多支冠狀動脈搭橋術麻醉范文
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【論文摘要】目的通過非體外循環下多支冠狀動脈搭橋術的麻醉分析，總結非體外循環下多支冠狀動脈搭橋術麻醉的成功經驗。方法回顧性分析66例非體外循環下多支冠狀動脈搭橋術的麻醉，術前用藥的選擇、術中管理的方法、血管活性藥物的應用，為非體外循環下多支冠狀動脈搭橋術的麻醉提供成功的經驗。結果本組66例順利完成手術。3例在手術中發生室顫，1例經搶救順利完成手術，另2例血流動力學不穩定，改在體外循環下完成。本組無麻醉死亡。結論非體外循環下多支冠狀動脈搭橋術的麻醉管理難度大，術中要及時正確處理好各種血流動力學變化，合理應用血管活性藥物。
非體外循環下多支冠狀動脈搭橋術（MinimallyInvasiveOff-pumpCoronaryArteryBypassMI-OPCAB），由于不用體外循環，手術期間保持心臟跳動，減輕了患者的生理干擾和紊亂[1-2]。本文結合我院66例非體外循環下多支冠狀動脈搭橋術的麻醉方法和術中管理進行總結，報告如下。
1資料與方法
1．1一般資料選擇近期完成的MI-OPCAB手術66例。男45例，女21例。年齡（62．8±11．3）歲,最大86歲，體質量（75．63±9．72）kg。NYHA心功能分級Ⅰ～Ⅱ級10例，Ⅲ級56例。穩定性心絞痛28例，不穩定性心絞痛38例，有心肌梗死病史10例，合并高血壓43例，慢性阻塞性肺疾病11例，急診手術1例。全組ECG均有ST-T異常改變。冠狀動脈造影證實2支病變8例，3支病變54例，4支病變4例。左室射血分數（LVEF）平均為40%。
1．2術前準備與用藥術前藥物的合理應用是術中心率控制的基礎。術前一段時間用藥系統治療，將心率控制在80/min以下，術晨除常規嗎啡0．2mg/kg，東莨菪堿0．3mg術前30min肌內注射外，在入手術室前1h口服同等劑量的術前系統治療用藥，主要包括β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑，避免出現藥物中斷現象，降低心肌興奮性，為術中心率控制奠定良好基礎。對于精神過度緊張患者，尚需加服安定10mg，達到良好鎮靜狀態。注意保溫，調節手術室溫度至25℃。
1．3麻醉方法入室開放外周靜脈，面罩吸氧，監測ECG、SpO2、Bp。局麻下進行橈動脈穿刺監測動脈血壓。采用咪唑安定0．06～0．12mg/kg，依托咪酯0．15～0．2mg/kg，維庫溴銨0．1～0．2mg/kg，芬太尼5～10μg/kg靜脈推注,麻醉誘導，充分面罩供氧后經口氣管插管，妥善固定，接美國DragerPrimas麻醉機進行機械通氣。同時常規靜脈推注地塞米松10mg，VitC2．0g。呼吸頻率10～12次/min,潮氣量8～10ml/kg，吸呼比為1∶2。麻醉維持芬太尼5～10μg/kg,維庫溴銨4～6mg，間斷吸入異氟醚0．6～1．0MAC。同時持續靜脈泵入得普利麻1～3mg/kg·h。由右頸內靜脈平行置入雙腔中心靜脈導管和Swan-Ganz導管監測肺毛細血管楔入壓（PCWP）、肺動脈均壓（PAP）、中心靜脈壓（CVP）并連接硝酸甘油微量泵、多巴胺微量泵。血壓維持90～110mmHg/60～70mmHg,心率50～60次/min。離斷乳內動脈前，靜脈注射肝素1mg/kg,每隔40min視激活全血凝固時間（ACT）值，根據需要遞加首量的1/2～1/3，保持ACT≥350s。
1．4血流動力學控制靜脈穿刺后經中心靜脈持續泵入硝酸甘油0．6～1．2μg/kg·min，多巴胺和去氧腎上腺素按需給予。切開心包時，常規靜脈推注利多卡因1mg/kg，以減少激惹心臟所致的心律失常。糾正術中低血壓，采用去氧腎上腺素靜脈推注（每次25～50μg）或多巴胺靜脈泵注，如出現嚴重低血壓（SBP＜80mmHg)則立即停止手術，將心臟放置正常位置，待血流動力學恢復后重新開始手術。對于血壓升高則通過增加異氟醚吸入濃度或得普利麻泵入速度。需要控制性降壓時，可用尼卡地平0．1～0．2mg/次降低血壓。遇有心率過快影響血管吻合，可重復靜脈注射艾司洛爾20mg/次。所有患者術中輸注復方乳酸鈉注射液和4%琥珀酰明膠注射液。術野出血經血液回收機收集洗滌后回輸。
