淺談糖尿病病人自殺風險因素與預防范文

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摘要:通過文獻回顧分析,從人口學特征、性格特征、臨床表現和神經內分泌4個角度分析2型糖尿病病人自殺意念和行為與病情發展的關系,從篩查、病情監測、藥物和行為管理4方面提出了病人自殺預防策略。

關鍵詞:2型糖尿病;自殺;共病;預防;綜述

我國是世界上糖尿病病人最多的國家2013年有10.9%的中國居民患糖尿病,前期患病率為35.7%,估計達到3.88億人[1]。糖尿病起病隱匿及其慢性病程,會導致病人并發癥多發且醫療費用較高,使病人產生巨大的生理和心理壓力[2]。2型糖尿病病人的自殺風險是正常人的2倍,有自殺意念者患糖尿病及發生并發癥的風險高于無自殺意念者[2]。糖尿病和自殺都是復雜的全球性健康問題[3],給全球衛生保健系統造成巨大的健康和經濟負擔[4]。2型糖尿病和自殺意念與行為相互作用,使病人的軀體和心理健康狀態形成惡性循環。國內外很多研究探討了糖尿病病人的自殺風險和自殺死亡率,但是國內尚無深入探討2型糖尿病病人與自殺風險關系的研究。本研究旨在了解2型糖尿病病人的自殺風險因素,為臨床護理人員制定合理的護理計劃,引導病人軀體和心理健康良性發展提供借鑒和參考。

12型糖尿病病人的自殺風險

2型糖尿病是一種由遺傳和環境因素共同作用導致胰島素相對不足的慢性疾病,需要結合病人自我管理、家庭支持、健康教育進行持續的治療[5],長期病程對經濟水平、社會關系、健康狀態的負面影響會增加2型糖尿病病人自殺意念和行為的發生率[6]。自殺包括自殺意念和自殺行為,即有自殺想法但未實施和實施過自殺想法或計劃[7],是生物、心理、社會等多方面因素共同作用的結果[8]。自殺意念和行為均會對2型糖尿病病人系統性、持續性的治療產生不良影響。2型糖尿病與自殺都是復雜性的健康問題,涉及病人生理、心理、社會等因素相互影響和作用,本研究主要從人口學特征、性格特征、臨床表現和神經內分泌4方面探討兩者之間的聯系,了解2型糖尿病病人的自殺風險因素和預防措施。

1.1人口學特征

2型糖尿病病人中自殺意念和行為的高危人群主要有以下人口學特征:①年齡,患有2型糖尿病的中老年人自殺風險高于同病種其他年齡段的人群,一方面中老年人自殺意念和行為的發生率高于其他年齡段人群,并且與青少年病人相比自殺傾向和行為不易于被察覺,是自殺的獨立危險因素[9];另一方面2型糖尿病多在35~40歲之后發病,隨著年齡增加,2型糖尿病軀體癥狀和并發癥會加重,自殺發生率也會升高[10]。②性別,2型糖尿病病人中女性比男性自殺意念發生率高,但男性的自殺手段與女性相比具有致命性,自殺死亡率高[11]。③自殺史,不僅是病人及其家人自殺的歷史,病人人際交往過程中遭遇的自殺事件也會成為病人產生自殺意念和行為的誘因。④經濟水平低[12],2型糖尿病需要終身用藥,家庭收入低的病人依從性較差,會導致血糖水平控制能力偏低,軀體癥狀和并發癥的發生發展較快,病人可能因為經濟壓力和疾病負擔產生自殺意念和行為。⑤教育水平低[13],2型糖尿病需要結合飲食和運動等自我管理控制病情,一方面教育水平低的病人自我管理能力一般低于教育水平高的病人,導致血糖水平波動和病情發展;另一方面容易受到病情惡化的不良影響導致抑郁、焦慮情緒甚至自殺意念的產生[14]。⑥獨居[15],多見于喪偶、離異、未婚的2型糖尿病病人,一方面長期病程對病人軀體和心理健康的不良影響可能導致病人抑郁癥的發生;另一方面人際交往的減少可能導致病人出現社交障礙[16],這兩種心理疾病使病人的自殺風險增加。因此,具有上述人口學特征的人群患2型糖尿病和產生自殺意念和行為的可能性高于一般人群[17]。

