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流行病學(xué)
1流行狀況
國(guó)家疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)的報(bào)告顯示，2010年全國(guó)共報(bào)告病例1771548例，發(fā)病率為133．40／10萬(wàn)，死亡病例905例，病死率0．05％。2010年海南省hfmd發(fā)病率居全國(guó)第二，報(bào)告病例25130例，報(bào)告發(fā)病率為290．81／10萬(wàn)；其中重癥病例共273例，占病例總數(shù)的1．10％，死亡病例5例，病死率為0．02％；實(shí)驗(yàn)室診斷病例505例，占報(bào)告病例總數(shù)的2．01％。
2地區(qū)分布
全省18個(gè)縣市均有病例報(bào)道，其中瓊海市發(fā)病率最高，為624．32／10萬(wàn)；其次為澄邁縣、文昌市，發(fā)病率分別為577．65／10萬(wàn)和537．13／10萬(wàn)。東北部縣市發(fā)病率高于西南部地區(qū)。2010年海南省共報(bào)告5例死亡病例，其中瓊海市2例，萬(wàn)寧市、屯昌縣、澄邁縣各1例。
3年齡分布
2010年海南省HFMD報(bào)告病例中，93．48％為4歲以下兒童，其中1歲年齡組報(bào)告病例數(shù)最多，共9258例，占全省報(bào)告病例數(shù)的36．82％；其次為2歲組、3歲組，報(bào)告病例數(shù)分別為3490和6036例，分別占全省報(bào)告病例數(shù)的24．01％和13．88％；5例死亡病例全部為4歲以下兒童。
4時(shí)間分布
海南省2010年各個(gè)月份均有病例報(bào)告；1～3月份報(bào)告病例數(shù)較低，4月份之后報(bào)告病例數(shù)開(kāi)始增多，進(jìn)入HFMD的高發(fā)期，一直持續(xù)到12月份；與全國(guó)總體情況不同的是［19］，海南省發(fā)病高峰期出現(xiàn)在9、10月份，其中10月份報(bào)告病例數(shù)最多，為3662例（圖1）。全部死亡病例均發(fā)生在2～7月份，除4月份外，每個(gè)月均有1例死亡病例。
病原構(gòu)成
1不同地區(qū)病原構(gòu)成
對(duì)2010年海南省18個(gè)縣市的1346份HFMD標(biāo)本進(jìn)行EV核酸檢測(cè)，其中陽(yáng)性標(biāo)本505份。其中EV71陽(yáng)性180份（35．64％），CA16陽(yáng)性179份（35．45％），EV71和CA16以外的其它EV共146份（28．91％）。結(jié)果表明：2010年海南省HFMD的主要病原以EV71和CA16為主，其它EV也占有較大比重，但不同病原在不同縣市所占比例并不相同（表1）。EV71在澄邁縣、東方市、海口市、瓊海市和文昌市具有明顯優(yōu)勢(shì)，CA16則為白沙縣、昌江縣、樂(lè)東縣、瓊中縣、萬(wàn)寧市和五指山市流行的優(yōu)勢(shì)病原，而定安縣、陵水縣和屯昌縣則以其它EV為優(yōu)勢(shì)病原，其余4縣市無(wú)顯著優(yōu)勢(shì)病原（表1）。
2不同病例類(lèi)型的病原構(gòu)成
根據(jù)衛(wèi)生部《手足口病防控指南（2009）》，HFMD病例又分為輕癥病例、重癥病例和死亡病例。核酸檢測(cè)陽(yáng)性的505份標(biāo)本，其中431份來(lái)自輕癥病例，72份來(lái)自重癥病例，2份來(lái)自死亡病例。不同類(lèi)型病例的病原構(gòu)成如表2所示，輕癥病例中CA16和其它EV檢出比例較高；重癥病例中EV71檢出比例（73．61％）則顯著高于CA16和其它EV；2例死亡病例均為EV71陽(yáng)性。
