重度牙周炎非手術治療的研究進程范文

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［摘要］重度牙周炎由于嚴重的牙槽骨破壞和附著喪失及多種伴發(fā)病變，通常需要非手術治療、牙周手術及多學科聯(lián)合治療，但非手術治療仍是最基礎、最有效、最重要的內(nèi)容。傳統(tǒng)機械治療存在一定局限性，作為機械治療的輔助手段———噴砂技術、牙周內(nèi)窺鏡、藥物、激光等具有一些優(yōu)勢，越來越廣泛地應用于臨床。本文擬就重度牙周炎的非手術治療內(nèi)容及其研究進展進行綜述。

［關鍵詞］重度牙周炎；非手術治療；機械治療；藥物治療；激光

牙周炎是由菌斑生物膜引起的炎癥相關性疾病，導致牙齒支持組織（牙齦、牙周膜、牙槽骨和牙骨質(zhì)）破壞，牙周袋形成、附著喪失和牙槽骨吸收，嚴重時會導致牙齒松動，甚至喪失，是我國成人牙齒喪失的首位原因［1］。由于牙周炎早期癥狀不明顯，大多數(shù)人沒有定期口腔檢查的習慣，缺乏對口腔健康的重視，所以導致重度牙周炎患病率較高。根據(jù)最新的專家共識，個體水平重度牙周炎的診斷標準為2顆及以上患牙具有下述前三項臨床特征（如果僅有2顆患牙，則必須為不相鄰患牙且位于不同象限）：①探診深度（probingdepth，PD）＞6mm；②附著喪失（attachmentloss，AL）≥5mm；③牙槽骨吸收超過根長的1／2；④牙齒松動；⑤炎癥較明顯，可伴有牙周膿腫；⑥后牙存在Ⅱ度或Ⅲ度根分叉病變［2］。牙周非手術治療目的是消除局部及系統(tǒng)性致病因素，消除危險因素，使炎癥降低到最輕程度，也是下一階段治療的基礎。本文擬從菌斑控制、機械治療、牙合治療、藥物治療、激光等5個方面，就重度牙周炎非手術治療的主要內(nèi)容及研究進展進行綜述。

1菌斑控制

每次就診都應對患者進行口腔衛(wèi)生宣教，教育并指導患者自我菌斑控制方法，戒除不良習慣如吸煙等，并消除菌斑滯留因素及其他局部刺激因素，如充填齲洞、改正不良修復體等。菌斑控制是預防和治療牙周病的必需措施，是牙周基礎治療的重點。因為菌斑是牙周病的始動因子［3］，即使除去之后還會不斷地在牙面重新形成，因此必須堅持每天徹底地清除菌斑，才能預防牙周病的發(fā)生和復發(fā)。Cortellin等［4］研究認為，良好的口腔衛(wèi)生、牙周支持治療計劃的依從性以及戒煙是維持積極牙周治療后長期穩(wěn)定療效重要條件。菌斑控制的方法較多，有機械性和化學性方法，目前仍以機械清除菌斑效果最為確切。自我菌斑控制方法包括改良Bass刷牙法以及應用牙線、牙間隙刷、家用沖牙器等。化學方法將在藥物治療中詳述。從上世紀80年代開始，碳酸氫鈉粉末噴砂設備開始在牙周治療中應用，它可以高效安全的清除齦上菌斑，但因為其對根面組織和牙齦上皮損傷較大，并不適合清除齦下菌斑［10］。近年來，隨著低研磨性的甘氨酸粉末和齦下噴嘴的應用，噴砂技術逐漸開始應用于清除齦下菌斑，因其具有一些優(yōu)勢，因而對牙周病患者維護期的菌斑控制尤為適宜。根據(jù)第7屆歐洲牙周病學大會會議共識，甘氨酸粉末齦下噴砂能夠比手用器械和超聲器械更有效的去除齦下菌斑生物膜，且治療時間更短，患者舒適度更高，然而遠期臨床和微生物學結果并無明顯不同，對于牙石仍需超聲或手用器械清除［5］。

