細菌性肝膿腫治療范文
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［摘要］目的總結細菌性肝膿腫的臨床診斷和外科治療經驗。方法回顧性分析1998年1月～2006年8月98例細菌性肝膿腫病人的診斷與外科治療方法。結果診斷細菌性肝膿腫91例，27例經B超引導肝穿刺置管引流，62例肝膿腫切開引流或加大網膜填塞，13例腹腔鏡置管引流，2例肝部分切除。結論細菌性肝膿腫診斷依據臨床表現及B超和CT/MRI檢查，外科治療采用B超引導肝穿刺置管引流、手術切開引流或加大網膜填塞、腹腔鏡置管引流、肝部分切除術。
［關鍵詞］細菌性肝膿腫；診斷；外科治療
近年來隨著對腸道傳染病的有效控制、抗生素的不斷更新換代以及人類疾病譜的變化和許多新技術的開展，肝膿腫的發病率、病因、臨床表現以及治療措施均已發生了很大的變化，并發癥發生率和病死率也有顯著降低。Hashimoto等［1］報道病死率已由原來的70%下降到近年來的0～15%。但在我國，特別是邊遠少數民族地區，仍存在及時診斷和正確選擇處理方法以及進一步降低并發癥發生率和病死率的問題。我院自1998年1月～2006年8月收治98例細菌性肝膿腫經外科治療。本文就細菌性肝膿腫的診斷和治療探討如下。
1臨床資料
11一般資料本組共98例，男72例，女26例；年齡13～76歲，平均523歲；病程7～61天，平均26天。全組均有腹痛或右上腹不適，88例有畏寒發熱，23例伴納差、消瘦，B超和CT/MRI檢查術前確診91例。本組3例并發肝膿腫潰破，其中1例潰破橫膈致右膿胸，2例潰破致膈下感染及彌漫性腹膜炎。伴有膽道疾病38例，糖尿病7例次，伴有冠心病4例次，伴有慢性支氣管炎3例次，伴有潰瘍性結腸炎2例。
12方法本組B超引導經皮肝膿腫穿刺置管引流27例，手術切開引流或加大網膜填塞62例（其中6例為B超引導下肝穿刺置管引流失敗或復發），腹腔鏡肝膿腫置管引流13例，肝部分切除2例。單發性膿腫77例，多發性膿腫12例，右肝膿腫71例，左肝膿腫19例，左右肝膿腫8例。膿腫直徑<5cm22例，5～8cm52例，>8cm24例，最大直徑達17cm。72例行膿液培養檢查，其中53例獲陽性結果，主要以大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌和克雷伯桿菌最為常見，未進行厭氧菌培養。
13結果全組均臨床治愈，無死亡病例。
2討論
21診斷細菌性肝膿腫是一種嚴重的消耗性疾病，是由細菌引起的肝化膿性炎癥，細菌可經膽道、門靜脈、肝動脈和開放性傷口直接進入肝臟。肝臟接受肝動脈和門靜脈的雙重血供，并通過膽道與腸腔相通，因此肝臟受細菌感染的機會和途徑較多，但肝臟有豐富的血液循環和網狀內皮系統的吞噬作用，可以殺滅入侵的細菌，不易形成肝膿腫。若人體抵抗力弱時，入侵的化膿性細菌會引起肝臟感染而形成膿腫［2］。
細菌性肝膿腫根據臨床癥狀、體征和輔助檢查大多能明確診斷，但仍有誤診和漏診，其誤診或漏診的原因主要是肝膿腫并發癥所致，其次為無明顯癥狀且膿腫未明顯液化者誤診為肝臟實質性占位。本組91例明確診斷，7例（714%）未能確診，2例誤診為急性化膿性膽管炎，1例肝膿腫破潰致彌漫性腹膜炎者被誤診為急性闌尾炎伴穿孔，1例膿腫破潰致膿胸者曾被誤診為急性胸膜炎，1例無明顯癥狀且液化并合并潰瘍性結腸炎誤診為肝囊腫，2例誤診為肝癌，待膿腫明顯液化且出現畏寒發熱時才得以明確診斷。因而筆者認為對于細菌性肝膿腫的診斷，只要詳細詢問病史，并根據病人的臨床表現結合肝臟B超和CT/MRI等輔助檢查并進行全面綜合分析，方可明顯降低誤漏診率。
