手術治療腰椎間盤突出范文

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腰間盤突出癥在人群中為常見病、多發病，我院1995年~2008年共手術138例，其中，椎板間開窗68例，半椎板切除40例，全椎板切除并側隱窩擴大30例，療效滿意。

1資料與方法

1.1一般資料

本組138人，年齡35～78歲，最大78歲，最小35歲，平均48歲。其中，男96例，女42例，L4～5突出87例、L5～S1突出43例、L3～4突出7例，腰間盤突出合并椎管狹窄44例，單純腰間盤突出94例。

1.2方法

針對不同病例我們采用了3種不同方法：①后路椎板間開窗、神經根松解、髓核摘除術；②后路半椎板切除、側隱窩擴大、神經根松解、髓核摘除術；③后路全椎板切除、神經根松解、側隱窩擴大、髓核摘除術。

1.3操作過程

全麻，病人俯臥于體位架上，L5棘突為中心包括上下共3個棘突正中切口，逐層切開皮膚、皮下組織、深筋膜、棘上韌帶，術前評估若擬行椎板間開窗或半椎板切除，則骨膜下剝離一側棘突和椎板，如擬行全椎板切除，則剝離兩側棘突和椎板。

椎板間開窗、神經根松解、髓核摘除術：暴露椎板間隙上下緣，切除黃韌帶，若椎板間隙較小，可切除椎板上下緣少許而擴大椎板間隙，暴露神經根和硬膜，向中線輕輕牽開，沿神經根追索即可找到突出之髓核，以尖刀切開后縱韌帶，髓核鉗摘除突出至椎管內及椎間隙之髓核，確認椎間隙及椎管內無髓核殘留后，沖洗椎間隙及椎管內，縫合。

半椎板切除則沿小關節內緣咬除一側半椎板，如探查發現合并側隱窩狹窄，則以窄小骨刀潛行鑿除側隱窩增生骨贅，擴大之，余操作同上。

全椎板切除則直接剝離兩側椎板和棘突，并切除兩側椎板，若合并兩側側隱窩狹窄，則如半椎板切除那樣擴大兩側側隱窩。

2結果

本組病例全部得到隨訪，時間6個月～5年，平均1年。根據中華骨科學會脊椎學組評定標準[1]，優101例(73.2%),腰痛消失,恢復正常工作；良24例（17.4%），偶感腰及腿部酸痛不適，癥狀較前明顯改善；可13例（9.4%），仍感腰腿輕痛，較前有進步；差0例，癥狀體征無改善。優良率為90.6%。

3討論

腰間盤突出癥術前評估和術前設計非常重要，術前應認真反復詢問病人癥狀，查體，認真閱讀X光片、CT、MRI等影像學資料，術前癥狀體征和影像學資料必須吻合，否則，決定手術治療需極為慎重，因為在上述三點不吻合的情況下手術，預后很可能以失敗而告終。

術前評估必須認真閱讀X光片和CT檢查，以確定有無椎管狹窄，尤其是側隱窩狹窄，對決定術式非常重要，單行髓核摘除而不擴大狹窄的側隱窩，術后將有截癱的危險。

術前X光片必須包括過伸過屈位，以準確評估有無腰椎不穩，因為部分腰椎間盤突出病人同時伴隨腰椎階段性不穩，與鄰近的椎間隙成角超過15°或位移超過3mm就能確定不穩的診斷[2]，如果伴隨腰椎階段性不穩，摘除髓核同時必須行腰椎固定，以穩定脊柱。以上術式尤其是半椎板和全椎板切除，或多或少都將對脊柱穩定性產生影響，加上術前即存在腰椎不穩，使術后腰椎不穩變成必然，如果單純摘除髓核而不行腰椎內固定，術后腰椎不穩定將變成突出癥狀，病人將被迫再次因腰椎不穩而二次手術，造成不必要的痛苦和經濟損失。

若術前評估確有小關節肥大、黃韌帶肥厚、小關節內聚，尤其是側隱窩骨性狹窄時，可先試行半椎板棘突剝離，椎板間開窗，若側隱窩狹窄無法擴大，可立即行半椎板切除再擴大側隱窩。

如術前CT、MRI等影象學資料提示中央型巨大椎間盤突出，我們的體會是椎板間開窗和半椎板切除很難滿意摘除突出椎間盤，應毫不猶豫地行全椎板切除，以免浪費手術時間。

擴大側隱窩我們常用小窄骨刀在直視下鑿除部分增生小關節和骨贅，由于骨質硬、脆，鑿除時較容易，既安全又可達目的，我們發現椎板咬骨鉗往往是神經根損傷的原因。

我們擴大側隱窩常常從椎板下潛行鑿除增生骨贅和部分小關節，這樣既不至于因切除過多小關節而影響腰椎穩定性，又可通過“潛行挖掘”技術而獲得椎管的滿意擴大。

術中操作椎管內止血至關重要。椎管內止血的辦法有三種：凝膠海綿和棉片壓迫、雙極電凝。止血操作應耐心，勿急躁，要牢記椎管內止血不會像皮下組織那樣電凝或結扎后立竿見影，上述三種止血方法總會有效可靠。止血徹底后將使椎管內解剖變得清晰。否則，在血泊中操作極易損傷神經根和硬膜，術后并發癥發生率將明顯增高。止血徹底，解剖清晰，直視下操作，椎管內操作會更準確，更安全，術后并發癥大大降低。

如果術中暴露神經根和硬膜后，需牽開神經根時發現與四周椎管內組織粘連嚴重，切不可強行牽拉，可繼續向上下擴大暴露，以神經剝離子輕輕分離粘連后方可牽開神經根，否則將導致神經根損傷，而神經根損傷大多數預后不良。

在椎間隙內操作摘除殘余髓核時應認真體會，既不能突破椎間隙前緣前縱韌帶而傷及腹膜后大血管，又不能過淺，造成髓核殘留，否則將會造成再次突出形成腰椎間盤髓核摘除術后近期復發[2]，雖然近期復發經保守治療無效，可再次手術治療，且術后效果良好[3]，但有少部分病人再次手術預后較差，一般僅能減輕癥狀，而不能使癥狀完全消除[4]。

以上三種術式目前為治療腰間盤突出癥的常用方法，既簡便易行，又可使大多數病人獲得痊愈機會，若能做到認真的術前評估和準確精細的術中操作，絕大多數病人將會獲得良好預后。