腫瘤專科臨床實例分析范文

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自2006年衛生部開展臨床藥師培訓項目及推動臨床藥師制以來,藥師以臨床為中心開展藥學服務的觀念逐漸深入人心[1-2],關于臨床藥師如何在臨床開展工作的探討和探索從未間斷[3-6]。我院自2006年開展臨床藥師工作以來,藥師積極參與臨床藥物治療,摸索開展臨床藥學服務的方式和方法,積累了一定經驗。現以腫瘤專科臨床藥師所遇到的實際病案舉例,探討開展臨床藥學服務工作的模式,以期為規范開展臨床藥學服務提供參考。

1病例介紹

患者,男,58歲,因肺癌綜合治療6個月余入院,已行多次放射治療(放療)和化學治療(化療)。臨床診斷:①右肺腺癌Ⅳ期(骨、肝轉移);②雙側胸腔積液。患者入院后主要行抽胸腔積液,給予唑來膦酸、厄洛替尼(特羅凱)治療。其中,厄洛替尼150mg,po,tid。患者服用2d后,大便中發現完整厄洛替尼片,患者及家屬認為該藥價格昂貴,且吸收不好影響療效,遂拒絕繼續服用該藥。

2臨床藥學服務過程

2.1臨床問診問診是病史采集的主要手段,也是每位臨床醫生必須掌握的基本功[7]。對積極參與臨床藥物治療的臨床藥師來說,問診也是必須掌握的經驗和技巧,可使藥師獲得完整的與用藥相關的第一手資料[8-9]。因此,藥師參與查房時,仔細詢問患者一般情況可,肝、腎功能正常,無特殊既往史。進一步了解患者身體狀況和生活飲食習慣,發現患者身體一般狀況分級較低(卡氏評分為50,患者需要別人更多幫助,并經常需要醫療護理[10]),貧血貌,且自住院來,因體質差而習慣長期臥床,造成運動量和進食均少,并多以流食為主,營養支持則主要靠靜脈輸液維持。對于口服給藥,患者習慣大量飲水(250~300mL)后方能吞服。

2.2用藥分析

2.2.1臨床用藥選擇該患者為肺腺癌(非小細胞肺癌中的一種)并發全身多處轉移的晚期癌癥患者,卡氏評分較低,體質較差,評估患者難以繼續耐受毒性較大的化療,故以姑息治療為主。根據患者癥狀,抽胸腔積液可以改善患者呼吸壓迫;唑來膦酸可改善腫瘤骨轉移引起的骨痛、骨破壞;而厄洛替尼作為第2個被美國食品藥品管理局(FDA)批準的上皮生長因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)酪氨酸激酶抑制藥,能夠顯著延長晚期或轉移型非小細胞肺癌患者的生存期,改善其生活質量[11]。

2.2.2藥物相互作用唑來膦酸為長效注射液,每30d給藥一次;厄洛替尼為片劑,每日口服1次。未發現藥物間明顯相互作用。

2.2.3藥物不良反應唑來膦酸不良反應主要表現為發熱、骨痛,可給予非甾體類抗炎藥預防處理;厄洛替尼不良反應主要表現為皮疹,可在給藥后2周出現,光照致反應加重,停藥后可消退(見藥品說明書)。目前患者均未出現上述反應。

2.3臨床需求的藥學服務

2.3.1與藥學相關問題患者出現厄洛替尼口服后不能吸收的情況,影響患者繼續服藥的依從性。

2.3.2臨床需求醫護人員需要藥師從藥學專業角度發現導致這種情況的原因,一方面可采取相應措施以提高療效,另一方面可避免醫患矛盾;患者希望藥師能發現藥品是否存在質量問題。

2.3.3藥師臨床分析①從上述用藥分析可見,臨床用藥合理,無明顯禁忌證、相互作用和不良反應。②經藥師檢查藥品包裝和外觀,與藥房核對產品批號,排除藥品質量問題。③查閱厄洛替尼說明書,發現厄洛替尼的溶解度與pH相關。pH升高時,厄洛替尼的溶解性降低。如與質子泵抑制藥奧美拉唑合用,厄洛替尼最高血藥濃度可降低61%。因此,影響上消化道pH的藥物可能會改變厄洛替尼的溶解度,從而改變其生物利用度。厄洛替尼口服后大約60%吸收,與食物同服生物利用度明顯提高,幾乎到100%。④經問診可知,患者長期未能正常飲食,正常消化功能受影響;同時服藥前大量飲水,使得胃液中胃酸被稀釋,引起pH升高,上述原因均有可能導致厄洛替尼片在胃內不能被正常消化,而使得片劑完整的從患者糞便中排出。

2.3.4藥師建議①醫囑上減少靜脈營養輸液,鼓勵患者開始自主飲食;②可在醫護人員指導下,進行適量的運動,如有可能,鼓勵患者下床活動;③避免口服厄洛替尼前過量飲水,可與食物或果汁(西柚汁除外)同服。

3結果

患者聽從藥師建議,逐漸開始進行力所能及的活動,并在醫護人員指導下逐步主動進食,同時減少口服厄洛替尼前的飲水量,未再出現類似情況。

4討論

臨床藥學服務工作要求藥師以改善患者生活質量而提供有責任的藥物治療為目標,識別可能要發生或已經發生的藥物有關問題,解決已發生的藥物有關問題和預防可能要發生的藥物有關問題[3]。因此,藥師需要通過利用藥學知識,在藥物治療、疑難病例討論、死亡病例討論、醫療糾紛的評估中,分析那些通常不被臨床醫師所關注的問題,并能對問題的處理給出有效的建議,幫助醫師制訂藥物治療方案,促進合理用藥,保障用藥的安全性、有效性與經濟性,提升藥物治療水平[12]。

綜上所述,臨床藥師需要在掌握全面的理論和臨床實踐知識的基礎上,善于思考、發現問題,關注細節并能解決問題。但是,如何將其規范的應用于臨床中,卻是廣大臨床藥師面臨的困難。根據以上要求,本案例通過具體事實說明臨床藥師在提供臨床藥學服務中可采取的步驟,以及如何運用藥學知識解決特定問題,以期為規范臨床藥學服務提供一定參考。