內科教學中器官病案導入模式的應用范文

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［提要］為調動學生見習積極性，提升教學質量，該院將器官系統聯合病案導入的教學模式應用于臨床專業本科生的神經病學見習教學，經過充分課前準備，將基礎知識與臨床技能整合講解，通過案例匯報導入，增加實操機會，激發了學生的學習積極性，提升了知識整合、臨床綜合實踐與自學能力，值得進一步推廣。

［關鍵詞］器官系統；病案導入；神經病學；教學方法

神經病學見習是本科生由理論到實踐的重要過渡，是培養臨床思維與基礎臨床技能的重要階段，也是臨床神經病學的關鍵啟蒙。好的見習體驗與學習成效可以培養學生對臨床神經病學的興趣，使他們今后投入到神經科臨床工作中。而神經病學由于涉及學科多，內容豐富，解剖、功能復雜，被公認為“難啃”的學科，且理論、見習課時少，在“只見樹木，不見森林”的情況下，學生普遍存在畏難情緒，因而缺乏積極性，嚴重影響見習效果。如何在神經病學見習中幫助學生克服畏難情緒，提高學習積極性，培養臨床思維與技能是重要而極具挑戰性的問題，也是臨床教學改革的關鍵突破點［1］。分析學生對神經病學存在畏難情緒的原因，拋開學科本身的復雜性而言，以學科為中心的教育模式也是重要原因之一。解剖、診斷學分別安排在第一、三學年，而神經病學、影像學安排在第四學年。時間跨度大，學生在學習神經病學時對基礎不能較好再現，且缺乏知識整合能力，不能自行將基礎與臨床整合，不能理解原理，只能死記硬背，阻礙良好的臨床思維形成。并且在傳統教師為主體的教學模式下，學生不能發揮主觀能動性［2］，無法全神貫注參與見習，學習效果大打折扣。

1背景

以器官系統為中心是一種以器官系統為單位，是將基礎與臨床相關的多個學科進行整合的教學模式，注重臨床醫學的綜合性、融合性，被奉為里程碑式的教學改革［3］。本院自2010年引進該模式，經過多年探索，獲得了良好的成效，累積了一定的教學經驗。目前，多項國內外臨床教學研究結果顯示，相較于傳統以學科為中心的教學模式，以器官系統為中心的教學模式可加深學生對理論知識的理解，提升對多學科知識的整合能力，鍛煉臨床綜合能力，培養自學能力與臨床思維，提高教學效率［3－6］。病案導入式教學法是一種以病例作為主線，通過小組討論的形式，讓學生作為主體，教師在其中發揮引導作用的教學模式，因其有效性強的顯著優勢現已廣泛應用于國內外臨床醫學教學中［7］。相較于以教師為主體的傳統模式，該教學法通過應用臨床典型案例，讓學生在真實病案中將所學理論知識進行實踐，在教師正確引導下進行獨立思考和小組討論，從而培養臨床思維，能充分調動學習積極性［8］，并往往能留下深刻印象。

2具體教學方法及要點

2．1教學對象

結束神經病學理論課程2周內的本科學生，已掌握神經病學部分理論基礎，并對神經病學有簡單的了解，但對臨床神經病學接觸少，臨床思維和臨床綜合實踐能力待提高。

2．2課前準備

因器官系統為中心模式涉及的信息量非常大，需要充分的準備。教師需先大致熟悉病房患者病史、重要的陽性體征和影像資料；制作見綱，明確見習重點、難點，整理相關神經系統解剖、生理功能、病理改變、藥理作用、查體視頻、常見癥狀問診要點、影像學資料、課前問題，以及見習分組、形成性評價的考核方法等資料，通過教學秘書提前發給學生，以便提前預習。

2．3應用多媒體串講

通過視頻、圖片、幻燈片，整合相關的解剖、生理、病理、影像，串講神經系統主要組成，重要結構的功能、損害表現、常見疾病，重點講述感覺、運動傳導束，腦的主要供血動脈。如將解剖、影像、臨床融合講解內囊的位置、主要結構，通過的重要傳導束，損害的三偏表現及脊髓損傷的表現。以此使學生對既往基礎內容進行形象再現和有機整合，以加深記憶，為后續實踐打下堅實地基。講解中穿插提問，以了解學生掌握情況，再針對性講解。

2．4臨床技能培訓

因神經系統體格檢查在神經病學定位診斷中尤為重要，強化神經系統查體是神經病學見習的重要環節，是培養學生臨床基本功的關鍵［9］。教師首先展示：一邊做示范，一邊講解注意事項，陰性、陽性表現及臨床意義。然后讓學生兩兩互相練習，教師在旁進行糾正。系統練習熟練后，再分組輪流對患者進行陽性體征的檢查，課后可再借用工具練習。在神經病學見習課程結束時予以小組考核。