1.2性格特征

性格是個體在對現實的穩定態度和習慣了的行為方式中表現出來的人格特征,是在后天社會環境中逐漸形成的,受人的價值觀、人生觀、世界觀的影響,人格特點與糖尿病存在一定的相關性[18]。2型糖尿病病人中自殺風險高的人群具有以下性格特點:①情緒控制不良,主要包括抑郁和焦慮,抑郁癥狀主要包括持續情緒低落、快感缺失、睡眠障礙、負罪感等心理體驗和軀體表現[19],焦慮癥狀主要是因為應激喚起水平降低、問題的負性面被放大,導致焦慮和擔心情緒頻繁發生[20]。②自我形象管理失調[21],一方面表現在不注重形象和衛生管理;另一方面超重或肥胖,是2型糖尿病發生、發展的危險因素,會導致個體低自尊水平。③行為不穩定伴有沖動性行為,尤其是飲食和運動行為的不穩定會導致病人血糖控制的不穩定,伴有的沖動性行為使得病人在病情惡化的情況下自殺風險增大。④不善于人際交往,謹慎、保守、過于自制等人際交往特點會使2型糖尿病病人社會支持的利用度和有效性下降。上述性格特征在邊緣型人格障礙病人中多見,也是自殺群體最常見的人格障礙特點[19]。具有以上特點的2型糖尿病病人壓力應對和問題解決能力低于性格外向主動的病人,一方面會導致病人依從性和自制力偏低,不利于血糖水平和并發癥的管理與控制;另一方面可能存在社會支持系統不足、自尊水平低下的問題,導致抑郁或自殺意念的發生率高。

1.3臨床表現

2型糖尿病與自殺意念形成惡性循環,兩者相互作用導致2型糖尿病病人的軀體癥狀和并發癥發生、發展加快,甚至出現自殺行為。自殺意念導致2型糖尿病發生的可能性增加,影響病人血糖水平的控制,會導致急慢性并發癥的發生、發展加快。2型糖尿病對自殺意念和行為的影響主要表現在以下方面:①共病,2型糖尿病病人常存在多種慢性疾病或軀體和心理共病,如冠心病、高血壓、抑郁癥等增加了病人疾病壓力和自殺風險[9]。②糖尿病痛苦[22],是在2型糖尿病病程發展和治療過程中產生的負性心理表現,會影響病人的血糖控制、自我管理和生活質量。③慢性并發癥[23],2型糖尿病微血管和神經的慢性損傷引起的腎臟和視網膜等組織器官病變會導致病人自殺風險增高[24]。④軀體癥狀,如活動耐力下降、肢體麻木、刺痛等癥狀嚴重影響病人生活質量[25]。⑤體質指數(BMI),BMI是2型糖尿病病人評估體重控制和運動效果常用的指標,數值過高的病人抑郁和自殺的風險高于其他病人[21]。臨床表現是護士評估病情和制定護理計劃最直接的指標,掌握2型糖尿病病人軀體癥狀、心理狀態和急慢性并發癥的動態變化,可以為醫護人員和病人了解病情和制定治療、護理計劃提供依據。