2機械治療

機械治療包括齦上潔治、齦下刮治和根面平整（scalingandrootplanning，SRP），是牙周非手術治療的核心內(nèi)容。根據(jù)使用器械不同，可以分為手動刮治和超聲刮治。手用器械是傳統(tǒng)的治療器械，也是多數(shù)臨床研究評價和比較新治療方法有效性的“金標準”［6］。但其用時較長、操作者較費力，雖然刮治后的牙根表面更為光滑，但根面物質(zhì)喪失較多［7－8］。現(xiàn)今充足的臨床證據(jù)表明，以往SRP刻意去除牙根表面感染牙骨質(zhì)的概念不再合理，而應該采取更為輕柔和保守的根面清創(chuàng)［9］。根據(jù)第一屆歐洲牙周病學研討會，根面清創(chuàng)的定義是在齦下輕柔的使用器械進行治療以擾亂或去除獲得性生物膜。根面清創(chuàng)僅推薦在PD≥5mm的位點進行。根面清創(chuàng)貫穿牙周治療的各個階段，但主要是在牙周支持治療階段應用［10］。超聲器械是目前SRP的主要器械，包括磁致伸縮式和壓電陶瓷式。眾多臨床試驗表明，手用器械和超聲器械治療慢性牙周炎，其臨床反應具有一致性［6］，相比之下，超聲器械更省時省力，效率更高，微流和空穴效應還可產(chǎn)生抗菌作用［11］，保存根面物質(zhì)較多［7－8］，且與Gracey刮治器相比，超聲工作尖能夠探入牙周袋更深位置［12］。根據(jù)治療頻次可分為常規(guī)SRP、一次性全口刮治（full⁃mouthscaling，F(xiàn)MS）以及全口抗感染治療（full⁃mouthdisinfectionprotocols，F(xiàn)MD）。常規(guī)SRP將口腔分為4個或6個區(qū)段進行，每次間隔1～2周，在此期間袋內(nèi)細菌可能會再次生長和定植。FMS指在24h內(nèi)完成全口SRP，防止余留的未經(jīng)治療牙周袋再次感染已治療的牙周位點。FMD由Quirynen等［13］在1995年最先提出，除了考慮余留牙周袋，同時也考慮了其他口內(nèi)間隙，如舌及扁桃體引起再感染的風險，進而在治療中包括了舌面清潔和使用氯己定進行廣泛的抗菌治療，具體方法為24h內(nèi)分2次就診進行SRP，每次半口，每次就診時間在1h內(nèi)，每次刮治完使用1％氯己定凝膠刷舌背1min、0．2％氯己定溶液漱口2min（最后10s漱口清潔扁桃體）、所有牙周袋內(nèi)注入氯己定凝膠，每天2次用氯己定溶液含漱1min并持續(xù)2周。Santuchi等［14－15］研究表明，常規(guī)SRP和FMD的臨床效果相近，在患者就診前后恐懼、焦慮、疼痛等方面體驗相似，口腔健康相關生活質(zhì)量也無明顯差異。