本組細菌性肝膿腫的主要致病菌為肺炎克雷伯菌和大腸埃希桿菌，與文獻報道基本一致［3］。上述兩組細菌均屬于條件致病菌，正常分布在腸道和呼吸道，只有存在膽道系統疾病或全身免疫功能下降的時才能經膽道或血液循環進入肝臟。Chou等［4］報道，483例細菌性肝膿腫中絕大多數均患有基礎疾病，其中以膽道系統疾病和糖尿病為最多。本組38例合并有膽道疾病，7例合并糖尿病。由此可見，膽系疾病和糖尿病為細菌性肝膿腫的2個主要易患因素。22治療
221經皮肝穿刺抽膿或加置管引流術目前多在B超引導下行肝穿刺抽膿或加置管引流，由于介入技術的不斷改進，加之有強效抗生素做后盾，使得目前多數細菌性肝膿腫已能經該方法治愈。王躍欣等［5］認為具有以下優點，采用局麻而麻醉風險小，導管細而對組織損傷小且無開腹手術的風險及圍手術期并發癥，患者易于接受，并適用于年老體弱者。但同時也存在著不足，由于其沒有消除肝膿腫病因，引流不暢或引流不夠徹底，可能導致膽道出血，穿刺失敗等，因而其失敗率和復發率高而需再次手術治療。本組27例B超引導穿刺置管引流，其中2例復發，3例引流不暢，1例穿刺失敗，共6例（2222%）再次手術治療。
222手術切開引流或加大網膜填塞治療手術適應證為經抗生素正規治療無效者；膿腫>5cm且有中毒癥狀如發熱、敗血癥；出現彌漫性腹膜炎、膈下感染、膿胸或膽道出血；合并結石或梗阻而有膽道探查指征者；肝膿腫位置不宜穿刺；不能排除惡變可能。本組53例手術切開引流或加大網膜填塞治療，引流時間7～24天，全部臨床治愈。其中6例為經B超引導肝穿刺置管引流失敗或復發病人，1例為行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術后10多年，出現右肝多發肝膿腫。對膿腔較大的肝膿腫，在切開引流、徹底沖洗清除膿腫內壞死組織后裁剪一片帶蒂大網膜填入膿腔內并縫合固定于膿腔壁，并于膿腫底部置雙套管負壓吸引引流，可起到控制感染、加壓止血、消滅死腔和促進愈合的作用。本組2例切開引流病人拔除引流管后3天B超復查仍有25cm×18cm和28cm×20cm膿腔，但無臨床癥狀，出院觀察1個月后復查殘余膿腫消失。
223腹腔鏡肝膿腫置管引流目前由于腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡肝膿腫置管引流廣泛應用于臨床。祁玉波等［6］認為腹腔鏡肝膿腫切開引流具有手術操作簡單、創傷小、腹腔污染輕、病人恢復快、術后并發癥少等優點。其適應證同傳統切開引流手術基本一致，但對心功能Ⅳ級、慢性肺源性心臟病以及其他腹腔鏡手術禁忌證者，不宜腹腔鏡肝膿腫置管引流。本組13例采用本方法治療，全部臨床治愈，而且平均住院日較傳統手術少6天。
224肝部分切除是治療肝膿腫的重要手段之一，其主要適應證為:(1)慢性厚壁膿腫，引流術后長期難以閉合者；(2)已形成與膿腫相通且長期不愈的竇道者；(3)膿腫與膽道相通，長期引流處理但不愈者；(4)肝內膽管結石反復并發肝膿腫，肝組織萎縮者；(5)位于肝臟前緣的較大膿腫，隨時有可能破潰入腹腔致感染擴散者，均需行手術切除病灶肝葉。本組2例行肝部分切除，1例為右肝近邊緣部慢性厚壁肝膿腫，外院引流術后膿腔難以閉合，1例為左肝外葉肝內膽管結石反復并發膿腫且肝組織明顯萎縮。
總之，細菌性肝膿腫的診斷，我們建議首選B超，在B超無法排除肝癌時可再選用CT或MRI。其治療應根據操作者的經驗，膿腫的位置、大小、數量以及所具有的治療條件采用個體化治療原則。