1.4神經內分泌特點

2型糖尿病病人中以下具有神經內分泌特點的病人自殺風險偏高:①胰島素和血糖水平,一方面血糖水平控制不理想或波動幅度過大會削弱病人的管理意識;另一方面自殺未遂的糖尿病病人的腦脊液胰島素濃度高于一般病人,容易引起腦部并發癥和認知障礙。②糖皮質激素,糖皮質激素水平升高會引起脂質堆積和肥胖,增加了2型糖尿病患病風險,自殺意念導致機體代謝減弱造成脂質堆積,加重2型糖尿病胰島素抵抗和血管并發癥[26]。③腦源性神經營養因子(BDNF),血清BDNF水平偏低是2型糖尿病病人的病理、生理特征之一;有自殺意念的病人血清BDNF水平低于一般人群,導致機體葡萄糖代謝和胰島素敏感性的改善不足,造成胰島素抵抗發生、發展[27]。④炎性因子,氧化應激和炎癥反應造成的促炎性因子增加會誘發焦慮、抑郁情緒[28],增加了2型糖尿病病人自殺風險。⑤下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA),血清高血糖狀態激活HPA軸會誘發神經系統產生抑郁癥狀,在疾病壓力的作用下可能導致自殺意念的產生。有抑郁癥的2型糖尿病病人自殺風險是一般2型糖尿病病人的2~3倍[9]。上述2型糖尿病病人神經內分泌改變對自殺意念和行為的影響主要是以抑郁癥為中介,是自殺意念和行為發展中會出現的變化,可以作為護士評估2型糖尿病病人自殺風險的病理生理指標。

22型糖尿病病人自殺預防

2型糖尿病和自殺意念的內在聯系和相互影響導致糖尿病病人自殺風險高于一般病人。一方面根據2型糖尿病病人的自殺環境、特征、方式的特異性,應該針對糖尿病病人的軀體和精神疾病特點制定針對性的自殺預防方案,減緩病情進展和降低病人自殺風險;另一方面充分利用兩者之間的共同保護機制,幫助2型糖尿病病人形成軀體、心理健康良性發展計劃,減輕糖尿病痛苦和提高病人生活質量。

2.1有效篩查

有抑郁癥的2型糖尿病病人自殺風險是一般病人的3~4倍,有自殺行為的2型糖尿病病人40%有過自殺企圖[4]。抑郁癥狀顯著增加了2型糖尿病病人的自殺風險,有自殺家族史和自殺行為史的病人自殺風險高于有自殺意念的病人[9]。因此,對2型糖尿病病人抑郁癥和自殺史的篩查有利于及時發現病人自殺風險,以便進一步評估和干預[4]。了解人口學資料,提高對中老年人群、獨居、經濟水平和教育水平低的2型糖尿病病人的關注度,強化自殺預防意識。評估2型糖尿病病人人格特征,加強對依從性和自控力低、敏感度高的病人的心理護理,建立良好的護患關系,并運用有效溝通技巧,獲取病人信任,幫助病人理解疾病發生發展及影響,以提高病人依從性和自主性。了解2型糖尿病病人社會支持系統和家族史,充分利用家庭與社會資源降低2型糖尿病病人自殺風險。家庭支持是社會支持系統的主要部分,家庭的有效溝通與協調對于加強自我管理和監督至關重要,是自殺和糖尿病并發癥的保護因素[13]。積極引導2型糖尿病病人強化社會支持系統,利用互聯網構建糖尿病病人交流平臺,最大化信息資源并減少病人孤獨感。鼓勵2型糖尿病病人發展自己的人際關系網,培養個人興趣愛好,提升社會認同感和自我實現感。

2.2病情監測

自殺意念和行為對2型糖尿病的臨床表現和病情進展的影響,導致有自殺意念的2型糖尿病病人需要多方面的評估與監測。一方面需要監測2型糖尿病病人常規檢查項目,血糖和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平與抑郁和糖尿病痛苦相關[29],也是評估2型糖尿病病情進展最常用的兩種指標;另一方面關注實驗室檢查結果,如糖皮質激素、腦源性神經營養因子、炎性因子等指標的異常可以提示2型糖尿病病人的軀體和心理健康的異常狀態。慢性軀體癥狀是2型糖尿病病人產生自殺意念的原因之一,如疼痛體驗與自殺意念相關[30],評估軀體和心理慢性疼痛水平,有助于評估和干預自殺風險。慢性并發癥如心血管、腎臟和眼部并發癥等嚴重影響2型糖尿病病人生活質量,是導致2型糖尿病病人產生自殺意念的主要原因,糖尿病早期告知病人并發癥風險并防范慢性并發癥有利于減輕或避免自殺意念和行為的產生。從生化水平到臨床表現的全面監測可以及時、有效地評估病人的2型糖尿病病情進展和自殺風險。