Preus等［16］進行了一項為期5年的隨機雙盲對照試驗，發(fā)現(xiàn)SRP組和FMD組失牙數(shù)、失牙原因和時間等均無明顯差異，2種方法對牙齒保留效果相近。FMS和FMD有利于減少患者就診次數(shù)，提高復診率。Quirynen等［17］認為，F(xiàn)MD方案對于有高度交叉感染風險的患者更有利，例如菌斑控制不佳、重度牙周炎以及未治療區(qū)域菌斑牙石較多的患者。Eberhard等［18］對于以上3種治療方式進行系統(tǒng)回顧，包括12個隨機臨床對照試驗，共389例患者，具體指標為失牙數(shù)、PD、探診出血（bleedingonprobing，BOP）、臨床附著水平（clinicalattachmentlevel，CAL）等，結果顯示對于慢性牙周炎而言，3種方式的治療效果無明顯差異，并建議臨床上應根據(jù)患者意愿和治療計劃實施的便利性來選擇治療方式。我國有學者認為，由于重度牙周炎患者病情較重，如果一次性完成治療，所需時間較長，易造成醫(yī)生和患者疲勞，往往導致清創(chuàng)不徹底，需要再次刮治，因此更建議分區(qū)刮治，以便減少每次就診的工作量［19］。此外，多次就診也有利于反復進行口腔衛(wèi)生宣教。傳統(tǒng)SRP在臨床工作中存在局限性，因為在牙周袋內(nèi)盲法操作，無法準確判斷是否清除所有的菌斑牙石，且操作者自身的經(jīng)驗和熟練度也會影響最終的治療結果。牙周內(nèi)窺鏡技術和設備的發(fā)展，為在直視下進行齦下刮治提供了可能，理論上清創(chuàng)效果優(yōu)于傳統(tǒng)SRP。廖雁婷等［20］研究認為，使用內(nèi)窺鏡輔助SRP對前牙PD≥6mm的位點，治療后3個月時與對照組相比平均PD分別為3．2、3．7mm，平均AL分別為2．9、3．6mm，差異有顯著性，認為使用內(nèi)窺鏡進行牙周治療能改善深袋和單根牙中長期預后。但Michaud等［21］研究發(fā)現(xiàn)，使用內(nèi)窺鏡輔助SRP對多根牙進行刮治與傳統(tǒng)SRP相比，根面殘余牙石只有在PD≤6mm的鄰間隙有顯著減少，在較深的部位和深根分叉病變處，兩組間無明顯差異。Blue等［22］研究發(fā)現(xiàn)，使用內(nèi)窺鏡輔助SRP雖然降低了BOP位點數(shù)，改善了牙齦炎癥，但在減少PD和AL方面與傳統(tǒng)SRP相比并無明顯優(yōu)勢。以上各研究結果不一致，仍需長期觀察的大樣本臨床試驗進一步研究。Poppe等［23］研究發(fā)現(xiàn)，使用牙周內(nèi)窺鏡進行牙石探查與牙周探針相比，沒有發(fā)現(xiàn)引起明顯焦慮或疼痛。Osborn等［24］研究認為，使用牙周內(nèi)窺鏡輔助傳統(tǒng)觸覺探針進行可視化牙石探查，能夠在再評估階段更精確的探測牙石，因此輔助使用內(nèi)窺鏡對牙周治療的再評估階段是最有幫助的。

3牙合治療和松牙固定術

牙合治療是指通過多種手段達到建立起平衡的功能性咬合關系，有利于牙周組織的修復和健康。牙合創(chuàng)傷可加重和加速牙周炎的破壞過程。重度牙周炎患者由于牙槽骨嚴重吸收，牙周支持組織減少，即使原來可以耐受的正常強度咬合力也可能超負荷，造成繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷。因此，在牙周組織炎癥控制后應進行必要的咬合調(diào)整，以建立平衡的咬合關系，有利于牙周組織愈合和修復。常用方法包括選磨法、牙體牙列修復、正畸治療、正頜手術、牙周夾板、牙合墊和拔牙等。重度牙周炎常伴有牙齒明顯松動，經(jīng)過SRP，炎癥消除并建立平衡牙合后，多數(shù)患牙松動度能減輕，但動度較大的牙齒很難恢復正常，因而影響咀嚼功能，或產(chǎn)生繼發(fā)性牙合創(chuàng)傷。通過牙周夾板將松動患牙連接，并固定在健康穩(wěn)固的鄰牙上，可分散牙合力，減輕患牙負擔，有利于牙周組織修復及提高咀嚼效能。常用方法分為暫時性和永久性兩種，暫時性包括傳統(tǒng)鋼絲結扎、鋼絲聯(lián)合復合樹脂夾板、光固化樹脂粘接、纖維條帶加光固化流動樹脂、Super⁃Bond粘接劑等。在牙周基礎治療及手術治療完成后，觀察6～12個月，如炎癥控制、病情穩(wěn)定，可更換成永久夾板，包括各種可摘式、固定⁃可摘聯(lián)合式和固定式永久夾板。

4藥物治療

藥物治療是牙周病的輔助治療手段。對于以下情況如個別感染部位器械不易到達，難以徹底刮治，殘留炎癥不能控制，或為了防止口腔內(nèi)其他部位的微生物再定植于牙周袋，或?qū)τ谘乐懿∫赘谢颊撸瑸榱遂柟摊熜А⒎乐箯桶l(fā)，或由于出現(xiàn)牙周組織的急性感染，或?qū)τ诎橛心承┤砑膊〉幕颊撸蛇m當局部或全身用藥。但藥物治療只能作為機械治療的輔助手段，一般只在齦下刮治后視需要而用，絕不能取代機械治療。

