顱內(nèi)血腫的手術(shù)治療探討范文
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一、臨床資料
1.手術(shù)方法:65例均在顯微直視下行血腫清除+動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，均在3天內(nèi)手術(shù)，其中發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)48例。術(shù)前行頭顱CTA明確診斷的37例采用改良擴(kuò)大翼點(diǎn)人路。打開顱骨半小時(shí)前滴注甘露醇250ml降低顱內(nèi)壓，硬腦膜打開后，如果顱內(nèi)壓力不高，順行分解外側(cè)裂及顱底頸動(dòng)脈池，視交叉池，分離顯露并夾閉動(dòng)脈瘤及清除血腫。對(duì)腦組織壓力較高者，根據(jù)血腫的位置，從側(cè)裂或腦皮層造瘺進(jìn)入血腫腔清除部分血腫以達(dá)到腦內(nèi)減壓，注意防止過分清除血腫致動(dòng)脈瘤再出血。血腫清除后，顱內(nèi)壓力下降后再依次解剖外側(cè)裂顯露頸內(nèi)動(dòng)脈及各分支動(dòng)脈，動(dòng)脈瘤夾閉后，徹底清除血腫。本組28例Hunt～Hess分級(jí)IV～V級(jí)的重癥患者(血腫量＞50ml，中線移位明顯的腦疝患者)術(shù)前高度懷疑動(dòng)脈瘤出血，因情況緊急未能行頭顱CTA檢查，直接行擴(kuò)大翼點(diǎn)入路開顱血腫清除血腫并探查動(dòng)脈，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血予以夾閉，其中16例出血破入腦室先行腦室外引流，術(shù)前出血量≥30ml、中線移位明顯及腦疝患者術(shù)后行去骨瓣減壓。所有患者術(shù)后給予抗血管痙攣、腰穿、血液稀釋等治療，術(shù)后復(fù)查3D～CTA動(dòng)脈瘤夾閉情況。2.結(jié)果:本組65例患者共成功夾閉67個(gè)動(dòng)脈瘤，其中2例多發(fā)動(dòng)脈瘤中1期同時(shí)夾閉，術(shù)后骨瓣減壓46例。術(shù)中有10例動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，其中8例為術(shù)前未行CTA檢查病例，在清除血腫及探查動(dòng)脈瘤時(shí)再出血。術(shù)后并發(fā)腦梗死8例，6例經(jīng)擴(kuò)容升壓改善循環(huán)后好轉(zhuǎn)，2例大腦中動(dòng)脈供血區(qū)域大面積梗死，病情持續(xù)惡化;并發(fā)腦積水13例，均行腦室腹腔分流術(shù)。術(shù)后1周復(fù)查CTA檢查55例，3例大腦中動(dòng)脈瘤瘤頸部分殘留，其余動(dòng)脈瘤均完全夾閉。出院時(shí)按GOS評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，按GOS評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，5分22例，4分20例，3分10例，2分8例，1分5例。
二、討論
1顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂形成血腫的CT表現(xiàn)有一定規(guī)律，除表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血外，顱內(nèi)血腫位置與動(dòng)脈瘤位置關(guān)系密切:前交通動(dòng)脈瘤破裂出血表現(xiàn)為額葉及縱裂為主血腫，破入腦室或在第3腦室底部下丘腦前方形成血腫;頸內(nèi)后交通動(dòng)脈瘤及大腦中動(dòng)脈瘤則表現(xiàn)為顳葉血腫或額顳葉血腫、側(cè)裂區(qū)血腫，部分合并硬膜下血腫;大腦后動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為小腦幕緣枕葉區(qū)血腫;大腦前動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為縱裂血腫及腦室積血，大腦中分叉處動(dòng)脈瘤表現(xiàn)為以側(cè)裂為中心的額顳葉血腫或者顳葉血腫，大或巨大動(dòng)脈瘤在血腫腔中或邊緣可見類圓形密度不均病灶，提示動(dòng)脈瘤的存在。對(duì)高度懷疑動(dòng)脈瘤破裂出血患者，病情許可時(shí)盡早行DSA或頭顱CTA檢查，明確診斷。CTA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的敏感性為96%～100%，特異性為98%～100%，具有無創(chuàng)、耗時(shí)短、費(fèi)用低、便捷，可顯示動(dòng)脈瘤頸、動(dòng)脈瘤的大小、動(dòng)脈瘤與顱骨的關(guān)系，并有能旋轉(zhuǎn)圖像，多角度觀察等優(yōu)點(diǎn)，其在動(dòng)脈瘤的診斷中越來越得到重視。