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摘要:哮喘是一種有明顯家庭聚集傾向的多基因遺傳性疾??；有許多炎癥細(xì)胞、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子等參和形成氣道炎癥反應(yīng)；母親的病史及社會行為不當(dāng)，會增加兒童哮喘的危險性；兒童早期肺功能不良、特應(yīng)性體質(zhì)及特應(yīng)性背景是兒童發(fā)展成持續(xù)性哮喘的危險因素；室內(nèi)外環(huán)境不良、家庭經(jīng)濟狀況、情緒低落和哮喘發(fā)病有關(guān)。
支氣管哮喘（哮喘）是全球范圍內(nèi)嚴(yán)重威脅公眾健康的一種慢性疾病，涉及各個年齡組，世界許多國家都開展對哮喘治療的探究，但其發(fā)病及死亡率并未下降反而有所上升（非凡是兒童）。通過流行病學(xué)的探究方法能從總體水平上總攬疾病的概況及流行趨向，同時應(yīng)更多地開展哮喘危險因素的探究，以便從預(yù)防入手，防患于未然，才有可能從群體水平上對疾病進行有效的控制和預(yù)防。
1人群發(fā)病狀況調(diào)查
目前，全球已有哮喘患者1.5億，而我國至少亦有千萬以上的哮喘患者[1。近20年來，世界各地都在開展對支氣管哮喘的流行病學(xué)探究，世界各國報道的哮喘患病率相差較大，從0.3%～17%不等，有些高達20%～30%。美國、英國、澳大利亞、新西蘭等國家哮喘患病率（尤其兒童）及死亡率相對較高，且有上升趨向[2，目前美國哮喘發(fā)病率為4%～5%[3，而美國兒童哮喘的死亡率也翻了一翻[4。同時，亞太地區(qū)國家哮喘的患病率也有所增加。新加坡流病學(xué)調(diào)查顯示1967年、1986年、1994年分別為4%、14%、20%，我國臺灣省5～15歲兒童哮喘患病率由1974年的1.30%上升到1985年的5.07%，到1994年達10.8%[1。1988～1990年全國27個省市對952240例0～14歲兒童進行了哮喘流行病學(xué)調(diào)查[5，各地區(qū)患病率相差較大，西藏高原最低，為0.11%，福建省沿海地區(qū)最高，為2.03%，其中福建詔安地區(qū)高達5%;84.8%的病兒在3歲以內(nèi)發(fā)病，以1～6歲患病為多。天津市調(diào)查了21153名兒童，其中169人患哮喘，患病率為0.799%，3歲以內(nèi)首次發(fā)病者占79.9%。由于沒有統(tǒng)一的哮喘的定義及探究方法，我國兒童哮喘患病率有無增加至今缺乏確切的統(tǒng)計。1994～1995年，我國五省市（北京、廣州、上海、重慶、烏魯木齊）采用ISAAC方案的核心問卷對19008名13～14歲為主的在校學(xué)生進行了哮喘、季節(jié)性花粉過敏及濕疹的有關(guān)癥狀及病史的書面問卷調(diào)查，并對哮喘進行了錄象問卷調(diào)查[1。表明過去12個月內(nèi)有喘息情況的兒童分別為5.1%、3.4%、3.3%、4.7%、4.0%。既往有哮喘史的患病率分別為6.9%、3.9%、7.1%、7.1%、5.4%。同樣采用ISAAC問卷，Lai[6報道摘要：近12個月喘息的患病率在香港12.4%、新加坡12.3%、臺灣4.2%。由于采用同一的調(diào)查方案及時間、結(jié)果具有可比性，可以看出我國內(nèi)地5城市的喘息患病率較香港地區(qū)、新加坡低。
2病因、發(fā)病因素探索
支氣管哮喘是一種由多種因子誘發(fā)的疾病，病因和發(fā)病機制十分復(fù)雜，涉及到遺傳、環(huán)境、行為、心理、機體免疫等諸多方面。
