淋巴結(jié)清掃對胸中上段食管癌的影響范文
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［摘要］
目的：分析術(shù)中不同淋巴結(jié)清掃方式對胸中上段食管癌患者預(yù)后情況的影響。方法：選取106例胸中上段食管癌患者，根據(jù)淋巴結(jié)清掃方式不同分為接受三野淋巴結(jié)清掃的三野組（56例）、接受二野淋巴結(jié)清掃的二野組（50例），對比兩組患者的血清乳酸脫氫酶（LDH）、一氧化氮（NO）、一氧化氮合成酶（NOS）、癌胚抗原（CEA）及可溶性白細胞介素－2受體（SIL－2R）、角化素蛋白片段19（Cyfra21－1）、鱗狀細胞癌相關(guān)性抗原（SCC）水平，術(shù)后進行隨訪記錄無病生存率及總生存率。結(jié)果：三野組患者中，胸上段食管癌及胸中段食管癌患者的術(shù)后平均血清LDH水平值均低于二野組對應(yīng)患者的LDH值（均P＜0．05）；三野組患者的術(shù)后血清NO值高于二野組患者，NOS、CEA、SIL－2R值低于二野組患者（均P＜0．05）；三野組患者的術(shù)后血清Cyfra21－1、SCC水平值均低于二野組患者（均P＜0．05）；三野組患者的術(shù)后隨訪期內(nèi)的無病生存率均高于二野組患者，相應(yīng)時間點的總生存率也高于二野組患者（P＜0．05）。結(jié)論：胸中上段食管癌患者接受三野法淋巴結(jié)清掃后，血清預(yù)后不良指標及腫瘤學(xué)指標水平均優(yōu)化，遠期無病生存率及總生存率提高。具有積極的臨床意義。
［關(guān)鍵詞］
胸中上段食管癌；淋巴結(jié)清掃；預(yù)后
食管癌是我國常見惡性腫瘤，在行外科手術(shù)切除腫瘤的同時進行積極的淋巴結(jié)清掃是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的重要途徑。目前臨床中對于食管癌淋巴結(jié)的清掃范圍存在較大爭議，擴大淋巴結(jié)清掃范圍可以降低術(shù)后轉(zhuǎn)移，但是會增加手術(shù)創(chuàng)傷及風(fēng)險，其最終表現(xiàn)出的對患者生存率的影響不得而知［1，2］。胸腹部淋巴結(jié)清掃是臨床常用的二野法淋巴結(jié)清掃方式，在胸中上段食管癌患者中存在較高的頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率，故增加頸部淋巴結(jié)清掃的三野清掃法受到許多學(xué)者推崇。有研究顯示對于胸下段食管癌患者，增加頸部淋巴結(jié)清掃不會增加其生存時間及生存率，故三野法淋巴結(jié)清掃主要應(yīng)用于胸中上段食管癌患者中［3］。本次研究選擇2010～2014年在湖北省十堰市竹山縣人民醫(yī)院接受手術(shù)治療的食管癌患者106例作為研究對象，對比接受不同的淋巴結(jié)清掃方式后給患者帶來的臨床獲益上的差別，現(xiàn)報道如下。
1資料與方法
1．1資料及分組106例胸中上段食管癌患者均經(jīng)病理確診，經(jīng)CT檢查排除頸部淋巴結(jié)腫大，根據(jù)接受的淋巴結(jié)清掃方式不同分為三野組（接受三野淋巴結(jié)清掃）56例、二野組（接受二野淋巴結(jié)清掃）50例。三野組患者中男性26例，女性30例，年齡45～70歲，平均（61．27±6．34）歲，其中胸上段18例，胸中段38例；二野組患者中男性26例，女性24例，年齡46～71歲，平均（60．84±6．15）歲，其中胸上段19例，胸中段31例。患者在了解手術(shù)及研究過程后均簽署知情同意書，兩組患者的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。
1．2手術(shù)方法三野淋巴結(jié)清掃法：患者取健側(cè)臥位，經(jīng)患側(cè)胸后外側(cè)第5肋間切口探查腫瘤大小、位置、與周圍組織粘連關(guān)系等，常規(guī)行食管腫瘤的游離及切除，隨后進行全縱膈淋巴結(jié)清掃，重點在于清掃隆突下淋巴結(jié)、喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，關(guān)胸后轉(zhuǎn)平臥位。將剩余淋巴結(jié)分為頸部及腹部組，經(jīng)頸部衣領(lǐng)狀切口清掃氣管食管旁、雙側(cè)鎖骨上、頸內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)；經(jīng)上腹部正中切口游離胃并離斷賁門，使用一次性切割縫合器制成管狀胃，清掃賁門旁、胃小彎、胃大彎、胃左動脈旁、腹腔動脈旁、肝總動脈旁淋巴結(jié)。經(jīng)膈肌裂孔拉出管狀胃，離斷近端食管后完成食管、胃端端吻合，送入胃及十二指腸營養(yǎng)管。二野淋巴結(jié)清掃法：Ivor－Lewis術(shù)合并胸腹部淋巴結(jié)清掃。
