胃癌淋巴結清掃研究范文

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摘要：目的探討腹腔鏡對胃癌根治術中第6組淋巴結清掃的可行性。方法選取2014年1月-2014年12月期間于解放軍總醫院普通外科行胃癌根治術的患者380例，其中腹腔鏡胃癌根治術97例，開腹胃癌根治術283例，對兩組患者圍手術期相關指標及隨訪情況等進行回顧性分析。結果兩組患者在年齡、性別、術后病理分期、第6組淋巴結清掃數目等方面差異均無統計學意義(P＞0.05)。但腹腔組第6組淋巴結清掃時間長于開腹組[(25.85±2.26)minvs(18.72±3.62)min，t=22.24，P＜0.001]。隨訪6~18個月兩組均未見局部復發。結論對于有豐富腹腔鏡手術經驗的術者，腹腔鏡胃癌根治術行第6組淋巴結清掃是安全可行的。

關鍵詞：胃癌根治術；腹腔鏡檢查；淋巴結切除術

根據日本第14版胃癌規約，第6組淋巴結范圍為胃網膜右動脈根部到胃大彎方向第1分支右側淋巴結及胃網膜右靜脈至胰十二指前上靜脈合流部淋巴結(含合流部的淋巴結)。以胃網膜右靜脈作為參照，將第6組淋巴結分成3個亞組。第6a亞組：胃網膜右靜脈胰前段至與胰十二指腸上前靜脈合流部(含合流部)左側的淋巴結，與第14v組界限即為此合流部；第6b亞組：胃網膜右靜脈胰前段至與胰十二指腸前上靜脈合流部右測淋巴結；第6c亞組：胃網膜右動脈根部至其胃大彎側第1分支右側淋巴結及胃網膜右靜脈胰上段周圍淋巴結。第6組淋巴結作為胃下部癌首當其沖的轉移淋巴結，常引流至第14組淋巴結，亦可引流至第8組淋巴結。在一定程度上與淋巴結N分期有關(第6b和第6c亞組)，因此徹底地清掃第6組淋巴結也能提高N分期的準確性。隨著微創技術的不斷改進，腹腔鏡治療胃癌已作為早期胃癌標準術式之一[3-6]。由于腹腔鏡胃癌根治術操作的復雜性，對于進展期胃癌能否通過腹腔鏡進行根治性手術，尚未達成共識，其爭議的焦點主要集中在腹腔鏡下能否按根治標準清掃淋巴結。本研究通過回顧性比較腹腔鏡與開腹清掃第6組淋巴結的數目及短期臨床療效，探討腹腔鏡對胃癌根治術第6組淋巴結清掃的可行性。

一、資料和方法

1資料來源

2014年1月-2014年12月在解放軍總醫院普通外科行胃癌根治術的患者380例。納入標準：1)術前胃鏡檢查并取病理示胃癌；2)胸腹部增強CT提示無肝臟、肺臟等遠處轉移；3)術前討論經科室兩位以上高級職稱醫師初步評估，可行胃癌根治術；4)根據日本第14版胃癌規約，對組織標本進行準確取材；5)圍手術期測定相關指標并準確記錄，根據2015年美國國家綜合癌癥網(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)胃癌臨床實踐指南進行TNM分期；術后每3個月復查胃鏡、胸腹部增強CT、腫瘤標記物，隨訪時間≥6個月。其中腹腔鏡組(Laparoscopyassistedgastrectomy，LAG)97例，男性68例，女性29例；開腹組283例，男性211例，女性72例；兩組在性別、年齡、術后病理分期等方面差異無統計意義(P＞0.05)。

2手術方法

1)腹腔鏡組：建立氣腹，維持腹內壓12mmHg，臍下緣置入10mmTrocar放置鏡頭，左鎖骨中線肋下緣2cm處置入12mmTrocar為主操作孔，右鎖骨中線肋下緣2cm水平、左鎖骨中線臍上2cm水平分別置入5mmTrocar為輔助操作孔。依次探查并確定病變位置，根據病變位置決定行遠胃大部切除+D2清掃術(radicaldistalgastrectomy，DG+D2)或全胃切除+D2清掃術(radicaltotalgastrectomy，TG+D2)。從胃結腸韌帶中部開始分離，向右至十二指腸降部，進入大網膜和橫結腸系膜之間的融合筋膜間隙，沿該間隙向橫結腸系膜根部及胰腺下緣分離，顯露出腸系膜上靜脈和Henle's干，沿Henle's干緊貼胰腺向右側分離，顯露胃網膜右靜脈，斷扎胃網膜右靜脈，清掃兩側淋巴組織即第6a、6b亞組淋巴結，繼續向上解剖并顯露胃網膜右動脈，斷扎該動脈并清掃其右側第6c組淋巴結。將清掃淋巴組織單獨分裝送術后病理檢查。

2)開腹組：上腹部正中切口長約10cm，逐層進腹，依次探查并確定病變位置，，根據病變位置決定行遠胃大部切除+D2清掃術或全胃切除+D2清掃術。從胃結腸韌帶中部開始剝離橫結腸系膜前葉，沿融合筋膜間隙向橫結腸系膜根部及胰腺下緣分離，右至結腸肝區，胰腺下緣處尋及Henle's干，沿Henle's干緊貼胰腺向右側分離，顯露胃網膜右靜脈，在胃網膜右靜脈與結腸中靜脈匯合處結扎胃網膜右靜脈，清掃第6a、6b亞組淋巴結，幽門稍向上翻起，沿原分離平面向胰腺上緣分離，解剖顯露胃網膜右動脈，根部切斷結扎并清掃其右側第6c組淋巴結。將清掃淋巴組織單獨分裝送術后病理檢查。

