病人術后排痰護理探析范文

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1開胸術后排痰護理現狀

由于全麻開胸病人術后有明顯的肺功能受損、黏液分泌紊亂和清除障礙,容易發生肺不張、肺炎等并發癥,目前常規采用翻身、拍背、咳嗽、霧化吸入和吸痰等輔助排痰措施。[4-10]前3項通常統稱為胸部物理治療。翻身是指身體沿長軸轉動,輪換左右側臥位(側臥大于45°)或俯臥位。病人可主動翻身或在護士協助下翻身,或利用翻身床翻身,以借助重力作用促使氣管內黏液移動,便于咳出。

拍背也稱叩背,有叩擊法(percussion)和胸廓振動法(vi-bration)2種。叩擊法是手掌呈杯狀,以3~6Hz的頻率有節奏地反復叩擊痰潴留肺段的相應胸壁,使黏稠分泌物松動。叩擊時,護士手掌與病人胸壁之間叩住空氣,使每次叩擊產生空響,但不使病人感覺疼痛。叩住空氣越多,叩擊越有效。國外現在常用胸廓振動法。該法是在病人呼氣時用手或震動器快速振動胸壁,頻率達40Hz,常用于不能承受叩擊法的病人,如年老體弱和胸部術后早期病人。研究認為胸廓叩擊或振動可導致胸內壓改變,驅動黏液從遠端氣管移向近端氣管,在大氣道形成黏液球,容易咳出,同時還可能誘導咳嗽排痰動作。也有研究認為,胸廓叩擊或振動改善了黏膜纖毛間的相互作用及氣—液相間的相互作用,從而改善纖毛活動,增進黏液傳輸率,促進排痰。[11]

咳嗽分為主動咳嗽、輔助咳嗽和刺激性咳嗽。有人認為主動咳嗽時酌情含漱或飲用白開水有助于咳出痰液。[6]輔助咳嗽(assistedcough)是在呼氣期護士雙手加壓胸部或上腹部,增加呼吸肌力量,加強咳嗽效果。刺激性咳嗽多用于老年病人,因這類病人呼吸肌功能減退,膈肌活動差,加之傷口疼痛,術后易產生咳嗽無力。采用環甲膜穿刺注入1~2ml慶大霉素液,或用鼻導管吸引等方法刺激氣管,使產生有力咳嗽,排出痰液。[6]

國外還采用用力呼氣技術(forcedexpiratorytechnique,FET,又稱huffcoughing),[9,10]這是一種與咳嗽作用機理相同的胸部物理治療方法。方法是病人開放聲門,吹氣(用力呼氣),隨后放松,用膈肌呼吸,再次重復,直至黏液清除。咳嗽和用力呼氣時,胸腔跨壁壓升高,大氣道受壓直徑變小,局部空氣流速升高,在開始的0.1s內產生高切變率,此時黏液黏性下降,有助于纖毛清除。

霧化吸入是通過霧化裝置將藥物撞擊成微小霧滴或微粒,使其懸浮于氣體中,形成氣霧劑而吸入呼吸道,進行氣道濕化或局部治療。常用霧化器有噴射式和超聲式。超聲霧化吸入是我國常用的方法,是通過超聲發生器的薄膜產生高頻震蕩,將藥液擊散成微細霧粒然后被吸入氣管,90%左右的霧粒在5μm以下,可直接吸入到終末細支氣管及肺泡。一般霧化量可達1~6ml/min,霧粒均勻、量大,直接作用于支氣管,稀釋分泌物使其降低黏稠度、易于咳出。常用的濕化祛痰劑有蒸餾水、生理鹽水、2%~4%碳酸氫鈉、糜蛋白酶、乙酰半胱氨酸等。[12]研究表明,開胸病人吸入乙酰半胱氨酸能使痰黏性下降,咳痰量增加,并減輕病人咳痰困難的主觀感受。[13]

吸痰法是在胸部物理治療效果不佳時,為及時解除氣道梗阻所采用的方法,包括:①鼻導管氣管內吸痰,適用于有大量黏稠痰而無力咳出者;②氣道沖洗吸痰,主要用于氣管切開機械通氣患者,常用生理鹽水或2%碳酸氫鈉加糜蛋白酶、慶大霉素等藥物,在吸氣相注入氣管,每次2~5ml,然后連接呼吸機通氣1~2min,使藥液進入氣道深部后,從氣管切開處置入導管并接負壓吸引,排痰效果較好;③支氣管肺泡灌洗吸痰,是將灌洗液如生理鹽水或生理鹽水加抗生素、痰溶解劑的液體100~200ml,經纖維支氣管鏡注入肺段或亞肺段,灌洗并回收液體;④氣管小切口吸痰(minitracheotomy),是目前國外較常用的吸痰方法,是在局麻下經環甲膜插入直徑4.5mm的無囊薄管,待需要時經此管吸痰。此管不影響病人的正常鼻—口—咽呼吸通道,保留了病人的說話、咳嗽能力,病人感覺舒適,且創傷小、并發癥少,與前3種吸痰方法同樣有效。[14]

