老年外科急腹癥治療范文

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資料與方法

一般資料：115例中男85例，女30例；60—75歲67例，75～85歲42例，85歲以上6例。從發(fā)病到就診最短時(shí)間2小時(shí)，最長(zhǎng)5天。其中急性闌尾炎或伴穿孔58例，胃或十二指腸穿孔27例，腸梗阻18例，膽囊結(jié)石6例，急性化膿梗阻性膽管炎2例，急性胰腺炎2例，外傷引起腸破裂2例。

方法：115例均采用手術(shù)治療，其中行闌尾切除術(shù)58例，胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)23例，胃大部切除術(shù)4例，腸梗阻松解術(shù)14例，小腸切除吻合術(shù)4例，膽囊切除術(shù)6例，膽總管切開(kāi)引流術(shù)2例，胰腺手術(shù)2例，結(jié)腸造瘺術(shù)2例。

結(jié)果

113例痊愈，2例因病程長(zhǎng)，感染重，并發(fā)多器官功能衰竭死亡。113例中并發(fā)切口感染5例，術(shù)后早期粘連腸梗阻2例，均經(jīng)保守治療痊愈。

討論

老年外科急腹癥發(fā)病與青年人相比，在生理、心理、病理方面有以下特點(diǎn)：①老年人中樞神經(jīng)系統(tǒng)，外周神經(jīng)及植物神經(jīng)系統(tǒng)隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)生相應(yīng)退變和功能下降，加上老年人腹肌萎縮，皮下脂肪相對(duì)較厚，故發(fā)生急腹癥時(shí)病人反應(yīng)遲鈍，疼痛反應(yīng)不敏感，臨床癥狀多不典型，腹痛、腹肌緊張都較年輕人輕，易被忽視。②老年人特別是身處農(nóng)村鄉(xiāng)下者缺乏應(yīng)有照顧，怕看病麻煩，怕看病花錢(qián)，經(jīng)常是有病不看或大病輕看，加之年老體弱，抵抗力下降，發(fā)生急腹癥后炎癥容易擴(kuò)散，容易發(fā)展成為彌漫性腹膜炎，容易發(fā)生水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，容易出現(xiàn)全身中毒癥狀如高熱、大汗、口干、脈速等，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克，甚至死亡。③老年病人年老體弱，各種臟器功能均下降，且多合并其他系統(tǒng)疾病，如合并有冠心病、心律失常、高血壓病、慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫、糖尿病等。并發(fā)癥的存在會(huì)掩蓋急腹癥的癥狀，而且增加了麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。④老年人各個(gè)系統(tǒng)、器官功能都有下降，適應(yīng)和代償能力差，機(jī)體免疫力下降，術(shù)后并發(fā)癥多，死亡率高。

老年外科急腹癥早期診斷問(wèn)題：首先要確定是否為外科急腹癥，其次要確定急腹癥的性質(zhì)，是否需要剖腹探查，老年外科急腹癥診斷的意義在于把握剖腹探查的時(shí)機(jī)，而不是一味追求術(shù)前確診而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。①全面收集病史資料，客觀進(jìn)行分析。老年外科急腹癥患者起病隱匿，就診時(shí)間晚，多數(shù)病史敘述不清，多合并有一種或一種以上慢性疾病。所以，應(yīng)當(dāng)應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)腹痛發(fā)生時(shí)間、部位、性質(zhì)，有無(wú)放射痛及持續(xù)時(shí)間，其加重及緩解因素，伴隨癥狀、治療情況以及并存疾病的情況等，包括詢(xún)問(wèn)病人家屬或陪護(hù)。②全面仔細(xì)地進(jìn)行體格檢查。老年外科急腹癥臨床表現(xiàn)不典型，體格檢查欠合作，因此，查體既要有針對(duì)性，又要有系統(tǒng)性，更要有耐心，強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)、有序、全面的體格檢查，要反復(fù)查對(duì)。③結(jié)合必要的輔助檢查，各種實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料有助于快速診斷，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其中診斷性腹腔穿刺或灌洗在診斷急腹癥的陽(yáng)性率可達(dá)90％以上，x線(xiàn)檢查陽(yáng)性可以確診消化道穿孔或破裂、腸梗阻、膽結(jié)石和泌尿系結(jié)石等疾病，B超對(duì)肝、膽、胰及腹腔內(nèi)積液或腫塊的診斷，具有許多獨(dú)到之處。CT、核磁共振等新的方法使急腹癥的診斷和治療得到顯著改進(jìn)提高。

老年外科急腹癥手術(shù)治療原則：對(duì)于暫時(shí)診斷不清或不能手術(shù)的病人則采用禁食、糾正水電解質(zhì)失衡、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染治療，并嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察，隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備。老年因抵抗力下降，急腹癥時(shí)容易導(dǎo)致炎癥擴(kuò)散，盡早手術(shù)是降低術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的關(guān)鍵，因此，對(duì)于老年外科急腹癥有手術(shù)指征者，只要無(wú)絕對(duì)禁忌證，均應(yīng)及早手術(shù)，年齡并非手術(shù)治療的禁忌證。老年外科急腹癥剖腹探查指征：①疑有腹腔內(nèi)有活動(dòng)性出血，血壓不穩(wěn)定者；②疑有腸壞死或消化道穿孔、腹膜炎癥狀嚴(yán)重者；③診斷不清者經(jīng)非手術(shù)治療6～8小時(shí)癥狀、體征不見(jiàn)緩解反而加重者。手術(shù)前要加強(qiáng)支持治療，注意糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，處理對(duì)麻醉、手術(shù)有影響的內(nèi)科合并癥。手術(shù)切口應(yīng)做在原發(fā)灶附近，以直切口為宜，以便上下延長(zhǎng)，并適合探查及臨時(shí)改變手術(shù)方式，術(shù)中應(yīng)盡快找到病灶。可以腹腔滲液性質(zhì)為主要依據(jù)，見(jiàn)到食物殘?jiān)鼤r(shí)，首先考慮潰瘍穿孔；若腹腔內(nèi)為膿液且積存于下腹部時(shí)，則多為闌尾或結(jié)腸穿孔；急性壞死性胰腺炎時(shí)可見(jiàn)網(wǎng)膜及腸壁上有灶化斑；膽囊穿孔可見(jiàn)膽汁；暗紅色血性滲也可見(jiàn)與絞窄性腸梗阻或急性壞死性胰腺炎。處理原發(fā)病灶須根據(jù)病人的全身情況和局部狀況選擇恰當(dāng)手術(shù)方式，手術(shù)力求簡(jiǎn)單、安全、有效，必要時(shí)分兩期手術(shù)。術(shù)中要徹底清理腹腔并進(jìn)行腹腔沖洗，放置可靠的引流。老年外科急腹癥常常繼發(fā)局限或彌漫性腹膜炎，多為能產(chǎn)生內(nèi)毒素的大腸埃希桿菌與其他類(lèi)桿菌的混合感染，因此首要選用殺滅大腸桿菌所有菌株，不良反應(yīng)小且不容易產(chǎn)生耐藥的抗感染藥，現(xiàn)在主張用第三代、第四代頭孢菌素加替硝唑的二聯(lián)療法，必要時(shí)再聯(lián)用左氧氟沙星等氟喹諾酮類(lèi)。另外，手術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)觀察，盡量避免發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥也是降低死亡率的關(guān)鍵。