3評價指標

記錄兩組清掃第6組淋巴結的手術時間(min)、數目(個)(見表)；局部復發評估：腹部增強CT示十二指腸內側胰頭前方可疑腫大轉移淋巴結，伴或不伴有胰、膽管擴張并結合胃鏡、腫瘤標記物結果，判斷有無復發。

4統計學分析

采用SPSS17.0軟件分析處理，對計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布采用兩獨立樣本t檢驗，不符合正態分布采用MannWhitneyU檢驗；計數資料的比較采用χ2分析；P＜0.05為差異具有統計學意義。

二、結果

380例均順利完成手術。遠端胃大部切除+D2清掃術中，腹腔鏡下清掃的第6組淋巴結數目(9.06±2.98)與開腹組(8.10±3.03)無顯著差異(P＞0.05)；全胃切除+D2清掃術中，腹腔鏡下清掃的第6組淋巴結數目(9.20±3.43)個與開腹組(8.53±3.27)個無顯著差異(P＞0.05)，但腹腔鏡組手術時間(25.85±2.26)min長于開腹組(18.72±3.62)min(P＜0.001)。術后隨訪中復查胃鏡、腹部增強CT、腫瘤標記物，其結果均提示局部無復發。

三、討論

幽門下區的解剖結構較為特殊，胃網膜右動、靜脈在幽門下區并不完全伴行，胃網膜右靜脈和胰十二指腸前上靜脈合流形成胃十二指腸靜脈，胃十二指腸靜脈同副右結腸靜脈合流形成Henle干，進入腸系膜上靜脈。正是此區域解剖的特殊性，常給淋巴結清掃帶來一定難度。

目前外科手術治療仍是治療胃癌的重要手段，局部病灶切除加區域淋巴結清掃仍是胃癌的標準術式，能否正確徹底地清除已發生轉移的淋巴組織是決定患者預后生存的一個重要因素。隨著腹腔鏡胃癌根治術在操作技術上的不斷成熟，其手術適應征正在從早期胃癌逐步向進展期胃癌擴展，其淋巴結清掃范圍也從D1、D1+發展到D2。

日本第3版胃癌治療指南指出：根治性遠端胃大部切除術及根治性全胃切除術均需行第6組淋巴結清掃。但是，目前有些外科醫生仍不夠重視第6組淋巴結的準確清掃，更多注重清掃第6c亞組淋巴結，而忽略清掃第6a、6b亞組淋巴結，成為術后腫瘤的復發的隱患之一。將第6組淋巴結分為第6a、6b和6c亞組，其目的之一就是為了強調術中應徹底清掃第6組淋巴結，重視第6a、6b亞組淋巴結清掃，避免因第6組淋巴結殘留而引起復發。

腹腔鏡的微創優勢只有當其能保證與開腹手術具有相同根治效果時才能得以體現。惡性腫瘤的手術原則要求較高，需要腫瘤的完整切除及其區域淋巴結的徹底清掃。DeSteur等在調查荷蘭胃癌淋巴結清掃質量中，納入了1078名患者，并對其中711名患者手術進行了評估，其結果提示，沒有接受高質量D2手術者的生存期與隨機群體有顯著差異，表明高質量D2淋巴結清掃可提高生存率。Cui等所做的一項前瞻性隨機臨床試驗中，270例患者被接受腹腔鏡或開腹胃癌D2根治術，其結果顯示接受同一手術方式的兩組淋巴結清掃數目、術后病理分期及預后等方面無顯著差異，但腹腔鏡組具有術中出血量少、術后恢復快、住院時間短等優勢，認為腹腔鏡可以達到開腹同樣的效果。

Li等在一項隨機對照試驗中發現腹腔鏡與開腹胃癌D2根治術的淋巴結清掃達標率相似，患者復發率、死亡率均無統計學差異，認為有經驗的外科醫師采用腹腔鏡治療進展期胃癌是安全、有效的。本研究顯示，在遠端胃大部切除+D2清掃術及全胃切除+D2清掃術中，腹腔鏡下清掃的第6組淋巴結數目與開腹組均無顯著差異(P＞0.05)，由此可見，第6組淋巴結的清掃無論是在腹腔鏡下完成，還是開腹完成，其淋巴結清掃數目兩組無明顯差異(P＞0.05)，該結果提示腹腔鏡下清掃第6組淋巴結是安全、可行的。雖然腹腔鏡下進行胃周相關淋巴結清掃困難較大，但只要外科醫師正確認識第6組淋巴結的范圍，在清掃過程中能夠進入正確的解剖平面，充分顯露胃網膜右動、靜脈，對三個亞組進行完整清掃，其淋巴結清掃數目無明顯差異，能夠符合腫瘤根治原則[26-27]。兩種手術方式的手術時間存在差異，這可能與術者腹腔鏡和/或開腹手術經驗、助手的配合以及病人的病情有關。

綜上所述，只要術者擁有豐富的微創技術經驗，扎實的解剖基礎，腹腔鏡下清掃幽門下區淋巴結是有效、可行的。由于本研究屬于回顧性研究，且樣本量相對較少，故仍需大量前瞻性隊列研究予以支持。但相信，隨著腹腔鏡技術的不斷完善及外科醫生經驗的不斷積累，腹腔鏡手術將突破瓶頸，可能會成為治療胃癌的首選手術方式。

作者：鄒貴軍1,2；王迪1,3；胡時棟1；胡子龍1；張凱1,3；李宇軒1；吳有軍1；王玉鋒1；杜曉輝1 單位：1解放軍總醫院，2海軍總醫院，3南開大學醫學院