1．3血清相關(guān)指標所有患者術(shù)前及術(shù)后3月抽取空腹肘靜脈血5mL，經(jīng)3500r／min離心10min，取上清采用全自動生化儀檢測乳酸脫氫酶（LDH）水平。手術(shù)前及術(shù)后3月，抽取患者外周靜脈血5mL，采用化學(xué)法測定一氧化氮（NO）、一氧化氮合成酶（NOS）水平；采用放射免疫分析法測定癌胚抗原（CEA）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定可溶性白細胞介素－2受體（SIL－2R）水平。術(shù)后3月取患者空腹外周血，制備血清后采用電發(fā)光免疫法（ECLIA）測定其中角化素蛋白片段19（Cyfra21－1）水平；采用微粒酶聯(lián)免疫法（MEIA）測定鱗狀細胞癌相關(guān)性抗原（SCC）水平。
1．4生存率手術(shù)治療后對患者進行長期隨訪，記錄術(shù)后3月、6月、9月、12月、15月、18月、21月、24月患者無病生存率及總生存率情況。1．5統(tǒng)計學(xué)處理選用SPSS21．0軟件對文中所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的標準。
2結(jié)果
2．1血清LDH水平術(shù)前三野組患者的血清LDH水平與二野組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），術(shù)后經(jīng)全自動生化儀檢測后發(fā)現(xiàn)：三野組患者中，胸上段食管癌及胸中段食管癌患者的平均血清LDH水平值均低于二野組對應(yīng)患者的LDH值（均P＜0．05），見表1。
2．2NO、NOS、CEA及SIL－2R術(shù)前兩組患者的血清NO、NOS、CEA及SIL－2R水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），經(jīng)化學(xué)法、放射免疫分析法、酶聯(lián)免疫吸附法檢測后發(fā)現(xiàn)：三野組患者的術(shù)后血清NO值高于二野組患者，NOS、CEA、SIL－2R值低于二野組患者（均P＜0．05），見表2。.
2．3Cyfra21－1及SCC術(shù)前兩組胸中上段食管癌患者的血清Cyfra21－1及SCC水平值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），清掃淋巴結(jié)后經(jīng)電發(fā)光免疫法及微粒酶聯(lián)免疫法分別檢測后發(fā)現(xiàn)：三野組患者的血清Cyfra21－1、SCC水平值均低于二野組患者（P＜0．05），見表3。
2．4生存率兩組食管癌患者經(jīng)不同淋巴結(jié)清掃術(shù)后均進行2年隨訪，結(jié)果顯示：三野組患者的淋巴結(jié)清掃后3月、6月、9月、12月、15月、18月、21月、24月的無病生存率均高于二野組患者，相應(yīng)時間點的總生存率也高于二野組患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05），見圖1。
3討論
乳酸脫氫酶（LDH）屬于糖代謝的主要酶類，在腎臟、心臟及肝臟中的分布較多，是糖酵解過程的關(guān)鍵酶，同時也是細胞代謝過程中的敏感指標。LDH在人體血清中的水平變化可以及時反映機體的缺氧、活性狀態(tài)及惡性轉(zhuǎn)化等情況［4］。在腫瘤組織中無氧酵解占優(yōu)勢，在腫瘤組織中可以檢測到高表達的LDH，其深入血液中可以導(dǎo)致血清LDH水平也隨之大幅上升。Dubecz［5］在檢測肺癌患者的血清LDH水平后發(fā)現(xiàn)，隨著腫瘤分期增加其血清中的LDH水平也隨之遞增，提示LDH水平可以隨著腫瘤的進展而增高，也說明其可以敏感反映腫瘤所處狀態(tài)。本次研究中在胸中上段食管癌患者手術(shù)前后均測定血清LDH水平，結(jié)果顯示胸上段食管癌及胸中段食管癌患者在接受三野淋巴清掃后，血清中LDH水平均較低，提示加入頸部淋巴結(jié)清掃可以有效清除其中可能存在的腫瘤細胞，降低術(shù)后腫瘤的惡性程度及復(fù)發(fā)可能性，是患者遠期預(yù)后較好的一個良好指標［6］。