本組37例患者術(shù)前行CTA檢查后手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)大小及瘤體指向與術(shù)前CTA基本一致，還能準(zhǔn)確地顯示動(dòng)脈瘤與血腫、毗鄰血管及腦組織四者之間的三維立體關(guān)系，為手術(shù)清除血腫入路及動(dòng)脈瘤夾閉提供依據(jù)。對(duì)于腦疝患者，進(jìn)一步檢查必將延誤搶救時(shí)機(jī)，所以應(yīng)盡早行開顱血腫清除術(shù)，但術(shù)前應(yīng)做好動(dòng)脈瘤夾閉的準(zhǔn)備，以防在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血不能有效控制。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血伴血腫形成，除了SAH導(dǎo)致的神經(jīng)功能損害改變外，血腫的占位效應(yīng)及水腫反應(yīng)是患者病情惡化的重要因素，因而多數(shù)學(xué)者均建議對(duì)動(dòng)脈瘤破裂合并顱內(nèi)血腫的患者行早期手術(shù)清除血腫并夾閉動(dòng)脈瘤，以防止再出血及減輕血腫壓迫造成的神經(jīng)損害。王永和等采用顯微外科技術(shù)對(duì)23例Hunt～Hess分級(jí)Ⅲ一V級(jí)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂并血腫形成患者實(shí)施手術(shù)，17例預(yù)后良好。Mutoh等報(bào)道26例大腦中動(dòng)脈瘤破裂合并側(cè)裂區(qū)血腫的患者，早期清除側(cè)裂區(qū)血腫，夾閉動(dòng)脈瘤，可明顯改善患者預(yù)后。此外，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血合并顱內(nèi)血腫后較容易發(fā)生腦血管痙攣，早期手術(shù)不僅有效防止致命的再次出血，還能清除顱底大血管周圍積血，防止腦血管痙攣而繼發(fā)的進(jìn)一步的腦功能損害。本組早期清除顱內(nèi)血腫、夾閉動(dòng)脈瘤65例，效果良好，出院時(shí)GOS評(píng)分4～5分44例。動(dòng)脈瘤破裂合并血腫急性期手術(shù)顱內(nèi)壓較高，暴露困難，手術(shù)難度大。本組均采用擴(kuò)大翼點(diǎn)入路為基礎(chǔ)，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查提示動(dòng)脈瘤與血腫的位置關(guān)系，適當(dāng)更改骨窗的范圍，對(duì)于術(shù)前腦疝患者，均行大骨瓣開顱，盡量磨除蝶骨嵴，暴露至中顱窩低，以獲得充分的空間。
2對(duì)于術(shù)前明確診斷的病例，可釋放腦脊液后依次解剖側(cè)裂，打開頸內(nèi)動(dòng)脈池，然后向遠(yuǎn)端尋找夾閉動(dòng)脈瘤，打開硬膜后如顱內(nèi)壓較高可根據(jù)血腫部位，皮層造瘺或分解側(cè)裂清除部分血腫，等壓力降后再進(jìn)一步暴露載瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈瘤。動(dòng)脈瘤瘤囊及瘤頸清晰完整顯露是準(zhǔn)確處理動(dòng)脈瘤的關(guān)鍵，必要時(shí)了臨時(shí)阻斷載瘤方便暴露以及夾閉動(dòng)脈瘤。早期動(dòng)脈瘤破口較脆弱，急性期手術(shù)時(shí)動(dòng)脈瘤容易再次破裂出血。動(dòng)脈瘤分離過程中一旦破裂出血，可用吸引器對(duì)著瘤囊破口區(qū)吸引，吸除血液，看清破口后用腦棉輕壓封堵破口，保持手術(shù)野清晰，及時(shí)阻斷載瘤動(dòng)脈，切忌盲目燒灼或鉗夾。術(shù)中控制性低血壓可以降低動(dòng)脈瘤破裂的機(jī)率，但同時(shí)有可能會(huì)增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)術(shù)前未明確動(dòng)脈瘤部位的病例在術(shù)前應(yīng)根據(jù)頭部CT中血腫位置．仔細(xì)分析動(dòng)脈瘤可能存在的位置、指向及動(dòng)脈瘤與血腫位置的關(guān)系，術(shù)中清除血腫吸引器吸引力不可過大，動(dòng)作輕柔仔細(xì)，接近預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤的位置時(shí)更應(yīng)慎重。通常情況下都需要部分清除血腫后分離側(cè)裂池，顯露主干動(dòng)脈后沿主干血管仔細(xì)篩查。本組術(shù)中有10例動(dòng)脈瘤發(fā)生破裂，其中8例為術(shù)前未行CTA檢查病例，在清除血腫及探查動(dòng)脈瘤時(shí)破裂出血;2例在解剖動(dòng)脈瘤頸及夾閉過程中破裂出血，經(jīng)上述處理后均能有效控制出血，順利夾閉動(dòng)脈瘤。（本文來自于《中國傷殘醫(yī)學(xué)》雜志?！吨袊鴤麣堘t(yī)學(xué)》雜志簡(jiǎn)介詳見.）
作者：賴湘張文波葉敏黃進(jìn)興單位：梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科