2．5病史采集訓練

結合診斷學普遍規律與神經病學的獨特性，講解常見臨床表現如頭痛、癱瘓等問診要點，除誘因、部位、持續時間、伴隨癥狀、陰性癥狀以外還需注意起病急緩，發病時運動與否、情緒、發病頻率、周期性。突出神經內科先定位后定性的原則，即先根據癥狀、體征推斷何處發生病變，再根據起病形式、病史特點、輔助檢查等判斷病因的診斷思路。

2．6影像學

結合典型患者CT、MRI講解常見神內科疾病，如腦梗死、腦出血的影像學特點，再分組讓學生輪流自主讀片，然后由教師糾正、補充。

2．7案例匯報

分小組對常見病患者進行床旁問診、查體、組內討論，分別派代表匯報病史，帶領解讀影像學資料，提出診斷與鑒別診斷及下一步診療方案。其他組學生可詢問對該病歷仍想了解的內容，補充下一步診療方案。然后由教師糾正、補充、點評、總結。

2．8師生互動

學生對見習中的疑問進行提問，由學生和教師先后作答。然后由教師就病例相關的解剖、病理、生理、影像等知識進行提問。同時進行課后提問，分享相關學習資料、網站，鼓勵學生課后自我學習、查閱文獻，邀請學生課后來病房、門診進一步參觀學習。在結束時，分發不記名見習反饋表，包含見習滿意度、實踐機會多寡、見習收獲，以及對見習教學內容與方式的建議。

2．9形成性評價

穿插與見習教學的各個環節。對積極回答問題、操作規范、匯報表現優異、積極參與互動的個人及小組進行加分。

3學生反饋及效果評價

在見習過程中，大部分學生踴躍回答問題，小組內合作融洽，積極參與小組討論，在見習課程結束時，學生能基本正確回答教師提出的理論與臨床問題，基本匯報清楚常見神內病例并進行簡要討論，全部通過查體技能考核。課程結束后，部分學生在課余時間自行來科室學習，在病房、門診見識更多有趣的病歷，鍛煉問診、查體能力，并在教師指導下進行自主文獻檢索，解決疑難困惑。學生普遍反映對神經病學見習非常滿意，實踐機會充足，對相關理論的理解更深刻、系統，對神經病學產生新的認識和濃厚興趣；病史采集能力、查體技能、臨床思維得到提高，教學方式形象有趣、有針對性，希望這樣的教學模式能繼續堅持下去。

4小結

從經驗與反饋中發現，以器官系統為中心結合案例分享的教學模式應用于神經病學見習教學，提高了學生的學習積極性，針對性強，提高了見習課程的教學質量［2］。相較于傳統教學方式，該教學模式具有以下優點與挑戰。提高知識整合能力與學習積極性，器官系統為中心的模式通過展示臨床與解剖、影像等學科的穿插、結合，有利于讓學生認識到神經病學的綜合性，并通過教師的整合示范，提高學生自身對相關多學科知識的整合能力［10］，并能將這種學習方法運用到其他學科的學習中。案例導入通過真實病例，讓學生自主將書本知識與臨床聯系起來，提高學習積極性，有利于提高學生對理論與臨床的整合能力，并能留下深刻印象［5］，二者結合有助于學生對神經病學達到更全面、整體的把握，起到融會貫通的效果，從而克服畏難情緒，發揮主觀能動性［8］。提高臨床綜合實踐能力，學生在案例中將整合的理論知識進行臨床實踐，將理論與臨床密切關聯、整合［5］，對理論中的解剖基礎、癥狀、體征、影像學表現進行形象深刻認識，并從中得到充足的技能鍛煉機會。通過教師指導、組內相互學習、反復練習，從而提高基礎臨床技能、醫患溝通能力，培養臨床思維［11］；通過組內任務、討論學習，培養團隊合作能力。培養自學能力，提高終身學習意識。通過課前發放充足且形象的預習資料，課前問題，讓學生由課上被動接收，變為課前自主學習和課上專注學習。課后針對病案中的實際問題獨立思考，查閱資料、文獻，解決疑難困惑，并接觸前沿知識，從而培養自主學習能力，激發學生濃厚的學科興趣，并使其意識到臨床醫生終身學習的必要性。此種教學方式目前的挑戰：對教師備課提出更高要求，不僅內容上更豐富，還需充分把握提煉重要內容，不斷更新案例，合理運用多媒體，及時發現學生知識與實踐的欠缺點，進行有針對性的講解［12］。由于上課內容極大豐富，對學生也提出更高要求。不僅課上需認真聽課，還需做好課前充分預習，以及課后自主查閱資料、文獻進行更深入學習。綜上所述，器官系統聯合病案導入的教學模式在神經病學教學中的應用，調動了學生的學習積極性，提高了學生知識整合能力、臨床綜合實踐能力、自學能力，值得進一步推廣。如何將二者更有機結合亟待更多教學同道共同完善。

作者：楊軍 單位：重慶醫科大學附屬第一醫院神經內科