一氧化氮（NO）具有多種生物學(xué)活性，主要生理作用包括松弛血管平滑肌、抑制血小板聚集、抑制內(nèi)皮細胞增殖等，其在一氧化氮合成酶（NOS）作用下由L－精氨酶轉(zhuǎn)化而來［7－8］。一氧化氮合成酶（NOS）是生成NO的關(guān)鍵酶，一方面參與調(diào)節(jié)生理性血管張力過程，另一方面在其他因子刺激下激活誘生酶介導(dǎo)血管內(nèi)皮細胞損傷產(chǎn)生大量NO并參與病理反應(yīng)。本次研究中三野組患者經(jīng)淋巴結(jié)清掃后血清NO水平上升，NOS水平下降，可能與徹底的淋巴結(jié)清掃后患者缺血缺氧狀態(tài)改善，酶活性提升、合成的NO增加，而合成NO中消耗了NOS故導(dǎo)致其水平降低，這與文獻［9］報道結(jié)果基本一致，也說明徹底清除頸部淋巴結(jié)可以優(yōu)化患者的整體狀態(tài)。癌胚抗原（CEA）在臨床中主要用于直腸癌與結(jié)腸癌的診斷及預(yù)后觀察，目前發(fā)現(xiàn)其在肝癌、肺癌等多種腫瘤組織中均存在一定陽性檢測率，是一種廣泛應(yīng)用的腫瘤標志物。可溶性白細胞介素－2受體（SIL－2R）由白介素－2（IL－2）誘導(dǎo)產(chǎn)生，通過活化T細胞周圍IL－2、抑制已經(jīng)活化的T細胞克隆性擴增，發(fā)揮免疫反應(yīng)抑制作用，其水平可以間接反映機體細胞免疫狀態(tài)［10－11］。上述研究結(jié)果顯示三野組患者的術(shù)后血清CEA及SIL－2R水平均較低，提示擴大淋巴結(jié)清掃范圍可以降低腫瘤活性、恢復(fù)患者的細胞免疫調(diào)節(jié)功能平衡，有助于遠期對腫瘤細胞的自身抑制，是患者預(yù)后良好的信號之一。有研究［12］顯示角化素蛋白片段19（Cyfra21－1）與鱗狀細胞癌相關(guān)性抗原（SCC）水平與食管癌病理分期呈正相關(guān)，目前國內(nèi)關(guān)于食管癌惡性程度與Cyfra21－1、SCC的相關(guān)性研究仍較少。
SCC是腫瘤相關(guān)抗原TA－4的亞型，存在于多種組織鱗狀上皮細胞癌的細胞漿中，在非角化癌中的含量尤其豐富，30％的Ⅰ期食管癌及89％的Ⅲ期食管癌患者中SCC含量可大幅上升，是監(jiān)測腫瘤治療效果、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及預(yù)后評價的可靠指標［13］。角化素蛋白片段19（Cyfra21－1）是食管癌的特異性腫瘤標志物之一，判斷食管癌術(shù)后有無轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)的敏感性達44％左右，單獨應(yīng)用時敏感性不高，但是與其他腫瘤標志物聯(lián)用可以大幅增加其臨床價值。本次研究中檢測了食管癌患者的術(shù)后血清SCC及Cyfra21－1水平，兩者聯(lián)合檢測以增加敏感性及特異性，結(jié)果顯示三野組患者的術(shù)后血清SCC及Cyfra21－1水平值較低，提示三野淋巴結(jié)清掃后3月患者的腫瘤惡性程度顯著降低，遠期復(fù)發(fā)概率也相應(yīng)較低［14］。在對術(shù)后3月的血清學(xué)相關(guān)指標進行檢測后，所有入組患者均接受長期隨訪研究，術(shù)后兩年內(nèi)的無病生存率及總生存率值顯示：三野組患者的術(shù)后2年內(nèi)各個時間點的總無病生存率及總生存率均高于二野組患者，提示三野淋巴結(jié)清掃對于胸中上段食管癌患者更有益，可以整體上延長患者的生存時間、減少轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)［15］。
綜上所述，得出以下結(jié)論：胸中上段食管癌患者接受三野法淋巴結(jié)清掃后，血清預(yù)后不良指標及腫瘤學(xué)指標水平均優(yōu)化，遠期無病生存率及總生存率提高，值得在日后臨床實踐中推廣應(yīng)用。
作者：黃智 單位：湖北省十堰市竹山縣人民醫(yī)院心胸外科