4．1局部用藥

局部用藥治療可避免全身用藥的諸多副作用，且具有較高濃度的藥物直接作用于病變部位的優(yōu)點。目前常用的局部藥物有：含漱及沖洗藥物、涂布消炎收斂藥物和緩釋及控釋抗菌藥物。有些超聲潔牙機上配有給藥裝置，在進行機械治療的同時用藥物溶液沖洗。含漱及沖洗藥物常用的有0．12％～0．20％氯己定溶液、3％過氧化氫溶液、甲硝唑或替硝唑含漱液、臭氧水溶液等，具有抑制菌斑堆積、減輕牙齦炎癥等作用。常用的涂布消炎收斂藥物包括碘甘油、聚維酮碘等，碘酚因其腐蝕性較強，現(xiàn)已少用。抗菌藥物局部應用與全身應用相比，其優(yōu)點：位點特異性給藥、低劑量需求、繞過藥物首過代謝、減輕胃腸道副反應、降低給藥頻率等，可增強患者依從性。臨床常用的有鹽酸米諾環(huán)素軟膏、鹽酸多西環(huán)素凝膠、甲硝唑藥棒、氯己定片、四環(huán)素纖維等，其中以鹽酸米諾環(huán)素軟膏應用最廣。Soeroso等［25］研究認為，SRP后輔助應用鹽酸米諾環(huán)素軟膏可抑制牙周病原體的再生，降低牙周病原體復發(fā)風險。Gonzales等［26］研究發(fā)現(xiàn)，在潔治和刮治后立即在PD≥5mm的牙周袋內(nèi)插入氯己定片，6個月后實驗組CAL增加1．17mm，而安慰劑組增加0．79mm，差異有統(tǒng)計學意義，且實驗組齦下微生物中紅色復合體顯著減少。Marjolein等［27］研究認為，帶有化學藥物沖洗的超聲器械在改善CAL、PD等反映牙周炎癥的臨床指標上并無明顯額外作用。

4．2全身用藥

全身用藥主要藥物包括抗菌類藥物、免疫調(diào)節(jié)類藥物及中藥等。

4．2．1抗菌藥物

全身用抗菌藥物可到達深袋底部及根分叉等器械難以到達區(qū)域，殺滅侵入牙周袋壁微生物，清除口腔中牙周生態(tài)系以外的病原體，防止病原菌在牙周袋內(nèi)再定植，多用于中重度牙周炎、伴有全身系統(tǒng)性疾病的患者以及對常規(guī)治療反應差的患者，但其到達牙周袋內(nèi)藥物濃度相對較低，易誘導產(chǎn)生耐藥菌株，可能帶來胃腸道反應、全身過敏反應，長時間大劑量使用還易引起菌群失調(diào)。臨床常用的主要藥物有硝基咪唑類藥、四環(huán)素類、青霉素類及大環(huán)內(nèi)酯類藥物。Zandbergen等［28］對28篇研究進行系統(tǒng)綜述，發(fā)現(xiàn)成年的牙周炎患者使用阿莫西林和甲硝唑輔助SRP與對照組相比，平均加權差值PD為1．41mm，CAL為0．94mm。研究表明，四環(huán)素類藥物除對多種牙周可疑致病菌的抑制作用外，還能抑制膠原酶及其他基質(zhì)金屬蛋白酶的活性，抑制結締組織破壞，阻斷骨吸收，促進牙周組織再生，此作用不依賴于其抗菌性［29］。Preshaw等［30］認為，亞抗菌劑量多西環(huán)素（subantimicrobial⁃dosedoxycycline，SDD）（20mg，2次／d）輔助SRP治療與對照組相比，可更多地獲得CAL和PD的改善，不會導致細菌耐藥性，且其他不良反應發(fā)生率低。Sgolastra等［31］的系統(tǒng)綜述也支持這一觀點。2015年美國牙科學會對SRP伴或不伴輔助治療進行系統(tǒng)回顧，結果發(fā)現(xiàn)全身應用SDD或全身應用抗菌藥物可使CAL增加約0．35mm，局部使用氯己定片可使CAL增加約0．4mm，使用二極管激光的光動力療法可使CAL增加約0．53mm，以上四項結果的證據(jù)具有中等把握度［32］。結合證據(jù)水平以及權衡治療的獲益和潛在風險，相關指南對SDD推薦強度為支持，其余3種輔助治療手段均為弱推薦［33］。

