肝內膽管結石的手術護理論文范文

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1結果

85例病人均順利完成手術，術中出血15mL～100mL。術中瘺道穿孔2例，經調整或更換鞘管后可繼續手術。術后膽管炎6例，經抗感染、通暢引流后緩解。膽道出血3例，經使用靜脈止血藥物及局部膽管使用去甲腎上腺素＋生理鹽水反復沖洗，可止血且不必輸血。膽道引流管脫落1例，及時重置瘺管成功。腹膜炎1例，經抗感染治療后緩解。無膽漏、大出血等嚴重并發癥發生，取得良好臨床治療效果。

2護理配合

2．1手術器械準備

①PTCD穿刺置管術器械：外科器械包，滅菌液狀石蠟，無菌盆，引流袋1個，20mL注射器多個。特殊設備器械準備包括超聲機及穿刺探頭、穿刺針、導絲、造影劑、C臂X線機、引流管（通常用8F深靜脈留置管或血液透析管代替）。②瘺道擴張取石術器械：外科器械包，滅菌液狀石蠟，無菌盆，引流袋1個，20mL注射器多個。特殊設備器械準備包括纖維膽道鏡、硬性膽道鏡（用腎鏡替代）、光源與攝像系統、可調壓輸水泵、造影劑及C臂X線機、擴張器械如導絲、8F～16F系列擴張器、14F～16F鞘管等，取石設備如網籃、取石（異物）鉗等，碎石設備如彈道碎石機、液電碎石機等。

2．2巡回護士配合

2．2．1PTCD穿刺置管術配合核對無誤后接病人入室后開放靜脈通道，擺好手術體位，一般為平臥位，維持室溫在25℃。擺好各種儀器設備，超聲機擺放在病人右側，手術一般采用局部麻醉，故擺好器械后術者即可開始消毒鋪巾，在超聲引導下行膽管穿刺、置管。手術進程中要觀察病人反應、生命體征情況，根據術程及時補充用品，如術中超聲使用的無菌液狀石蠟等。穿刺成功后如需要術中造影，此時協助擺放C臂機，做好相關X線防護。置管成功后即可返回病房。過床護送時應嚴防各種管道脫出，尤其PTCD引流管脫出。

2．2．2瘺道擴張取石術配合①入室后準備：病人入室后開放靜脈通道，維持室溫為25℃。協助麻醉師完成麻醉，通常為硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉。擺好手術體位，通常為平臥位。放置污水桶在病人一側，以備術中收集灌注液。擺好設備，正確連接管道，接通電源，檢查各種儀器設備是否運行良好。通常攝像設備擺放在主刀對側。連接好攝像頭、冷光源、可調壓輸水泵管道。②術中配合：術者上臺后協助術中連接膽道鏡及攝像系統并調試好。開始行竇道擴張，待竇道擴張至14F～16F，成功建立操作通道后在病人腹部皮膚粘貼消毒的專用塑料薄膜，排水端通向污水桶，術者即開始使用膽道硬鏡取石，此時根據監視器圖像情況調整對比度及光源強度，使視野清晰。術中灌注液為使用生理鹽水，流量一般為100mL／min左右，根據術者要求調整灌注泵壓力及流量，同時在手術順利前提下盡量減少流量，減少進入病人體內的液體量。術中及時跟進手術進程，及時補充術中用物，保證術程順利。如術中需碎石可根據術者要求準備相關碎石設備，如液電碎石、氣壓彈道碎石、激光碎石等，需提早準備，及時連接設備，保證手術順利，避免長時間等待手術器械而導致延長手術時間。術者如因角度問題取石困難，可根據術者要求使用纖維膽道鏡，此時如需碎石需使用液電碎石，不能使用氣壓彈道碎石。同時膽道硬鏡處于備用狀態，隨時更換纖維膽道鏡。如視野模糊嘗試調節顯示器、冷光源或提示手術者重新對硬鏡調焦等處理。③注意事項：做好病人保溫工作，調節室溫恒定在25℃，保證灌洗液為38℃溫鹽水，不能使用冷水。術中保持病人干燥，放好污水桶收集流出的灌洗液，如術中塑料薄膜粘貼不緊，可出現灌注液順皮膚與塑料薄膜之間的空隙流到病人周圍，導致病人衣物浸濕，甚至流到地面，此時要使用干燥的吸水布吸干凈，手術結束時要及時更換衣物。手術結束后根據麻醉情況送至麻醉恢復觀察室或直接返回病房，過床護送時應嚴防各種管道脫出。

3討論

PTCS手術僅需巡回護士，因此，術前安排好器械位置，準備好攝像系統、膽道硬鏡及纖維膽道鏡、碎石設備（氣壓彈道碎石機或液電碎石機或激光碎石機）、取石設備（網籃和取石鉗）、14F～16F導管鞘、C臂X線機、可調壓輸水泵、8F～16F系列擴張器，器械及設備需認真準備保證無遺漏。如有條件的可備用一套器械，如果發生器械損壞等突發意外時可及時更換，以保證手術正常進行。本組病例曾出現3例網籃使用過程中損壞，更換新網籃后手術順利進行。

密切配合保證手術流暢：PTCS使用的器械較多，巡回護士必須熟悉各種手術器械及設備，需掌握各種手術細節，包括手術具體步驟、不同情況使用不同設備、需要注意的環節等。術中要主動地配合術者，并可以從容應對可能出現的一些小故障，如出現攝像系統圖像不清、攝像不穩定，應及時調整連接線和顯示器，必要時更換攝像系統或膽道鏡，保證攝像系統清晰穩定；注意連接輸水管道牢靠，預防管道脫出，及時添加灌洗液，根據術者要求調整灌洗壓力及流速，保證灌洗系統穩定通暢。膽道硬鏡及纖維膽道鏡：改良的PTCS方法中主要使用膽道硬鏡，配合使用纖維膽道鏡。我們使用Wolf公司生產的輸尿管鏡及腎鏡來代替的膽道硬鏡，其特點有鏡頭小、視野大、圖像清晰、持鏡舒適等。

使用優點有：堅固耐用，質硬可作為擴張狹窄的工具，可直接擴張部分狹窄的膽管；前段纖細，可進入較小的膽管，提高結石取盡率；工作通道可進入多種碎石取石工具，如氣壓彈道碎石、液電碎石、激光碎石、超聲碎石，便于根據不同情況選擇適當的碎石方式；小結石可通過沖洗方法沖出，效率高；成本相對較低廉；對醫生的技術要求低，易于掌握，同時易清洗消毒滅菌。但對角度較大的膽管膽道硬鏡難以到達，此時可改為使用纖維膽道鏡。纖維膽道鏡質軟，能彎曲，能進入角度較大的膽管及變異的膽管。但纖維膽道鏡結構較脆弱，容易損壞、進水、不耐高溫；纖維膽道鏡較膽道硬鏡難以操作；而且纖維膽道鏡工作通道較小，難以通過較粗的器械；纖維膽道鏡的優勢在于能彎曲，但同時限制了很多碎石方式的應用，如氣壓膽道碎石、超聲碎石等應用硬器械的方法，僅能使用能彎曲的器械，如液電碎石。故術中主要使用膽道硬鏡配合纖維膽道鏡可提高效率、降低成本。

總之，改良的PTCS是一種創傷小、安全有效的術式。外科醫生可以通過膽道鏡直接對膽道進行直接觀察并到達病變部位進行治療，在護理上總結出一定的經驗，可保證手術順利開展。

作者：張美儀孫紅玲張新洽單位：廣州醫科大學附屬第一醫院