1．5手術方法胸骨正中切口，胸膜外法游離左乳內動脈（LIMA），所有患者均使用LIMA與左前降支吻合，其余橋用大隱靜脈。在左心室后方縫心包壁牽引線，拉緊固定后懸吊抬高心臟，并使其逆鐘向轉位，結合Trendlenburg體位，充分顯露前降支、對角支、鈍緣支和右冠（后降支或左室后支），以便完全再血管化。心臟吻合器采用OctupusⅢ負壓吸引系統。
2結果
本組平均麻醉時間（150±15）min,芬太尼平均用量（18±3）μg/kg，維庫溴銨平均用量（0．18±0．03）mg/kg,異氟醚平均吸入（0．8±0．25）MAC，得普利麻（680±30）mg。本組3例術畢恢復自主呼吸，清醒拔管。另63例安返ICU，平均拔管時間為術后（4．0±1．5）h，平均住ICU（2．0±0．5）d，本組63例均能較好的控制心臟功能，維持血流動力學穩定。3例在手術中發生室顫，1例經搶救順利完成手術，另2例血流動力學不穩定，改在體外循環下完成。
3討論
隨著心臟外科向微創化發展，非體外循環下多支冠狀動脈搭橋術所占比例越來越高[3]。微創傷非體外循環下多支冠狀動脈搭橋術（MinimallyInvasiveOff-pumpCoronaryArteryBypassMI-OPCAB），由于不用體外循環，手術期間保持心臟跳動，術中需要對心臟做必要的翻動和抬起，以及使用CTS（CardiotloracicSystem）特制兩點心肌局部固定器，以使血管吻合部位相對穩定，而構成對心臟表面某種程度的壓迫[4]。因此，對手術麻醉技術的要求比較高。麻醉醫師要根據手術的進程，適當降低心臟收縮幅度，減慢心率，維持血流動力學平穩，同時保證心肌氧供平衡。在圍術期著重做好以下幾個方面的工作：
3．1術前準備及術前用藥術前準備及術前用藥是否合理是手術麻醉成功的關鍵。除解除患者思想緊張外，主要以減慢心率達到降低心肌耗氧的目的。術前心功能較好的患者對β-受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑的耐受能力較強，術前應適當增加這兩類藥的使用。特別β-受體阻滯劑，過去長期認為應用β-受體阻滯劑可導致術中嚴重的心功能紊亂，但近年來認識到β-受體阻滯劑不僅可有效地控制心率，增加心室的纖顫閾值，還可以增加心肌對缺血的耐受性[5]，主張繼續服至術晨。
3．2麻醉誘導麻醉誘導平穩，預防氣管插管所引起的應激反應，減少對心血管系統的影響，對冠心病患者尤為重要。在有創血壓和心電圖監測下緩慢給藥。肌肉松弛充分后局部應用2%利多卡因噴灑，再行氣管插管。為防止氣管插管后血壓下降，可取頭低位以增加心臟負荷，必要時應用去氧腎上腺素40μg/次，靜脈注射維持冠狀動脈灌注，避免心肌缺血。
3．3麻醉管理①控制前負荷：在維持血流動力學穩定的情況下，應盡量保持血容量正常偏低的水平。前負荷增加，不僅使心臟膨脹，影響手術操作，同時也增加心肌耗氧量，降低心肌的灌注壓，減少心肌血液供應，對冠心病患者極為不利；②保持適宜麻醉深度：避免使用大劑量和長時間的靜脈麻醉劑和肌松劑，體現了短效和可控性。本組3例術畢恢復自主呼吸，清醒拔管，另63例均在術后6h拔管；③控制心率、血壓，防治心律失常。采用MI-OPCAB術式，關鍵問題是顯露心臟的側壁和后壁血管，特別是鈍緣支、回旋支架橋，如反復多次搬動或托起心臟可導致心肌缺血、低血壓、心動過速、心律失常，甚至室顫，特別在遠端血管吻合時，有引起冠脈暫時性閉塞的危險[6]。本組患者均以4%去氧腎上腺素酌情滴入，維持血壓，以保證冠脈灌注壓力的正常，同時恰當的應用艾司洛爾和地爾硫卓，配合硝酸甘油泵入，可很好的控制血壓維持90～110mmHg/60～70mmHg,心率50～60次/min；④保持抗凝狀態：在離斷乳內動脈前，靜脈推注肝素1mg/kg,每隔40min視激活全血凝固時間（ACT）值遞加首量的1/2～1/3，保持ACT≥350s；⑤非體外循環下多支冠狀動脈搭橋手術中，由于室溫低，心臟直接暴露于空氣中，體溫很快降低，一般可達34～32℃。在此溫度下，一方面麻醉藥物代謝慢，會延遲拔管，另一方面，蘇醒期體溫低，患者易寒顫，增加心肌耗氧量，導致室性心律失常的發生。故術中要用變溫毯保溫，取靜脈后的下肢要用無菌敷料布包好保溫。調節手術室溫度至23℃以上保溫效果較好；⑥做好緊急體外循環的準備；⑦術后加強對疼痛的控制，給予適當麻醉性鎮痛劑，非類固醇抗炎藥，或患者自控靜脈鎮痛（PCIA）。
參考文獻
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