4．2．2免疫調(diào)節(jié)類藥物

菌斑是牙周病的始動因子，但是組織破壞的程度和嚴重性主要取決于宿主－微生物的相互作用，當宿主免疫炎癥反應活性不足或過度則導致疾病發(fā)生，牙周破壞。應用免疫調(diào)節(jié)類藥物可減輕組織炎癥，抑制牙槽骨吸收和附著喪失，延緩疾病進展。小劑量多西環(huán)素可起到調(diào)節(jié)宿主基質(zhì)金屬蛋白酶作用［30］。全身應用米諾環(huán)素亦可起到調(diào)節(jié)宿主免疫炎癥反應作用［34］。非甾體類抗炎藥（non⁃steroid⁃anti⁃inflammatorydrugs，NSAIDs）可通過抑制環(huán)氧化酶活性，阻斷花生四烯酸代謝為前列腺素，抑制炎癥細胞釋放前列腺素等作用，抑制牙槽骨吸收，理論上對牙周炎治療有效。目前關于NSAIDs用于治療牙周病的大樣本臨床對照研究尚少，這類藥物的副作用也不容忽視，仍需進一步觀察及評估。牙周炎是一種炎癥相關性疾病，臨床和組織學觀察以及動物實驗研究表明，補體系統(tǒng)參與牙周炎發(fā)生發(fā)展。一些補體特異性藥物已經(jīng)在臨床試驗中用于其他炎癥性疾病治療，其中C5aR抑制劑PMX⁃53能抑制牙齦卟啉單胞菌及其他口腔微生物的過度生長，且具有良好的安全記錄，它和其他潛在的補體靶向藥物在將來有望成為牙周炎的輔助治療手段［35］。然而，宿主免疫反應調(diào)節(jié)藥物通常僅被推薦作為治療牙周炎的最后手段［36］。

4．2．3中藥

根據(jù)中醫(yī)理論，用于治療牙周病的中藥主要由補腎、滋陰、涼血等成分所組成。目前應用于牙周病治療的主要有各種不同成分的中成藥制劑、中草藥方劑、局部應用制劑、中草藥提取物等。孟凡利等［37］研究發(fā)現(xiàn)，對中老年慢性牙周炎治療過程中，以古方六味地黃丸為基礎的補腎固齒丸配合牙周基礎治療，其療效優(yōu)于單純牙周基礎治療組，可能與其能促進牙槽骨新骨形成、降低炎癥因子有關。童鈺鑫等［38］通過系統(tǒng)評價，結果顯示黃芩類制劑局部應用輔助治療慢性牙周炎，在降低PD、改善牙齦出血及細菌學指標方面，療效優(yōu)于單純基礎治療，未出現(xiàn)明顯臨床不適，而對于AL的改善則有待觀察。有研究發(fā)現(xiàn)，基礎治療加翻瓣術后，在病損區(qū)植入黃芪粉末，與單純基礎治療加翻瓣組相比，PD、CAL改善有顯著性差異，認為黃芩類制劑局部輔助慢性牙周炎的治療是一種有效的手段［39］。馬玥等［40］進行體外實驗，發(fā)現(xiàn)適宜濃度的丹酚酸B（中藥丹參主要活性成分）能有效促進人牙周膜細胞成骨分化。陳利嬌等［41］研究表明，中藥黃芩提取物黃芩素能促進人牙周膜細胞的骨向分化能力，具有輔助牙周再生治療的潛能。中藥作為牙周病治療中的一種輔助方法，有待于進一步研究和發(fā)掘。

