精神失眠患者藥物治療分析范文

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作者：江紅霞朱婉兒李國榮李婷林勇單位：浙江省嘉興市康慈醫院浙江大學醫學院公共衛生系

失眠癥是精神科門診的常見病,為了解我院(二級甲等精神病?？漆t院)門診失眠癥患者的藥物治療及相關經濟學狀況,對近一年醫院門診失眠癥患者的處方進行調查,分析用藥狀況及經濟學指標,為臨床合理用藥提供依據。

1資料及方法

1.1資料來源

采用回顧性調查方法,以2010年1月1日至2010年12月31日我院門診以《中國精神障礙分類和診斷標準第三版》(CCMD-3)為依據,診斷為“失眠癥”患者的所有處方為資料來源,記錄患者性別、年齡、藥物品種、每日藥量、藥物數量、所需費用、費用性質等項目,藥物品種分為苯二氮卓類,抗抑郁藥類,抗精神病藥類,非苯二氮卓類抗焦慮藥包括氟哌塞噸/美利曲辛及丁螺環酮,非苯二氮卓類助眠藥包括佐匹克隆、扎來普隆、唑吡坦及苯巴比妥等,其它類藥物包括中成藥等輔助藥物。

1.2統計方法

對精神科藥物使用限定日劑量(DDD)、用藥頻度(DDDs)、日均費用(DDDc)及藥物利用指數(DUI)進行統計分析。DDD采用WHO最新推薦的值,未收載的以藥品說明書為準。DDDs=某藥的年消耗量/該藥的DDD值,DDDs值越大,表明該藥越常用;DDDc=某藥年銷售總金額(元)/該藥的DDDs,DDDc越大,表明該藥日均費用越高;DUI=DDDs/用藥天數,若DUI≤1.0,表明處方日劑量在日常用量范圍內,用藥合理,DUI>1.0,表明處方日劑量大于其常用量,用藥不合理。

1.3統計學處理

數據使用excel表格及SPSS13.0進行統計分析,主要方法有排序、求和、求積等,計量資料進行方差分析。

2結果

2.1患者情況

總計5571張處方,4374人次,其中男1485人次(33.95%),女2889人次(66.05%),男女比例為1∶1.95。患者年齡13～87歲,平均54.78±15.17歲,其中男性患者年齡13～87歲,平均54.95±16.01歲,女性患者年齡20～85歲,平均54.70±14.74歲。各年齡段用藥人次百分比見圖1。

2.2用藥情況

2.2.1單一及聯合用藥情況單一用藥者1773人次,占總人次的40.54%,其中單一用苯二氮卓類藥物者1467人次,占33.54%,單一用抗抑郁藥者144人次,占3.29%,單一用抗精神病藥物者63人次,占1.44%,單一用非苯二氮卓類助眠藥物者72人次,占1.65%,單一用其它藥物者21人次,占0.62%。聯合用藥者2601人次,占總人次的59.46%。在藥物聯用中,兩種苯二氮卓類藥物聯用者225人次,占總人次的5.14%,兩種抗抑郁藥物聯用者126人次,占總人次的2.88%,3種抗抑郁藥物聯用者8人次,占總人次的0.18%,未出現2種以上苯二氮卓類藥物聯用者,未出現其它相同類型兩藥或以上聯用者。藥物聯用種數情況見圖2。

2.2.2藥物使用類別情況應用苯二氮卓類藥物者404人次,占總人次的83.13%,應用抗抑郁藥者169人次,占34.77%,應用抗精神病藥物者70人次,占14.40%,應用非苯二氮卓類助眠藥物者37人次,占7.61%,應用其它類型抗焦慮藥物者10人次,占2.06%,應用其它藥物者148人次,占30.45%。各種精神藥品的處方量,占總處方的百分比,百分比的排序,平均處方金額,各藥的DDDs、DDDc、DUI等情況見表1。輔助藥物的應用情況見表2。

2.3費用情況

每人次的總平均處方金額為89.03元,4374人次中自費2061人次,平均處方金額86.84元;農村合作醫療1557人次,平均處方金額89.35元;醫保756人次,平均處方金額94.31元,不同費用性質之間平均處方金額差異無統計學意義(P=0.745)。

