皮膚科醫(yī)師醫(yī)學(xué)范文

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摘要:目的評(píng)價(jià)內(nèi)放射支架治療中晚期食管癌的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法內(nèi)鏡下將植有碘-125粒子的食管金屬支架置放于病變處。分別于術(shù)后、1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行血常規(guī)、胃鏡復(fù)查。結(jié)果11例患者均一次性置放成功，支架未出現(xiàn)移位和脫落，未見(jiàn)碘—125粒子的丟失。吞咽困難完全緩解。1例患者于術(shù)后8個(gè)月發(fā)生少量嘔血,未見(jiàn)穿孔。檢測(cè)的血常規(guī)各指標(biāo)未見(jiàn)明顯變化。11例患者1、3個(gè)月胃鏡檢查未見(jiàn)腫瘤向支架內(nèi)和兩端生長(zhǎng)阻塞支架。2例6個(gè)月復(fù)查時(shí)見(jiàn)支架下端賁門口處可見(jiàn)腫瘤生長(zhǎng)，鏡身尚能通過(guò)。其中2例患者的12個(gè)月復(fù)查未見(jiàn)腫瘤向支架內(nèi)和兩端生長(zhǎng)。結(jié)論食管內(nèi)放射支架治療中晚期食管是安全、可行、有效的,粒子放射劑量多大為合適，粒子數(shù)與病變長(zhǎng)度、性質(zhì)等方面問(wèn)題需進(jìn)一步探討。長(zhǎng)期療效有待進(jìn)一步觀察。

關(guān)鍵詞:中晚期食管癌內(nèi)放射支架內(nèi)窺鏡檢查術(shù)治療。

食管癌是臨床常見(jiàn)疾病，80%患者確診時(shí)已屬于中晚期[1]，部分患者喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。食管支架是目前姑息治療食管癌效果較好的方法之一。只能治標(biāo)不能治本。是否將放射粒子捆綁于食管支架上植入到腫瘤部位從而達(dá)到即解決患者吞咽困難又能抑制腫瘤的目的。我們自2003年7月開(kāi)始用食管內(nèi)放射支架治療中晚期食管癌患者11例取得了初步效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.臨床資料和方法

1.1臨床資料

患者11例，男性8例，年齡53~78歲，平均年齡62，女3例，年齡54~80歲，平均年齡63歲。全部病例均胃鏡病理證實(shí)為食管癌。11例均有不同程度的吞咽困難表現(xiàn)，其中5例僅能少量進(jìn)水，6例能少量進(jìn)流質(zhì)。病變部位：中段8例，下段3例。病變長(zhǎng)度4~8cm，平均（4.5+1.1）cm。病理類型：磷癌9例，腺癌2例。

1.2器械與材料

應(yīng)用Olmps260型電子胃鏡，南京微創(chuàng)帶膜自膨式鈦鎳合金支架。選用北京原子能研究院研制碘—125粒子。每粒碘—125粒子為25.9～33.3MBq.

1.3方法

1.3.1、術(shù)前檢查：血常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間，心電圖，胸片了解有無(wú)轉(zhuǎn)移情況，胃鏡及GI檢查了解病變部位、形態(tài)、長(zhǎng)度及狹窄程度。

1.3.2、計(jì)算粒子數(shù)：根據(jù)病變長(zhǎng)度預(yù)定碘—125粒子自膨式支架。先確定安裝碘—125粒子的層數(shù)，一般1.5cm長(zhǎng)度安裝一層碘—125粒子，如病灶長(zhǎng)5cm，則安裝4層碘—125粒子（兩端各1層，中段等距離2層。這樣可以保證碘—125粒子均衡覆蓋病灶段）。每層4粒碘—125粒子，以90度角間隔在一平面上安放，2層之間的4粒碘—125粒子位置相互交錯(cuò)。

1.3.3、支架置入術(shù)：由核醫(yī)學(xué)工作人員將碘—125粒子植入到記憶食管支架預(yù)置粒子囊袋中。內(nèi)鏡操作人員穿鉛衣，迅速將已植入有碘—125粒子支架安裝在支架置入器中，放入鉛管中備用。根據(jù)病變處食管腔的直徑，如需要擴(kuò)張后安裝支架，則用Savary探條擴(kuò)張后安放支架。不需要擴(kuò)張者在內(nèi)鏡下直接安放支架。碘—125粒子自膨式支架置入手術(shù)程序與普通自膨式合金支架置入程序相同。

2.結(jié)果

2.1技術(shù)成功率

11例患者均一次性置放成功，成功率為100%。手術(shù)過(guò)程無(wú)碘—125粒子脫落現(xiàn)象

2.2隨訪

2.2.1支架隨訪

本組11例患者觀察時(shí)間2~12月，平均（7+—3）個(gè)月。分別于術(shù)后、1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行了隨訪。每例至少?gòu)?fù)查2次或2次以上，其中3例復(fù)查3次，2例復(fù)查4次，2例患者分別于術(shù)后3、4月死亡，2例隨訪2次后失訪。相關(guān)隨訪結(jié)果：（1）預(yù)置帶膜支架未出現(xiàn)移位和脫落，內(nèi)照射支架和預(yù)置支架套疊良好，未發(fā)生移位；（2）11例患者均未見(jiàn)碘—125粒子的丟失。

