胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌探討范文

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摘要：目的客觀評價胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)治療食管癌的近期臨床療效和安全性。方法回顧性分析行胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的93例食管癌（微創(chuàng)組）和同期行常規(guī)開放性手術(shù)的104例食管癌患者（開放組）的臨床資料，分析其根治性及近期臨床療效差異。結(jié)果兩組患者在性別、年齡和TNM分期等一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0．05）。微創(chuàng)組手術(shù)時間較開放組長（P＜0．01），而在出血量、胸腔引流量以及胸管置留時間和住院時間方面優(yōu)于開放組（均P＜0．05）。微創(chuàng)組與開放組在淋巴結(jié)處理數(shù)、術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及胸腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移枚數(shù)方面比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）。結(jié)論胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌手術(shù)安全可行，根治性較好，近期療效可靠。

關(guān)鍵詞：食管腫瘤／外科學(xué)；食管切除術(shù)／方法；胸腔鏡檢查；腹腔鏡檢查；治療結(jié)果

食管癌屬于全球六大惡性腫瘤之一，食管癌在臨床上的表現(xiàn)是吞咽梗阻感以及胸骨后的疼痛感［12］。目前的食管癌治療最常用的方式為手術(shù)治療，晚期患者與早中期患者不同，需要以放療和化療為主，但手術(shù)作為輔助治療仍具有重要作用。目前常用的食管手術(shù)方式多為開放式手術(shù)，食管內(nèi)翻拔托術(shù)、通過食管裂孔進(jìn)行食管癌切除等小創(chuàng)口方法由于其較高的手術(shù)難度并不常用［3］。然而微創(chuàng)手術(shù)與開放性手術(shù)比較術(shù)后并發(fā)癥小及死亡率降低的優(yōu)勢使其成為食管癌手術(shù)發(fā)展的必然道路。本研究通過胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與開放性手術(shù)對比研究，分析其治療食管癌的實際根治性、近期臨床療效和安全性。

1資料與方法

1．1一般資料回顧性分析

2015年1月至2016年1月在本院進(jìn)行胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的93例食管癌患者（微創(chuàng)組，中位年齡32歲）以及同期常規(guī)開放性手術(shù)104例食管癌患者（開放組，中位年齡35歲）的臨床資料。患者TNM分期依據(jù)食管癌惡性腫瘤國際臨床病期分期標(biāo)準(zhǔn)（第7版）［4］。兩組患者在性別、年齡、TNM分期、腫瘤位置和術(shù)前并發(fā)癥發(fā)生率等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0．05，表1），具有可比性。

1．2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：癌變部位在食管的中下段；臨床分期為Ⅰ～Ⅲ期；經(jīng)胃鏡和活檢確診為食管癌；無頸部淋巴結(jié)腫大以及轉(zhuǎn)移；無心、肺功能不全；無胸部和腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：病變部位在食管的上段；已出現(xiàn)淋巴結(jié)腫大或者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移；有嚴(yán)、重心肺功能不全；有胸部或腹部手術(shù)史。

1．3研究方法

所有患者術(shù)前均行肝功能、腎功能、凝血、血常規(guī)、電解質(zhì)和大便等常規(guī)檢查，備皮，消毒，配血，并行抗生素感染預(yù)防措施，置胃管，排空胃。

1．3．1微創(chuàng)組

設(shè)備采用內(nèi)鏡、氣腹機(jī)、腔鏡手術(shù)器械、電凝鉤、超聲刀、釘倉、直線切割器和圓形吻合器。患者全身麻醉后，取左側(cè)俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，行胸腔鏡操作，常規(guī)操作孔有4個，胸腔鏡檢查食管癌外侵及粘連情況，游離胸腔內(nèi)食管。符合手術(shù)切除標(biāo)準(zhǔn)者，打開縱隔胸膜，游離食管，上至胸廓入口，下至食管裂孔，雙重夾閉并切斷奇靜脈弓，進(jìn)入食管后間隙，仔細(xì)清掃淋巴結(jié)，向上游離至胸廓入口與咽后間隙相通，沿右側(cè)迷走神經(jīng)前內(nèi)側(cè)及右側(cè)鎖骨下動脈下緣切開縱隔胸膜，清掃第2、4R、7組淋巴結(jié)；游離食管氣管間隙，顯露左喉返神經(jīng)起始部，部分清掃淋巴結(jié)，進(jìn)入食管后間隙胸內(nèi)筋膜表面向下游離至隔肌并與腹膜后間隙相通。食管游離后，縱隔置引流管、胸管，關(guān)胸。將患者改為平臥位，消毒、鋪巾，腹腔操作孔4個，游離胃，進(jìn)行胃大、小彎側(cè)、胃底部解離，游離腹段食管和賁門處，保留胃網(wǎng)膜右血管，上腹部做小切口，將胃提起，做成管狀胃。頸部做小切口，將頸部食管游離，切斷，將胃從縱隔拉至頸部與食管吻合，用器械或手工吻合［5］。按照全麻術(shù)后常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。