2.1遺傳方面哮喘是一種有明顯家族聚集傾向的多基因遺傳疾病，美國哮喘患者中20%～25%的患者父母或同胞也患有哮喘[3，父母一方有哮喘的孩子得哮喘的危險性比非哮喘家庭孩子高，假如雙親都有哮喘則危險性更大；在同卵雙胞胎中探究遺傳傾向更具說服力，同卵雙胞胎對哮喘呈現(xiàn)高度相關(guān)，遺傳因子和哮喘的嚴(yán)重程度、呼吸道感染及運動激發(fā)哮喘的反應(yīng)大小有關(guān)。
2.2免疫功能方面探究表明，不同類型的哮喘均存在相同的病理基礎(chǔ)，即以淋巴細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和肥大細(xì)胞浸潤為主的慢性氣道炎癥，同時伴有巨噬細(xì)胞數(shù)量增多及激活，急性加重期中性粒細(xì)胞浸潤等，表明不論外源性或內(nèi)源性哮喘均有慢性獲得性細(xì)胞介導(dǎo)免疫機能參和發(fā)病。在支氣管哮喘中，有許多炎癥細(xì)胞、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子及其他一些物質(zhì)參和形成氣道炎癥反應(yīng)[7。
2.3母親的病史及社會行為母親和孩子關(guān)系最密切，母親的某些疾病及行為和孩子患哮喘有著很重要的關(guān)系。①母親的哮喘史摘要：有哮喘史母親的孩子患哮喘的危險性比其他孩子大10倍[8。Carlo[9的流行病學(xué)探究間接證實了這點，作者發(fā)現(xiàn)有哮喘史的母親生低體重嬰兒的危險性很高，（OR=2.95）。探究證實母親有較嚴(yán)重的哮喘增加了嬰兒早產(chǎn)、嬰兒低體重、圍產(chǎn)期死亡和疾病的發(fā)生，主要是由于對胎兒的氧氣供給中斷所致。②母親缺乏孕期保健；母親孕期的行為決定著胎兒是否健康。Oliveti[8的探究提示，孕期及出生時的一些因素可以使一些孩子發(fā)生哮喘，最突出的是缺乏孕期保?。∣R=4.7），這幾乎使孩子發(fā)生哮喘的危險增加5倍。假如孕婦缺乏孕期保健知識，就很輕易造成早產(chǎn)，嬰兒低體重。③母親吸煙對孩子哮喘的影響因素摘要：假如母親吸煙量超過天天20支，則使孩子發(fā)生哮喘的危險性幾乎增加8倍。此外，孕期母親吸煙常引起早產(chǎn)、嬰兒低體重[9-11。孕母吸煙會影響宮內(nèi)胎兒肺發(fā)育、肺功能，使生后的嬰兒呈氣道高反應(yīng)性。④非母乳喂養(yǎng)摘要：母喂養(yǎng)可以減低孩子哮喘的危險性，嬰兒可以從母乳中獲得IgA等保護性蛋白，可以改善機體暴露于變應(yīng)原的狀況，而減少4個月內(nèi)喘息性下呼吸道疾病的發(fā)生。假如嬰兒過早地食用牛乳或嬰兒配方食品，則增加了其發(fā)生過敏反應(yīng)的機會，因為這些食物中含有使人體產(chǎn)生變態(tài)反應(yīng)的異體蛋白，這同樣使孩子增加哮喘的危險性[8。
2.4孩子本身因素
2.4.1呼吸道癥狀假如孩子一出生就需要吸氧或高壓氧裝置，該孩子在以后的童年中將很可能發(fā)生哮喘，OR=3.3[8。早期肺功能不良的嬰兒在一歲內(nèi)患喘息性疾病的危險性3～6倍，這種危險性在3歲以內(nèi)可持續(xù)存在，因為一旦患病毒性呼吸道感染，較狹窄的小氣道輕易被阻塞，機械通氣時產(chǎn)生肺損傷，使嬰兒進一步加大了發(fā)生哮喘的危險性。3歲以內(nèi)反復(fù)呼吸道感染是哮喘常見的誘發(fā)因素，主要是病毒感染所致的病毒性毛細(xì)支氣管炎。Oliveti[8的探究提示摘要：2歲以前被診斷為毛細(xì)支氣管炎的孩子患哮喘的危險性約5倍。OR=4.7。國內(nèi)盛錦云報道3年隨訪RSV感染的毛細(xì)氣管炎嬰兒58例，38例發(fā)展成哮喘，占65.9%。流行病學(xué)調(diào)查和臨床試驗均顯示，上呼吸道病毒感染可激發(fā)人類氣道高反應(yīng)性[12。