3不同月份的病原構(gòu)成
根據(jù)505份標(biāo)本的核酸檢測(cè)結(jié)果，對(duì)不同月份的病原構(gòu)成進(jìn)行分析。分析表明，1～5月份EV71的檢出率高于CA16及其它EV；10月份其它EV的檢出率則高于EV71和CA16；其余月份CA16檢出率高于EV71及其它EV，詳見(jiàn)圖2．
EV71的基因特征分析
對(duì)505份核酸檢測(cè)陽(yáng)性標(biāo)本進(jìn)行病毒分離，分離到EV共236株，對(duì)其中鑒定為EV71的毒株進(jìn)行VP1編碼基因全長(zhǎng)（891bp）序列測(cè)定。基于VP1編碼基因，對(duì)分離到的146株EV71（輕癥病例98例，重癥病例45例，死亡病例3例）進(jìn)行親緣性分析。從GenBank檢索下載EV71各基因型和亞型（A、B1－B5、C1－C3、C4a、C4b、C5）的代表序列［20］。采用MEGA5．0軟件構(gòu)建海南EV71毒株與代表株序列的親緣性進(jìn)化樹(shù)（圖3）。分析表明：146株EV71分離株在進(jìn)化上均屬于C4a分支，又進(jìn)一步分屬3個(gè)不同的小分支（Lineage1～3）。Lineage1共包含125株病毒，其中2株（分離自同一病例的不同標(biāo)本）來(lái)自死亡病例，該分支的EV71傳播范圍較為廣泛，海南省除三亞市外的17個(gè)縣市均有分離。Lineage2包含6株病毒，只分離自海南省東部地區(qū)（瓊海市4株，文昌市和萬(wàn)寧市各1株）。Lineage3包含15株病毒，其中1株來(lái)自死亡病例，除3株分離自東方市以外，其它毒株均分離自海南省東北部6縣市（澄邁縣、定安縣、海口市、屯昌縣、萬(wàn)寧市、文昌市）。Lineage1為2010年海南省流行的優(yōu)勢(shì)分支，而Lineage2和3流行范圍較為局限，僅在東北部地區(qū)傳播。3株來(lái)自死亡病例的分離株在親緣性上分別屬于Lineage1和Lineage3，但引起輕癥、重癥和死亡病例的毒株在進(jìn)化樹(shù)上并無(wú)顯著的分布特征（圖3）。146株分離株相互間核苷酸序列同源性為93．4％～100．0％，氨基酸序列同源性為97．9％～100．0％。其中，Lineage1的毒株相互間具有較大的遺傳多樣性，核苷酸序列同源性為93．9％～100．0％；其氨基酸序列同源性為97．9％～100．0％。Lineage2核苷酸序列同源性為96．0％～99．9％，氨基酸序列同源性為99．3％～100．0％；Lineage3的核苷酸序列同源性為99．2％～100．0％，氨基酸序列同源性為99．3％～100．0％。Lineage1和Lineage2間核苷酸序列平均差異為3．4％，Lineage2和Lineage3間核苷酸序列平均差異為4．8％，Lineage1和Lineage3間核苷酸序列平均差異為5．6％。討論HFMD作為全球性傳染病，其暴發(fā)和流行已經(jīng)成為全球重要公共衛(wèi)生問(wèn)題］。自2008年開(kāi)始，HFMD在我國(guó)出現(xiàn)全國(guó)范圍的大流行，成為危害我國(guó)嬰幼兒健康的主要疾病之一。HFMD作為我國(guó)新發(fā)傳染病，急需對(duì)其流行傳播規(guī)律進(jìn)行研究。海南省位于我國(guó)最南部，地理氣候條件特殊，并且作為全國(guó)重要旅游地區(qū)，人員流動(dòng)性極大，公共衛(wèi)生工作尤為重要。