1．3．2開放組

傳統(tǒng)三切口食管癌根治術(shù)，患者全麻后，左側(cè)臥位，于右胸前外側(cè)第4肋間作切口進(jìn)胸，觀察胸腔內(nèi)情況，判斷腫瘤是否有外侵，然后胸段食管游離和胸部相關(guān)淋巴結(jié)清掃，超聲刀開縱隔胸膜，以胸段食管上下胸廓入口、食管裂孔為界，同時清掃淋巴結(jié)，暴露喉返神經(jīng)充分，清掃喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)，完成胸部手術(shù)，進(jìn)行腹腔段食管游離和腹部相關(guān)淋巴結(jié)的清掃，游離胃并制成管狀胃，在頸部胸骨上兩橫指處4cm作弧形切口行頸部吻合手術(shù)，切除組織送檢［6］。按照全麻術(shù)后常規(guī)方式進(jìn)行護(hù)理。

1．4統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20．0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（珋x±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜005為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1圍手術(shù)期臨床資料

開放組手術(shù)時間較微創(chuàng)組短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。微創(chuàng)組在出血量、胸腔引流量以及胸管留置時間和住院時間方面優(yōu)于開放組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0．05）。

2．2術(shù)后臨床病理特征

兩組患者均滿足腫瘤根治性要求，賁門、胃小彎側(cè)及胸腹段食管全切除，病灶完全切除，均無癌殘留。在淋巴結(jié)處理數(shù)、術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及胸腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)方面比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜005）。

2．3術(shù)后并發(fā)癥及隨訪情況

微創(chuàng)組在術(shù)后出現(xiàn)胃排空障礙3例，肺部感染4例，并發(fā)癥發(fā)生率為7．5％。開放組在術(shù)后出現(xiàn)膈疝2例，肺炎1例，吻合口瘺4例，并發(fā)癥發(fā)生率為6．7％。微創(chuàng)組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與開放組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝1．042，P＝0．652）。食管癌根治術(shù)后患者隨訪時間為2～14個月，（7．23±276）個月，中位數(shù)7個月。所有患者均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3討論

全世界每年約有22萬例死于食管癌，中國食管癌發(fā)病率較高，男性多于女性，以＞40歲居多［7］。目的為治愈的手術(shù)主要是食管切除術(shù)———人為切除包含病灶的部分或全部食管，分經(jīng)裂孔（從頸和腹部同時進(jìn)入）、開胸和三切口（經(jīng)右胸、頸、腹）3種方式［812］。因為切除后食管縮短，一般將胃上提并與食管斷段吻合或截取部分腸替代食管。對于已經(jīng)擴(kuò)散的腫瘤，以治愈為目的的切除已沒有意義，但仍可以考慮為緩解患者癥狀的外科手術(shù)。手術(shù)時間及術(shù)中出血量是手術(shù)操作熟練程度臨床表現(xiàn)，亦是手術(shù)微創(chuàng)性指標(biāo)。手術(shù)切口長度、術(shù)后住院時間和術(shù)后第1天引流量等指標(biāo)也是手術(shù)對患者造成創(chuàng)傷程度衡量指標(biāo)。胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是一種微創(chuàng)外科手術(shù)。除肥胖患者不適宜進(jìn)行腔鏡手術(shù)外，適應(yīng)證較為廣泛。胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與剖左胸手術(shù)比較，具有明顯的優(yōu)勢：（1）視野清晰，腔鏡手術(shù)局部視野經(jīng)腔鏡放大可清晰觀察食管、胃管和胸導(dǎo)管等結(jié)構(gòu)，助于術(shù)者游離與相關(guān)神經(jīng)及血管，可以減少術(shù)中出血；（2）術(shù)中出血少，微創(chuàng)，術(shù)后恢復(fù)快，術(shù)中使用的超聲刀可使細(xì)小血管充分凝固以減少出血，且此種手術(shù)以紐扣型微小創(chuàng)口替代開放手術(shù)的大切口，不僅減少患者創(chuàng)傷面積，還減輕患者疼痛［1315］；（3）腔鏡手術(shù)可降低圍手術(shù)期機(jī)體應(yīng)激所產(chǎn)生體液物質(zhì)對惡性腫瘤的促進(jìn)，且可有效降低過度機(jī)械性觸壓使腫瘤細(xì)胞散入血液；（4）術(shù)后肺功能所受影響小，腔鏡手術(shù)保留胸廓及腹壁完整，切口較小，保證患者術(shù)后仍能正常呼吸，減少肺部感染的可能。本研究通過對兩組患者圍手術(shù)期數(shù)據(jù)的綜合比較顯示，微創(chuàng)組手術(shù)時間較開放組長，原因可能是腔鏡手術(shù)雖然無需開關(guān)胸腹和結(jié)扎，但術(shù)中操作的熟練程度等因素會影響手術(shù)操作時間。胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于出血少、創(chuàng)傷小且恢復(fù)快。本研究中，微創(chuàng)組發(fā)生胃排空障礙的原因有：胃在腔鏡手術(shù)下的過度受牽連壓迫；術(shù)后禁食時間可觸發(fā)胃激素分泌失調(diào)，而開放性手術(shù)較為直觀，一般不會將胃扭曲成角。

綜上所述，胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)與開放式手術(shù)比較，有創(chuàng)口小、出血少和恢復(fù)快的優(yōu)勢，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與開放性手術(shù)相當(dāng)。隨著胸腹腔鏡手術(shù)的推廣，手術(shù)時長也可得到改善。胸腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)對食管癌的根治效果與近期臨床療效與開放性手術(shù)比較，無明顯不足，且在恢復(fù)方面有明顯優(yōu)勢，是安全可靠的手術(shù)方法。

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作者：杜大軍 單位：信陽市中心醫(yī)院腫瘤外科