表明，1％的醋酸氯己定可以將528名機械通氣超過48h的患者每1000個機械通氣日平均13．6例的發病率下降至6．9例。筆者之前的研究顯示，醋酸氯己定可以顯著降低經口氣管插管患者的口咽部細菌總數，并且可以減少革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陰性雙球菌的數量，抑制革蘭氏陰性桿菌生長。

目前，牙刷已經常運用于經口氣管插管患者的口腔護理中。何茹等［9］的研究表明，刷牙式口腔護理結合氯己定擦拭，可增加口腔護理效果，有利于降低外科手術后機械通氣患者早期VAP的發生率。但也有研究報道，經口氣管插管行機械通氣的危重患者，刷牙并不能顯著地降低VAP的發病率［10］。本研究運用刷牙結合醋酸氯己定沖洗為經口氣管插管患者進行口腔護理，結果顯示其可以顯著降低口咽部的細菌數量。

3．3口腔護理的合理頻次經口氣管插管機械通氣患者一般采取的口腔護理頻次多為每天2～3次。GarciaR等［11］的研究顯示，為經口氣管插管的危重患者進行深部吸引每6h一次，口腔護理每4h一次、刷牙每天2次，可以將VAP的發病率從每1000個機械通氣天數平均12．0例的發病率下降至8．0例。本研究的結果提示，每2h就應該對該類患者進行一次口腔護理，但實際工作中，因護士工作量較大，執行較為困難。故在臨床工作中，間隔越短時間進行口腔護理，越有利于控制口咽部的細菌總量。

作者：盧玉林李莉郭鳳麗殷婕楊艷秦亞輝單位：昆明醫科大學第三附屬醫院云南省腫瘤醫院姑息醫學科