2010年海南省全年均持續(xù)一個(gè)較高發(fā)病水平，并且與5～7月份為全國(guó)發(fā)病高峰期所不同的是，10月份為海南省HFMD發(fā)病高峰期，這可能與海南特殊的地理位置和氣候相關(guān)，即全年天氣濕熱，各月份氣候差異不大有關(guān)。年齡小于4歲的嬰幼兒為海南省HFMD的高危人群，占報(bào)告病例的93．48％，5例死亡病例均為4歲以下兒童，與全國(guó)情況基本一致，因此4歲以下兒童仍是海南省HFMD防控的重點(diǎn)人群。海南省不同地區(qū)的病原構(gòu)成較為復(fù)雜，不同縣市的優(yōu)勢(shì)病原存在差異，要做好海南省HFMD的防控工作，必須根據(jù)病原學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果結(jié)合不同地區(qū)的病原構(gòu)成情況來(lái)具體分析。在不同月份，引起的HFMD流行的主要病原也不盡相同，但在全年的HFMD重癥和死亡病例中，EV71感染都是主要病原，為了減少重癥和死亡病例，防控重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注EV71的流行和控制。如前文所述，2010年海南省EV71的流行高峰出現(xiàn)在上半年，而5例死亡病例也均報(bào)告于上半年，與EV71的流行高峰相吻合，提示我們：EV71的流行高峰是進(jìn)行HFMD防控的關(guān)鍵點(diǎn)。但2010年海南HFMD報(bào)告病例數(shù)高峰出現(xiàn)在下半年，與CA16和其它EV的流行高峰一致，并且實(shí)驗(yàn)室診斷病例中16％的重癥病例是由其它EV感染引起，因此對(duì)于其它EV在海南省2010年及后續(xù)的HFMD暴發(fā)中所起的作用應(yīng)加以重視。基于VP1區(qū)的分子流行病學(xué)分析表明：2010年海南流行的EV71與我國(guó)其它地區(qū)EV71同屬于大陸2004年以來(lái)流行的優(yōu)勢(shì)基因亞型C4a亞型，引起輕癥、重癥和死亡病例的EV71分離株在親緣性上無(wú)明顯特征。
2010年海南省146株EV71分屬3個(gè)不同分支，各分支間基因差異較大；Lineage1為2010年海南流行的優(yōu)勢(shì)分支，分支內(nèi)同源性存在較大差異，可能與其傳播廣泛，發(fā)生一定變異有關(guān)；同時(shí)Lineage2和Lineage3分支有明顯地域分布特征，其流行局限于個(gè)別縣市。至于Line－age1是否比Lineage2和Lineage3的毒株具有更強(qiáng)的傳播能力，或者將來(lái)Lineage2和Lineage3會(huì)不會(huì)取代Lineage1成為海南流行的優(yōu)勢(shì)分支，還有賴(lài)于對(duì)EV71進(jìn)行連續(xù)的病原學(xué)監(jiān)測(cè)。通過(guò)對(duì)2010年海南省HFMD流行病學(xué)和病原學(xué)特征進(jìn)行分析，可知海南省HFMD流行規(guī)律和病原構(gòu)成相對(duì)比較復(fù)雜，使HFMD的防控工作任務(wù)艱巨，這可能主要與海南作為旅游地區(qū)，人口流動(dòng)比較大和全年氣候濕熱有關(guān)。海南省的防控工作應(yīng)該重點(diǎn)放在重點(diǎn)人群和地區(qū)的監(jiān)控，及時(shí)早期的發(fā)現(xiàn)病例并予以及早救治，這與加強(qiáng)HFMD的監(jiān)測(cè)密不可分。本研究數(shù)據(jù)對(duì)闡明海南HFMD的流行傳播規(guī)律，以進(jìn)一步指導(dǎo)HFMD防控具有重要理論價(jià)值，但對(duì)HFMD流行規(guī)律的全面了解還依賴(lài)于進(jìn)一步的持續(xù)監(jiān)測(cè)。作者：鄭鵬曾祥潔檀曉娟李靜馬焱陳海云崔愛(ài)利祝雙利高允生許文波單位：泰山醫(yī)學(xué)院中國(guó)疾病預(yù)防控制中心病毒病預(yù)防控制所海南省疾病預(yù)防控制中心