糖尿病黃斑水腫的療效觀察范文

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1資料與方法

1.1方法格柵樣光凝的方法是：避開中心凹500μm的無血管區向外達顳側PRP激光光凝的邊緣和上下血管弓之間的區域，激光光斑為100μm直徑的Ⅰ級激光光斑[1]。聯合治療組治療前給予加替沙星眼藥水1d4次，點眼3d，在手術室按照內眼手術要求消毒，穿手術衣，戴無菌手套，表面麻醉后，用聚維酮碘點眼，維持90s后沖洗結膜囊，在距角膜緣4.0mm處睫狀體扁平部進針（人工晶狀體眼在距角膜緣3.5mm處進針），玻璃體腔注射雷珠單抗0.5mg（0.05mL），術畢妥布霉素地塞米松眼藥膏點眼后包蓋，術后第2天復查，治療后加替沙星眼藥水1d4次，點眼3d。治療后1周行黃斑格柵樣光凝，對需行全視網膜光凝的行全視網膜光凝。聯合治療組黃斑中心凹厚度（FT）增加大于100μm者，則再次行玻璃體腔注射雷珠單抗治療，2次玻璃體腔注射雷珠單抗治療之間的間隔大于1個月，對連續2次注射黃斑中心凹厚度減小小于100μm者，停止注射。單純激光治療組行黃斑格柵樣光凝，對需行全視網膜光凝的第1次時進行黃斑格柵光凝。2組患者治療后1周、1個月、3個月、6個月進行最佳矯正視力、裂隙燈下間接眼底鏡及OCT檢查，觀察最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度變化情況。

1.2療效判定對比觀察2組患者治療后視力，黃斑中心凹厚度。

1.2.1視力最佳矯正視力提高大于或等于2行為提高，變化在1行以內為視力穩定，下降大于或等于2行為下降。

1.2.2黃斑中心凹厚度OCT測量黃斑中心凹厚度，厚度縮小100μm以上為縮小，變化在100μm以內為變化不明顯，增大超過100μm為增大。

1.3再治療標準在隨訪中參照PrONTO研究中制定的標準，以下情況出現兩項時選擇重復注射：①視力下降大于2行；②OCT顯示FT增加大于100μm。

1.4統計學方法計量資料采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1治療后6個月，聯合治療組、單純激光治療組平均FT分別為（251±23.5）μm、（353.98±145.55）μm，均較治療前降低，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.2治療后6個月，聯合治療組、單純激光治療組平均矯正視力分別為4.43±0.11、4.21±0.14，均較治療前提高，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3聯合治療后1周、3個月、6個月最佳矯正視力分別為：4.41±0.17、4.54±0.13、4.43±0.11，均較治療前提高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。聯合治療后視力變化情況見表4。治療次數：末次隨訪時，患者注射次數1~5次，平均注射次數（1.64±0.52）次，注射1次者4眼占3.3%，2次者17眼占56.7%，3次及3次以上者9眼占30.0%。安全性分析：治療及隨訪過程中，2眼出現結膜下少量出血，1例角膜輕度擦傷，未予特殊處理，自行恢復。1眼出現眼前房反應，加用妥布霉素地塞米松眼藥水點眼，1d6次后前房反應消失，其余患者未發現眼壓升高、玻璃體積血、視網膜脫離、晶狀體損傷、眼內炎、色素上皮撕裂、地圖狀萎縮等眼部及心臟病、中風等全身不良反應[2]。隨訪：所有病例開始3個月每月隨訪1次，進行視力、矯正視力、裂隙燈、眼壓及OCT檢查，3個月后每3個月隨訪1次，對于符合再治療標準的病例進行重復注射。

3討論

2型糖尿病視力損害的主要原因是DME，在其增殖期視網膜病變（PDR）人群中幾乎無1例外出現DME。DR早期治療研究（ETDRS）證實，適時的局部和（或）格柵樣光凝使有臨床意義的黃斑水腫中度視力損害的風險減少了50%，是藥物或手術治療的基礎。激光光凝是治療DME的傳統方法，其機制是光能被視網膜色素上皮吸收，臨近的光感受器被破壞，由膠質瘢痕代替，外層視網膜耗氧減少，緩解內層視網膜缺氧，并引起視網膜小動脈自主調節性收縮，小靜脈擴張緩解，滲透壓促進水分反流回血管，組織水腫減輕。黃斑格柵光凝術適用于所有臨床有意義的黃斑水腫患者，尤其適用于糖尿病性黃斑水腫，其臨床治愈率較高。在糖尿病黃斑水腫的病理改變過程中，血管內皮生長因子（VEGF）呈高表達狀態，以雷珠單抗（Lucentis）為代表的抗VEGF藥物是指一類具有拮抗血管內皮生長因子作用的藥物，其靶向為VEGF或VEGF信號通路中的不同環節，通過抑制VEGF與受體結合引發級聯反應，從而抑制血管滲漏。玻璃體腔注射雷珠單抗能使新生血管回退和減少視網膜新生血管滲漏，還可以降低患者黃斑中心凹視網膜厚度和提高最佳矯正視力。

雷珠單抗從發病機制上阻斷DME的發生、發展，較傳統激光治療有獨特的優勢，同時不同程度改善并維持患者視力。本組病例參照PrONTO研究中制定的標準，采取按需治療的方法，減少了不必要的注藥次數，因Lucentis的藥物半衰期（T1/2）短，需要頻繁行眼內注藥治療，有潛在發生眼內炎的風險。但因玻璃體腔注射具有高度靶向性、起效快、易達到治療所需濃度、全身影響小、易操作等特點，目前DME的抗VEGF療法已成為臨床眼科醫師普遍關注的焦點。

近年來，各項研究在探索治療DME新藥的同時，亦有強調聯合治療的趨勢，激光光凝與抗VEGF藥物聯合應用就是其策略之一。在全身疾病控制的基礎上，激光光凝治療針對視網膜病變解決“本”的問題；抗VEGF藥物治療則可快速減輕水腫，保護黃斑區功能[6]。聯合治療可以減低單藥劑量、減少副反應，增強安全性。Nguyen等進行了Ranibizumab治療DME研究，聯合激光治療和單純黃斑激光光凝治療為對照，6個月的結果顯示，Ranibizumab治療組平均視力最好，聯合組次之，黃斑激光光凝組較差。本組病例隨機對照結果顯示：聯合治療組其療效優于單純激光治療組，尤其是在提高患者視力和降低黃斑中心凹厚度方面明顯優于傳統激光光凝治療。由此可見，玻璃體腔注射雷珠單抗對黃斑水腫有確實的療效?？傊Ａw腔注射雷珠單抗聯合黃斑區格柵樣光凝治療能改善DME患者視力，降低FT，是治療DME一種安全有效的方法。但是DME的治療還是一個未盡探索，通過大家的不懈努力相信DME的危害會被逐漸減小，盡管任重道遠，但仍然是曙光在望[7]。由于本研究樣本數量、隨訪時間和評價標準等方面還存在諸多不足，有關其長期效果仍需高質量的多中心、大樣本、長期隨訪的隨機對照研究進一步證實。

作者：張亞麗 單位：運城市同德醫院