2存在問題

盡管上述方法從20世紀初就開始應用于臨床并逐漸被廣泛接受,但是關于對開胸術后病人的黏液清除作用以及預防和治療肺不張、改善肺功能效果的研究報道并不多。多數研究集中在胸部理療對慢性阻塞性肺病(COPD)、囊性纖維化肺病(CF)、支氣管擴張、慢性支氣管炎、哮喘等肺病病人的排痰和改善肺功能方面。資料顯示,關于胸部理療的作用仍存在較大分歧。[15]Oldenberg[16]比較了咳嗽、活動、體位引流及靜立對肺部放射性氣溶膠的清除,觀察到咳嗽效果最好,活動次之,認為咳嗽時通過呼出氣的能量轉移,使第6~7級氣道中的黏液被泵入氣管樹,而且對外周氣道中的黏液形成“推擠”作用,使其清除。而Stiller[17]的研究則顯示,治療ICU肺不張病人,運用體位引流—胸壁振動法聯合深呼吸—咳嗽的病人,比單獨運用深呼吸—咳嗽的病人,只在第一期間(6h內)使肺不張有更明顯的好轉率,而24~48h后兩組病人肺不張治愈率及臨床癥狀好轉率均無差異。他傾向于認為胸部理療對治療肺不張無大益。Webber[18]等認為用力呼氣和咳嗽是改善黏液運輸的最有效方法。Hasani等[19]研究發現,咳嗽和用力呼氣能顯著提高所有肺區域的黏液清除。而Mortensen等[20]的研究發現,用力呼氣與否并不影響正常人和慢性氣管炎病人的黏液清除。Bateman[21]也認為,咳嗽與胸部理療(體位引流—胸壁振動—叩診)比較,二者對肺中心區域的黏液清除效果一致;但對肺中間及外周區域的清除,咳嗽效果明顯低于胸部理療。由此可見,關于胸部理療的排痰作用,不同研究者有不同的看法。因此有關常用的排痰措施的效果,尤其對開胸術后病人的促排痰作用尚有待進一步研究。

3排痰研究動向

已經明確,氣道纖毛功能和痰液黏彈性是決定排痰效果的主要因素,此2項指標已作為衡量物理排痰效果和藥物祛痰作用的客觀標準。評估氣管纖毛清除功能最常用的方法是氣道示蹤劑清除測量,原理是經氣管鏡將示蹤劑置入氣道(一般是可顯影顆粒,如碳粒、特氟隆片)或霧化吸入放射性氣溶膠如鉭粉、99锝標記蛋白,用放射顯影、γ相機或閃爍計數器定時測定肺內放射性示蹤劑分布及量,計算特定時間內示蹤劑潴留量或減少的百分比,從而得到示蹤劑清除率。[10]痰黏彈性分析目前常采用磁微量流變儀測量。測量時將直徑50~100μm或200μm的小鋼球置入被測痰液標本,在電磁場作用下以不同的驅動頻率震蕩鋼球,用光掃描計記錄鋼球位移的距離和相位差,從而測得痰液黏度和彈性度,[22]在此基礎上,通過公式計算可間接推測黏液清除指數(MCI)和咳嗽清除指數(CCI),即MCI=1.61-(0.22×logG*1)-(0.77tanδ1);CCI=3.44-(1.07×logG*100)+(0.89×tanδ100)。[23]

研究者在探討傳統方法排痰效果的同時,還探索新的物理排痰措施。App等[24]用交叉設計方案對14例囊性纖維化肺病的病人比較了拍背(flutter)與自身引流的排痰效果,結果發現拍背期間比自身引流期間痰黏彈性顯著下降;同時對離體痰進行濕空氣震蕩(oscillation)后也發現痰彈性下降,Tomiewicz[25]也證實了空氣震蕩使痰G*下降,可作為物理“黏液溶解劑”,增進痰的咳嗽清除。在胸部振動的基礎上,Scherer[26]等探討了口腔氣道震蕩(oscillation,頻率8Hz、14Hz)、胸壁震蕩(oscillation,頻率3Hz、16Hz)與傳統胸部理療的效果,顯示不同頻率和途徑(即通過氣道或胸壁的震蕩)的震蕩法與傳統理療法比較對咳痰量無顯著影響。有研究者對傳統治療無效的肺實變病人試用肺內叩診式通氣(in-trapulmonarypercussiveventilation),認為效果滿意。[27]新型祛痰藥也在探索之中。Tomiewicz[28]認為Amiloride(咪吡嗪,鈉通道阻滯劑)能通過增加痰液的鈉離子和水的含量降低其黏彈性,Winters[29]也觀察到乙酰毒毛旋花子甙原(3Na-2K-ATP酶)、速尿(Na-K-2Cl協同轉運劑)有提高氣管黏液流速和纖毛清除率的作用,賴氨酸化的乙酰半胱氨酸(N-acetylcysteineL-lysinate)比乙酰半胱氨酸(痰溶解劑,裂解二硫鍵)降低黏彈性、增加氣管黏液流速作用更強,[30]具有分解痰DNA作用的重組人脫氧核糖核酸酶(rhDNaseⅠ)也能降低痰logG*,具有促進咳嗽清除作用。[31]然而,尚未見有關上述排痰措施及藥物應用于全麻開胸術后病人的研究報道。

綜上所述,在對全麻開胸術后病人進行排痰護理時,應密切觀察排痰效果,注意不同方法實施后對病人排痰癥狀、排痰量的影響,尤其注意對痰液黏彈性及氣管黏液清除的作用,并根據痰液理化性質改變的原因及特點,采取有針對性的物理排痰措施,或應用不同類型的黏液溶解劑,從而更有效地促進病人排痰。