2.4.2特應(yīng)性體質(zhì)探究表明，多數(shù)哮喘患兒具有特應(yīng)性體質(zhì)，即有脂溢性皮炎、濕疹、過敏性鼻炎、丘疹樣蕁麻疹、眼炎等。Wright[13等的探究表明，出生后第一年即有過敏性鼻炎的孩子到6歲時就會出現(xiàn)呼吸道癥狀，而且很可能被診斷為哮喘；母親有過敏性疾病，孩子有可能患過敏性鼻炎，OR=2.2。過敏性鼻炎和哮喘間有著非常密切的關(guān)系，OR=4.06。華云漢報道對1046例小兒哮喘的臨床總結(jié)中發(fā)現(xiàn)。有66%患兒具有特應(yīng)性體質(zhì)。
2.4.3特應(yīng)性背景即存在和哮喘有關(guān)的重要危險因素（高血清IgE水平，支氣管高反應(yīng)性、家族哮喘史）。Martinez[14報道，有特應(yīng)性背景的孩子（占Martinez所有國家人口的10%）在3歲以前被病毒感染時如有喘息癥狀，同時在其后的童年生活中存在喘息的危險因素，可發(fā)展成持續(xù)性哮喘。而無特應(yīng)性背景的孩子被病毒感染后，若有喘息癥狀，到3歲以后，癥狀也可逐漸消失。
2.5環(huán)境因素越來越多的事實表明環(huán)境因素促進哮喘的發(fā)展。①室內(nèi)環(huán)境因素摘要：暴露于室內(nèi)污染物，如香煙煙霧、屋塵螨等會加劇哮喘。Dekker等探究顯示屋塵螨（HKM）及其代謝產(chǎn)物是造成氣道高反應(yīng)性（AHR）和引發(fā)哮喘的最重要的危險因子。HDM普遍存在于人生活的環(huán)境中，兒童接觸HDM密度越高越輕易發(fā)生哮喘，且HDM致敏的嚴(yán)重性和接觸水平相關(guān)[15。Yazicioglu[16和Gelber[17報道，家庭環(huán)境潮濕是哮喘的危險因素，OR=2.61；臥室內(nèi)有絨毛填充的玩具時孩子易患哮喘，OR=2.8；家里過于擁護也輕易造成孩子哮喘，（OR=2.73），可能是因為這種環(huán)境為HDM的生長繁殖提供了良好的環(huán)境，同時也增加了下呼吸道疾病發(fā)生傳播的危險性。室內(nèi)香煙煙霧是兒童哮喘的很重要的危險因素，被動吸煙煙霧是兒童哮喘的很重要的危險因素，被動吸煙可導(dǎo)致嬰幼兒發(fā)生氣道炎癥，使其輕易發(fā)生病毒感染、喘息性疾病和肺炎等。貓被認(rèn)為是和哮喘關(guān)系較密切的家庭過敏原[16，17，非凡是美國、英國、新西蘭等發(fā)達國家。另外，室內(nèi)霉菌、蟑螂等作為哮喘的過敏原也有報道。②室外環(huán)境因素摘要：主要和天氣變化有關(guān)?？諝夂隼洹⒏稍铮滓鸶忻暗劝Y狀，從而引發(fā)呼吸系統(tǒng)疾病，甚至哮喘。另外，室外過敏原如鏈格孢屬霉菌孢子，以及各種花粉和哮喘的發(fā)病有著密切的關(guān)系[18。
2.6社會經(jīng)濟狀況某些社會經(jīng)濟因素對哮喘的危險性存在著影響，美國紐約0～1歲兒童哮喘流行率的探究得出，低經(jīng)濟收入家庭哮喘的患病率明顯高于高收入家庭[4。
%26lt;br%26gt;2.7行為、精神及心理因素支氣管哮喘已被肯定是心身疾病，哮喘發(fā)病的關(guān)鍵是支氣管高反應(yīng)性，近年對哮喘患者的心理特征有一些指導(dǎo)性觀點摘要：①支氣管哮喘沒有單純的或統(tǒng)一的人格類型；②許多哮喘患者（約1/2）有強烈的乞求他人（非凡是母親及其替代者）保護的潛意識的愿望，這種愿望使患者對和母親分離非凡敏感；③非凡的乞求保護的愿望由有母親對哮喘兒童的態(tài)度所引起的。郭培成[19對128例哮喘兒童調(diào)查得出，母子關(guān)系是引起哮喘患兒心理變化的一個最主要因素。Yellowlees等[20探究發(fā)現(xiàn)，情緒低落是哮喘發(fā)病的危險因素之一，其他探究也提示，哮喘發(fā)病率的增高和高度焦慮及情緒波動有關(guān)；哮喘能引起行為新問題的發(fā)生，而行為新問題又反過來促發(fā)或加重哮喘癥狀，形成惡性循環(huán)[21。