2.2.2臨床表現(xiàn)

吞咽困難改善情況：術(shù)后、1、3月吞咽困難的癥狀得到明顯改善，均能正常進(jìn)食。2例患者于術(shù)后6月出現(xiàn)吞咽困難（進(jìn)半流質(zhì)）（2）出血：術(shù)中未見(jiàn)明顯出血者，1例患者于術(shù)后8個(gè)月發(fā)生少量嘔血。（3）疼痛：患者術(shù)中及術(shù)后1天內(nèi)疼痛較明顯，使用止痛藥可緩解。術(shù)后1天后疼痛癥狀緩解。（4）穿孔：未見(jiàn)穿孔。（5）無(wú)明顯的胃腸道反應(yīng)。

2.2.3實(shí)驗(yàn)室檢查

術(shù)后及隨訪過(guò)程中所檢測(cè)的血常規(guī)各指標(biāo)未見(jiàn)明顯變化。

2.2.4胃鏡檢查

11例患者1、3個(gè)月胃鏡檢查未見(jiàn)腫瘤向支架內(nèi)和兩端生長(zhǎng)阻塞支架。2例6個(gè)月復(fù)查時(shí)見(jiàn)支架下端賁門口處可見(jiàn)腫瘤生長(zhǎng)，鏡身尚能通過(guò)。予以高頻電表面灼燒治療。其中2例患者的12個(gè)月復(fù)查未見(jiàn)腫瘤向支架內(nèi)和兩端生長(zhǎng)。

3.討論

食管癌是我國(guó)目前最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，年新發(fā)病例占世界新發(fā)食管癌病例的50%以上。目前的治療方式主要為外科手術(shù)治療和放射治療。由于早期診斷滯后，腫瘤所在位置。較多患者不能進(jìn)行外科手術(shù)切除，且手術(shù)后生活質(zhì)量低下，生存率不高。中晚期食管癌的治療是目前值得探討的一重大課題。

帶膜食管支架的植入能很好的解決患者的吞咽困難，用食管支架解除食管狹窄或食管瘺的療效已充分肯定。但不能阻止腫瘤繼續(xù)生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移。管腔內(nèi)放療和外放療被認(rèn)為是中晚期食管癌的有效治療手段，但5年生存率僅為10%[2]，且并發(fā)癥高，有報(bào)道高達(dá)14.9%。原因之一是放射源照射病變的“不連續(xù)性”，研究表明腫瘤組織存在的腫瘤干細(xì)胞在腫瘤細(xì)胞被殺滅后會(huì)加速增殖，而人體接受照射的總劑量是有限的，照射野正常組織損傷修復(fù)使得放射不得不采取“不連續(xù)”方式，治療間隙期腫瘤細(xì)胞的大量繁殖常使病變難以徹底控制，導(dǎo)致治療失敗。125—I粒子組織間植入對(duì)腫瘤的治療已在外科應(yīng)用并證實(shí)是安全的有效的。將125—I粒子捆綁在帶膜支架上治療中晚期食管癌。既有支架作用，又對(duì)腫瘤組織進(jìn)行低劑量、局部、長(zhǎng)期照射達(dá)到治療目的。有效避免了管腔內(nèi)放療和外放療“不連續(xù)”性弊端。

食管支架放置可能的并發(fā)癥主要有移位[3]、出血、穿孔[4]、支架脫落等。放療的主要并發(fā)癥包括食管氣管瘺[5]、放射性肺炎、食管狹窄、食管潰瘍等。我們認(rèn)為帶膜支架捆綁125—I粒子治療中晚期食管癌是安全的。它的并發(fā)癥發(fā)生均低于單純使用支架及管腔內(nèi)放療和外放療。手術(shù)需要有豐富經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生進(jìn)行，手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意支架放置的精準(zhǔn)度，確保病變段被放射粒子所覆蓋，特別是偏側(cè)性生長(zhǎng)的腫塊。

由于125—I粒子半價(jià)層僅0.025mm鉛，放射距離短，能量底極易防護(hù)，不會(huì)造成放射泄漏，對(duì)操作人員，家屬環(huán)境無(wú)影響[6]。125—I粒子穿透距離僅1.7cm，在照射區(qū)外劑量衰退快，不會(huì)引起周圍器官損傷。羅開(kāi)元等[7]報(bào)道外科術(shù)中植入治療劑量的125I粒子，隨訪1年患者的血象和免疫指標(biāo)均未發(fā)現(xiàn)明顯變化，本實(shí)驗(yàn)的初步結(jié)果與上述結(jié)果一致。

本研究雖然開(kāi)展時(shí)間較短、病例數(shù)少、隨訪時(shí)間短，但研究顯示食管內(nèi)照射支架在技術(shù)上是可行的，臨床初步應(yīng)用是有效、安全的。但捆綁125—I粒子放射劑量多大為合適，粒子數(shù)與病變長(zhǎng)度、性質(zhì)等方面問(wèn)題需進(jìn)一步探討。臨床長(zhǎng)期療效有待于進(jìn)一步觀察.