2.3藥物管理

與一般病人自殺多選擇懸吊、高墜等方式不同,2型糖尿病病人選擇藥物自殺的可能性更高[31],如胰島素、口服降糖藥、服用過量糖水等導致血糖過低或過高而死亡[10]。Löfman等[7]研究結果顯示,使用胰島素自殺的2型糖尿病病人達到16%,未患糖尿病的自殺者沒有使用胰島素自殺的情況。有案例研究報告指出,2型糖尿病病人會口服過量降糖藥如二甲雙胍[32]等,或西他列汀、胰島素等實施自殺行為,并且自殺未遂病人的藥物代謝異常增加了病人低血糖死亡的風險[33-34]。2型糖尿病病人主要使用口服降糖藥治療,因此使用口服降糖藥自殺的發生率高于使用胰島素。自殺手段的可獲得性較高以及自殺過程不易被察覺導致2型糖尿病病人自殺死亡風險增大[9]。一方面需要明確2型糖尿病病人自殺手段的特殊性和可獲得性,提高病人依從性和護士糖尿病常規治療藥物的管理意識;另一方面需要掌握2型糖尿病病人藥物自殺的急救措施,可以通過血液透析或血液濾過進行治療,搶救成功率高于使用農藥等藥物自殺的病人。

2.4行為管理

2型糖尿病需要嚴格的飲食控制、長期堅持治療和運動,要求病人具有較高的自我管理能力。有自殺傾向的病人的依從性和自我管理能力低于一般病人,導致血糖控制不穩定,并發癥多發。2型糖尿病病人的BMI高于常人,與肥胖、超重等相關度高,我國2型糖尿病病人的BMI比西方國家病人的平均水平低或存在內臟脂肪[35],尤其需要嚴格控制體重以防止病情進展。指導2型糖尿病病人養成記錄糖尿病日志的習慣,幫助病人了解病情監測的重要性和血糖水平對病情發展的影響。根據2型糖尿病病人的飲食偏好和病情需要與病人共同制定適宜的飲食計劃和治療計劃,提高病人治療的參與度和主動性。體重管理可以改善情緒失衡和緩解焦慮狀態,體育鍛煉時釋放的β-內啡肽有助于控制體重和血糖水平,減輕焦慮、抑郁情緒和自殺意念。根據病人運動耐受力制定和落實循序漸進、可持續的運動計劃,不僅可以幫助2型糖尿病病人控制血糖波動和體重,還可以通過開展團體運動幫助病人發展正性的人際關系。

3小結

2型糖尿病與自殺關系以抑郁癥等心理疾病為中介相互作用,2型糖尿病導致的軀體心理疾病以及家庭社會關系的變化會誘發自殺意念和行為,自殺會引起2型糖尿病病人的血糖水平和并發癥控制不當。雖然2型糖尿病病人自殺死亡是小概率事件,但自殺意念對2型糖尿病的影響也不容忽視,會導致病人生存時間和生活質量的下降。人口學特征和性格特征是社會學因素,神經內分泌是生物學因素,臨床表現是社會學和生物學因素共同作用于2型糖尿病病人產生的表觀特征。利用2型糖尿病和自殺病人的人口學特征、性格特征的共性可以幫助護士識別2型糖尿病病人的自殺風險,觀察神經內分泌水平的改變,評估病人自殺風險;記錄病人軀體和心理健康的臨床表現動態變化,便于制定糖尿病管理和自殺預防護理計劃。構建多學科團隊,使糖尿病專科和精神科專科醫師、護士等共同參與有自殺風險2型糖尿病病人的健康管理,為病人提供全面、系統、專業的醫療服務,降低因共病或心理疾病導致的2型糖尿病病人自殺死亡發生率。

作者：滕芬 胡德英 周依 丁小萍 單位：華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院