3討論

隨著生活壓力增大,生活節奏加快,失眠癥的患病率逐年增加。藥物是治療失眠的重要方法之一,根據2002年全球失眠調查顯示,有43.4%的中國人在過去一年中曾經歷過不同程度的失眠,其中約20%的人選擇了使用鎮靜催眠藥物來解決失眠問題[1]。從我院用藥情況分析,苯二氮卓類藥物的總處方量及用藥頻度均是最高的,說明我院失眠癥患者的藥物治療中苯二氮卓類藥物是最常用的。日均費用方面,最高的勞拉西泮為2.08元/日,低于大部分其它類藥物的日均費用,其中的艾司唑侖0.17元/日、阿普唑侖0.28元/日、地西泮0.3元/日,排在日均費用的最后幾位,說明這類藥物價格較低廉。相關文獻表明[2],苯二氮卓類藥物具有良好的鎮靜催眠及抗焦慮作用,針對失眠癥患者起效較快、安全性高、費用相對低廉,長期應用雖可產生耐受性及依賴性,但發生率相對較低等優點,是國內大多數?？漆t師傾向性首選的助眠藥物。在應用苯二氮卓類藥物的處方中,處方量及DDDs排序前幾位的藥物是氯硝西泮、阿普唑侖、勞拉西泮、艾司唑侖,這與報道情況基本一致[3-4]。三唑侖屬于第一類精神藥品受到嚴格管制,此藥為短效苯二氮卓類藥物,依賴及成癮性強、發生快,在我院處方量及用藥頻度均低,分別為0.65%及234。從藥物利用指數分析,7種苯二氮卓類藥物中有6種DUI值均小于1,用藥合理,三唑侖的DUI為2,處方日劑量高于常用量,雖處方量及用藥頻度低,仍屬不合理用藥,有濫用傾向,應引起重視?？挂钟羲幍奶幏搅績H次于苯二氮卓類藥物,占總處方量的30.36%,其中新型抗抑郁藥占抗抑郁藥處方總量的94.67%。按處方量及DDDs排序前幾位的是米氮平、曲唑酮、帕羅西汀、西酞普蘭等。有研究認為睡眠參數的異常與5-HT傳遞減少有關,這提示可用5-HT再攝取抑制劑提高突觸間隙5-HT濃度,從而矯正失眠患者各睡眠參數[5]。從臨床角度分析,失眠癥患者多數繼發有輕度的抑郁焦慮情緒,而新型抗抑郁藥不僅有較好的抗抑郁焦慮作用,而且部分藥物如米氮平、曲唑酮等還有良好的助眠作用[6-8]。但新型抗抑郁藥單價較貴,日均費用及處方金額較高,是其劣勢。在藥物利用指數方面,此類藥物的DUI值均小于或等于1,說明用藥合理,沒有濫用表現。

抗精神病藥物的應用者占總人次的14.40%,按DDDs排序由高到低分別為喹硫平、奧氮平、氯氮平、氯普噻噸、奮乃靜,其DUI值均小于0.4,說明這幾種藥物應用于失眠癥患者時,處方日劑量不高。這其中包括經典及新型抗精神病藥物,都有比較強的鎮靜助眠作用,除氯氮平外副反應均較少,經典老藥氯普噻噸、奮乃靜還具有一定抗焦慮作用。氯氮平有強鎮靜助眠作用,但副作用大、安全系數低,其中白細胞減少的現象與用藥劑量的高低并沒有相關性,治療精神分裂癥已作為二線藥物,雖其DUI值僅0.2,但應用于失眠癥患者即使是小劑量筆者也認為屬不合理用藥,不應提倡。

