神經外科臨床研討范文

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編者按：本文主要從資料分析；結果；討論，對神經外科臨床進行講述。其中，主要包括：一般資料本組89例外傷性顱內血腫中,進展性外傷顱內血腫4l例,非進展性外傷顱內血腫48例、CT檢查傷后第二次復查CT,顱內血腫較首次CT擴大為進展組,共4l例;第二次復查CT示血腫較首次CT無明顯變化為非進展組,共48例、治療方法所有患者給予常規監測神志、瞳孔及生命征;保守治療包括脫水、抗感染、止血、營養神經、預防消化道出血及補液等處理、對進展組的出血部位進行分析,其中腦內血腫23例(占56%),硬膜下血腫5例(占12%),蛛網膜下腔出血2例(占5%),硬膜外血腫1l例(占27%)、進展性顱內血腫的臨床表現顱腦外傷后進展性顱內血腫的臨床表現除原發性腦損傷的臨床表現外,還取決于血腫的量、部位和形成速度等、進展性顱內血腫的預防及診治高血糖可加重顱腦損傷患者的傷情已經得到越來越多臨床的證實、做好進展性顱內血腫病人的護理工作盡管本病患者多有原發昏迷,但多數在入院時尚未處于昏迷狀態，具體材料請詳見：

摘要:本文對89例外傷性顱內血腫中,進展性外傷顱內血腫4l例,非進展性外傷顱內血腫48例進行比較分析。探討顱腦外傷后進展性顱內血腫的臨床特點,總結其發病機制及診斷、治療方法。得出對外傷性顱內血腫絕不能僅僅依賴首次CT結果制定一成不變的治療方案,而應進行動態觀察和監測,根據血腫量的變化及時調整治療方案。

關鍵詞:神經外科;臨床;進展性顱內血腫

1資料分析

我科從2003年1月至2006年6月收治顱腦外傷后GCs<8分的幕上重型外傷性顱內血腫89例,其中進展性顱內血腫41例,現報道如下。

1.1一般資料本組89例外傷性顱內血腫中,進展性外傷顱內血腫4l例,非進展性外傷顱內血腫48例。男65例。女24例,年齡6～85歲,平均33歲;人院距受傷時間0.5～16h。平均8.5h,交通事故傷55例,高處墜落傷22例,頭部被鈍器打傷12例。統計受傷機制:減速傷55例,加速傷34例。

1.2CT檢查傷后第二次復查CT,顱內血腫較首次CT擴大為進展組,共4l例;第二次復查CT示血腫較首次CT無明顯變化為非進展組,共48例。首次掃描時間為傷后30分鐘～16小時。傷后CT復查發現進展性血腫:4～8小時29例,8～12小時17例,12～24小時8例,1～3天5例,大于3天2例。其中硬膜外血腫48例,腦內血腫32例,硬膜下血腫8例,多發血腫2例。首次頭顱CT掃描血腫量:小于10ml19例,11～20ml50例,20～26ml21例;第2次頭顱CT掃描均顯示較原血腫增大,血腫大于30ml39例;第3次頭顱CT掃描血腫大于30ml15例。

1.3治療方法所有患者給予常規監測神志、瞳孔及生命征;保守治療包括脫水、抗感染、止血、營養神經、預防消化道出血及補液等處理。符合以下指征之一的予手術治療:①意識障礙進行性加深;②血腫量總和>30ml;③血腫位于一側,中線移位>1cm,或血腫位于雙側,中線移位>o.5cm;④環池受壓明顯。手術方法為開顱清除血腫,根據術前瞳孔及術中顱壓情況決定是否去骨瓣減壓。本組中進展組手術治療25例,保守治療16例,非進展組手術治療20例,保守治療28例。

2結果

對進展組的出血部位進行分析,其中腦內血腫23例(占56%),硬膜下血腫5例(占12%),蛛網膜下腔出血2例(占5%),硬膜外血腫1l例(占27%)。非進展組出血部位腦內血腫11例(占23%),硬膜下血腫21例(占43%),蛛網膜下腔出血5例(占lO%)硬膜外血腫ll例(占23%)。進展組的手術率為61.O%,非進展組為41.7%,兩者相比有統計學差異(P<0.05);隨訪時間為外傷后2一4月,平均2.5個月。進展組獲隨訪33例,死亡17例(41.5%),其中2w內死于腦外傷原發病10例,后期死于肺部感染5例,多臟器功能衰竭及水電解質紊亂各l例,重殘6例,生活自理10例。非進展組獲隨訪38例,死亡l0例(20.8%),2w內死于腦外傷原例,生活自理16例。兩者相比有統計學差異(P<0.05)。發病6例,后期死于肺部感染2例,另2例死因不詳。

3.1進展性顱內血腫的臨床表現顱腦外傷后進展性顱內血腫的臨床表現除原發性腦損傷的臨床表現外,還取決于血腫的量、部位和形成速度等。早期原發性腦損傷的臨床表現主要為有或無意識障礙、頭痛、嘔吐,隨著血腫量的逐漸增加和繼發性腦損害的不斷加重,出現進行性意識障礙或意識障礙加重,以及肢體運動障礙、抽搐、視乳頭水腫、尿失禁等[3]。本組50例入院時意識清楚或嗜睡,入院后30分鐘到24小時逐漸進入朦朧、昏迷狀態,其中1例入院后在詢問病史、查體、初步處理時意識清楚,肢體活動正常,30分鐘后再次查看,病人已進入昏迷狀態,復查頭顱,-過程中發生腦疝。此外,病人是否出現躁動在進展性顱內血腫的臨床表現中意義重大。入院時意識清楚或嗜睡的病人出現躁動可能是由于血腫增大所致,而出現躁動的病人在排除鎮靜藥物影響的前提下,安靜下來或進入昏迷狀態時應考慮血腫擴大的可能。

3.2進展性顱內血腫的預防及診治高血糖可加重顱腦損傷患者的傷情已經得到越來越多臨床的證實。造成血管通透性增加,使紅細胞透過血管壁,出血進行性增加。長期的高血糖還可增加血管脆性,這也是引起繼續出血的原因之一。外傷后顱內血腫時,傷后引起的高顱壓可以起到壓迫止血的作用。甘露醇是有效的脫水降顱壓藥物,但傷后早期不適當的降低顱壓,使血腫以外的腦組織脫水,致使血腫與腦組織間的壓力梯度增大,誘發血腫擴大。甘露醇還可能通過破裂及滲透性增強的血管滲漏至血腫周圍,通過滲透作用使血腫進一步增大。因此對丁顱壓增高不突出的患者,尤其發病6h內不宜盲目使用甘露醇等脫水利尿藥物,以免使血腫擴大,加重病情。對于重癥患者,顱壓增高明顯,甚至有腦疝征象者應盡可能及早清除血腫。

3.3做好進展性顱內血腫病人的護理工作盡管本病患者多有原發昏迷,但多數在入院時尚未處于昏迷狀態。患者表現為意識障礙的再現或進行性加重,因此,密切觀察患者意識狀況及其發展趨勢非常重要。每15～30min進行1次GCS評分動態觀察。若GCS評分減少或患者在一度煩躁不安后突然轉為安靜狀態,或在意識尚清醒的情況下出現小便失禁,或患者由非昏迷狀態轉為昏迷狀態。或昏迷程度加深等,均提示遲發血腫的可能。應及時匯報病情,爭取盡早復查CT,明確診斷。

參考文獻

[1]兆聰,王如密,趙琳,等.顱腦損傷術后遲發性顱內血腫的形成機制[J].中華神經外科疾病研究雜志,2008,1(4):354

新晨