5激光

口腔科常用的激光按工作介質(zhì)可分為三類，一是氣體激光，如CO2激光；二是固體激光，如鉺，鉻：釔⁃鈧⁃鎵⁃石榴石激光（erbium，chromium：yttrium⁃scandium⁃gallium⁃garnetlaser，Er，Cr：YSGGL，又稱水激光）、釹釔鋁石榴石激光（neodymium：yttrium⁃a⁃luminium⁃garnetlaser，Nd：YAGL）和摻鉺釔鋁石榴石激光（erbium⁃doped：yttrium，aluminium⁃garnetlaser，Er：YAGL）；三是二極管激光（gallium⁃aluminum⁃ar⁃senidediodelaser）。光動力療法（photodynamicther⁃apy，PDT）是用光敏藥物和激光活化治療疾病的一種新方法，其作用原理是光敏劑（如甲苯胺藍、亞甲藍）能夠首先被組織中的細菌吸收，在接受可見光照射后產(chǎn)生游離氧或自由基，具有細胞毒性，從而殺滅細菌。

對激光的研究表明其具有選擇性減少生物膜環(huán)境、去除牙結石和中和內(nèi)毒素、去除齦溝上皮以利于再附著和降低袋深、促進傷口愈合的生物刺激效應等作用［42］。激光的應用可以減輕疼痛、降低牙本質(zhì)敏感、減少出血等，患者舒適度較高。一項循證醫(yī)學研究表明，在PD≤5mm的慢性牙周炎患者中，二極管激光（800～980nm）輔助SRP比單獨SRP療效更好［43］。Sagˇlam等［44］研究發(fā)現(xiàn)，Er：YAGL和Nd：YAGL聯(lián)合治療慢性牙周炎，3個月后與基線相比臨床參數(shù)顯著改善，在≥7mm的深袋激光組平均PD和CAL分別為2．62、2．25mm，SRP組分別為3．25、2．91mm，激光組相對改善更多。Kelbauskiene等［45］研究發(fā)現(xiàn)，使用Er，Cr：YSGGL輔助SRP與單獨SRP相比，3個月后頰舌側PD降低分別為2．03、1．96mm，SRP組為0．99、0．94mm，激光組在改善PD方面更有效；該作者另一項為期1年的研究發(fā)現(xiàn)，以輕到中度牙周炎患者的單根牙為研究對象，1年后Er，Cr：YSGGL輔助SRP組平均PD為2．75mm，CAL為2．8mm，SRP組PD為3．31mm，CAL為3．4mm，激光組優(yōu)于SRP組［46］。Gupta等［47］發(fā)現(xiàn)，使用Er，Cr：YSGGL輔助SRP的閉合清創(chuàng)術與傳統(tǒng)開放翻瓣清創(chuàng)術相比，基線后6個月CAL降低相似，激光＋SRP組與翻瓣組相比，PD平均為4．47、3．33mm，牙齦退縮平均為1．60、2．93mm，牙齦指數(shù)治療前后差值分別為0．52、0．95，改良齦溝出血指數(shù)差值分別為0．53、0．85，盡管翻瓣組在降低PD、牙齦指數(shù)、改良齦溝出血指數(shù)方面更有效，但激光＋SRP組因其牙齦退縮較少，在前牙美學區(qū)或許可以替代傳統(tǒng)翻瓣術。多位學者認為，使用Er，Cr：YSGGL多次照射可延遲牙周袋內(nèi)壁上皮愈合，去除牙周袋外壁游離齦緣下5mm寬牙齦上皮可延遲牙齦上皮向袋內(nèi)壁方向遷移，延遲長結合上皮愈合，使牙周膜細胞優(yōu)先占領根面，以利形成新附著［45－48］。多項循證研究結果表明，激光輔助的SRP與單獨SRP相比，短期臨床觀察指標差異有顯著性，長期臨床結果改善并無明顯優(yōu)勢［49－51］。盡管有大量臨床試驗研究激光在牙周炎治療中的應用，然而由于激光波長、使用時參數(shù)等不同，各研究結果不盡一致。目前沒有足夠的證據(jù)表明任何特定波長的激光優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方式。激光在牙周治療中的有效性仍需進一步驗證［52］。

6小結

重度牙周炎治療較復雜，通常需要非手術治療、牙周手術及多學科聯(lián)合治療，且預后判斷較困難。隨著牙周治療技術的發(fā)展，各種高新技術層出不窮，新藥物、新技術、新器械作為輔助治療手段，其效果仍需大樣本長期臨床研究評估。

作者：王雅萍1，2；林智愷1，2；束蓉1，2