非苯二氮卓類助眠藥在我院處方量較小,占總處方量的6.13%,主要有佐匹克隆、唑吡坦、扎來普隆、苯巴比妥。苯巴比妥應用很少,處方量為0.05%,DDDs為81,該藥因容易產生依賴及成癮、副作用大,用于失眠癥已基本被淘汰[9]。前三者為新型鎮靜催眠藥物,作用機制不盡相同,但均有起效快、副作用少、無反跳及成癮性等特點[2],這些藥同時還被證實對失眠繼發的焦慮、抑郁情緒有改善作用[10],此類藥物在我院門診處方量不大,但DDDs值并不低,說明這類藥物受到臨床醫生的重視。從藥物利用指數分析,佐匹克隆和扎來普隆的DUI值分別為1.04、1.05,提示這兩種藥物的處方日劑量偏高,應用不盡合理,臨床應用時需要注意調整劑量。

非苯二氮卓類抗焦慮藥應用于失眠癥患者很少,處方量僅為1.61%,主要是氟哌塞噸/美利曲辛及丁螺環酮。部分失眠癥患者可能有一定焦慮癥狀,但為繼發產生,隨著睡眠好轉,焦慮癥狀會消失,且苯二氮卓類藥物及抗抑郁藥等均有良好的抗焦慮作用,故并不提倡再用抗焦慮藥,尤其是長期應用。但曾有研究認為丁螺環酮可作為苯二氮卓類藥物治療失眠癥的增效劑[11],對此還需進一步研究。從表2可看出,輔助類藥物主要是一些中成藥處方量較高,占到24.55%。這類藥物在我院很少單獨用于失眠癥患者,多是和其它藥物聯用治療。近些年國內對于失眠癥的中醫病因機制進行了探討研究,形成了獨特的中醫睡眠理論體系[12],目前使用中藥或中西醫結合治療失眠癥的研究報道較多[13-15],具有較好效果。

在是否聯合用藥問題上,單一用藥為40.54%,聯合用藥則為59.46%,說明大部分傾向于聯合用藥的方案。其中兩藥聯用占36.63%,三藥聯用占17.49%,四藥聯用占3.91%,五藥聯用占1.43%,說明在我院治療失眠癥的藥物聯用以兩藥及三藥聯用為主,四藥以上聯用很少。除不同類型藥物聯用外,在我院還存在兩種苯二氮卓類藥物聯用、2種及3種抗抑郁藥物聯用的情況,應用頻率分別為5.14%、2.88%、0.18%。據報道,兩種及以上苯二氮卓類藥物聯用容易導致藥物依賴的發生,一般嚴禁長期聯合應用,防止濫用和產生依賴性[4,14]。而幾種抗抑郁藥的聯用亦不提倡,尤其是針對失眠癥患者。

在年齡分布方面,隨著年齡增加,使用藥物治療的失眠癥患者呈增加趨勢。60歲以上用藥者占到47.12%,比例較高,說明老年失眠癥患者的用藥是一個值得高度重視的問題,長期用藥、不考慮摔倒風險、和其它精神科藥物聯用以及兩種安定類藥物聯用等都是不合理用藥[16],應該避免。

在費用性質方面,3種費用性質無明顯差異性。說明我院門診對失眠癥的藥物治療中,費用性質對用藥選擇并無明顯影響?？赡艿脑蚴鞘甙Y在我院門診不屬于精神疾病特殊病種,在報銷方面差異不大,因而影響小。

綜上分析,我院失眠癥患者的門診藥物治療以氯硝西泮、阿普唑侖等中、長效苯二氮卓類藥物為主,同時有新型抗抑郁藥、新型非苯二氮卓類鎮靜催眠藥、中成藥、新型非典型抗精神病藥物等藥物單用或聯用的方案,說明我院失眠癥患者的門診藥物治療比較多樣化。新型抗抑郁藥、新型非苯二氮卓類鎮靜催眠藥相較傳統苯二氮卓類藥物具有一定優勢,可作為失眠癥患者的較佳選擇。使用抗精神病藥物助眠在我院較少,應用氯氮平應屬不合理用藥,需要避免。相同類型藥物的聯用如苯二氮卓類藥物、抗抑郁藥物等之間的聯用會造成依賴風險增加、藥物相互作用等問題,也屬不合理用藥。中成藥物的助眠作用尚缺乏統一定論,還需進一步研究。