食管癌外科治療范文
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回顧性分析2003年12月至2007年12月本院對134例全量放療后復發的食管癌患者實施手術切除,并獲得比較滿意的療效,現報告如下。
1資料與方法
1．1一般資料全組134例食管癌經根治性放射治療(10MV-X線或者60COγ線三野同中心外照射Dr60~70Gy/6~7周)復發或者未控制患者，行外科手術治療[1]。其中男86例,女48例,年齡43~75歲,平均63歲。臨床癥狀有吞咽不順占86%,背痛64%,吞咽疼痛47%,聲音嘶啞4．2%。臨床檢查X線均有不同程度的充盈缺損,龕影;伴黑便52例,伴食管穿孔13例。術前貧血的64例,低蛋白血癥53例病變長度<5cm49例,>5cm85例。其中頸段3例,胸上段19例,中段76例,下段36例;放療后距手術時間最短24d,最長8年1個月,放療后平均手術間隔為9．3個月;X線片顯示髓質型79例,縮窄型14例,潰瘍型28例,其他類型13例,手術切除率為89%。
1．2手術方法全組行根治性手術83例,姑息性手術36例,切除率為89%(119/134);腫瘤未切除15例。頸、胸上段食管癌內翻剝脫術3例,經左頸、右胸、上腹三切口行胃或結腸代食管術56例，左側開胸胸內吻合15例,頸部吻合60例;腫瘤未切除者,均行腫瘤曠置,食管胃頸部吻合之短路手術。
1．3圍手術期的治療術前給予充分的支持和對癥治療除常規的消化道和呼吸道準備外,還要進行營養支持,包括脂肪乳、氨基酸、人血白蛋白靜脈輸入,特別對貧血、低蛋白血癥的患者給予少量、多次補充紅細胞、血漿和蛋白。術前血紅蛋白≥9g/L,總蛋白和白蛋白基本正常。對長期進食不好的患者給予酸堿、水電解質平衡糾正,術前準備時間一般≥7d。本組術前準備時間最長19d。
2結果
2．1并發癥及死亡率全組共發生并發癥51例,占38．0%(51/134)。包括吻合口瘺13例,肺部感染及ARDS21例，消化道出血5例，嚴重心律失常4例,乳糜胸3例，膿胸3例，喉返神經損傷1例,切口感染1例。術后并發癥死亡6例，3例為胸內吻合口瘺,另2例為嚴重的肺部感染后合并肺栓塞心力衰竭死亡，1例為放射性肺炎合并肺部感染。
2．2隨訪全組隨訪124例,隨訪率為92．8%。切除組術后1、3、5年生存率分別為67．9%(91/134),26．8%(36/134),18．7%(25/134)。
3討論
目前放療的遠期療效仍不能令人滿意,食管癌在首次往往選擇綜合或手術治療,但也有少部分患者首次治療即接受放射或其他治療[3]。本組134例放療后再手術的病例,手術治療獲得了較好的療效,綜合治療過程體會如下。
3．1手術適應證的選擇癥狀:食管癌患者放療后再次出現吞咽不利,胸背部疼痛等癥狀后,應首先考慮腫瘤復發,即行胸部CT或胃鏡檢查確診,在排除遠處轉移后即可考慮手術治療[2]。放射治療尤其是全量放療后,原發腫瘤部位及放療區域往往和周圍組織粘連較重,特別是在腫瘤放療前即有食管外浸潤的病變,放療后與周圍組織的粘連往往比較明顯。20世紀90年代中期以前,我院的手術適應證相對謹慎,對于一些貧血、中度低蛋白血癥、放療結束不夠6個月的患者不考慮外科治療。隨著醫療事業的不斷發展,特別是靜脈營養支持、新的醫療手段及手術技術的進步,手術適應證明顯放寬,并取得了較好的療效。在適應證的選擇上要注意以下幾點:①對伴有食管穿孔的患者,稀鋇或泛影葡胺消化道造影外流的造影劑緊接食管,直徑<2．5cm,與氣管無關系的仍可以考慮手術；②術前的胸部CT也是必不可少的,明確病變和大血管、心臟的關系。對中段、上段食管癌應常規行纖維支氣管鏡檢查,如伴有氣管、支氣管受侵或氣管食管瘺,為手術禁忌證。3．2手術方式的選擇及術中注意事項對頸段及胸上段離開主動弓上緣的病例,有3例采取了內翻拔脫術,術中2例出現粘連性拔脫不順,且滲血較多,筆者認為全量放療后,不管病變部位高低均不宜拔脫,對于位于氣管分叉至主動脈弓上緣水平的病例,以右側開胸,三切口的術式較好[4]。優點有:①良好的暴露可以對腫瘤行較好的廓清;②可較好的利用電刀止血,減少滲血,特別是對放療后3個月內進行手術的病例;③提高了手術的安全性和切除率。當然右側入胸的損傷大,并發癥多,也是它的不足[5]。放療后的食管受損而且血運差,發生吻合口瘺的機會明顯增加,本組吻合口瘺的發生率為9．7%,而胸內瘺是導致患者死亡的主要原因。經過多年的實踐,頸部吻合是一種最安全可靠的方法。即使有瘺的發生,一般不會有嚴重的后果。本組病例中3例發生癌性食管氣管瘺;2例隆突處穿孔,其中1例右主支氣管食管穿孔無法切除,后行腫瘤上下緣食管切除,殘端關閉,食管頸部消化道重建,另1例梗阻患者施行了弓上食管胃側側短路,減緩了患者癥狀,為繼續治療創造了條件。腫瘤游離過程中發生潰破后,要進行認真沖洗,防止發生胸腔感染,因全量放療后胸膜腔較廣泛的纖維化,胸膜的吸收和抗感染能力明顯下降,易導致胸腔感染,防治的辦法為用稀碘液進行沖洗消毒,并置入抗生素防治感染。
3．3圍手術期的處理全量放療后復發的病例,多數患者營養較差,且免疫功能低下,術前應進行系統的全面檢查,給予適當的靜脈高營養,提高手術的耐受力和促進切口愈合。術中除嚴格無菌操作外,還要進行認真的胸腔清洗,抗生素溶液防止胸腔感染,為防止放療后肺損害所致的肺部感染和呼吸功能不全。本組在應用抗生素預防感染的同時,對胸內主動脈弓上吻合和頸部消化道重建的病例,常規應用>72h的糖皮質激素治療,減輕放療后肺組織的充血、水腫和纖維化性肺損害,緩解患者的創傷癥狀。對體質較差的患者和頸部重建的患者給予必要的呼吸機支持。全量放療后呼吸道并發癥為死亡之主要原因,手術中搓揉及對肺門的牽拉和肺組織的放射性纖維化,常使肺組織充血、水腫、呼吸道分泌物增多及呼吸功能不良易發生感染及肺不張[6]。要鼓勵患者咳嗽排痰,同時要及時抽取呼吸道分泌物,防止呼吸衰竭。本組病例的治療體會,提示對放療后的患者排除遠處轉移后,要積極爭取手術治療,在渡過圍手術期后,患者的生存質量是比較好的。總之作為放療失敗后的補救手術,本組術后1、3、5年生存率可達67．9%、26．8%、18．7%。筆者認為可接受。但同時伴有較高并發癥和死亡率,以及較多的姑息手術和探查術發生率。因此,選擇適應證時應非常慎重,尤其是術前應準確判斷手術的徹底性和患者的耐受能力,充分估計手術難度,選擇適當的手術方式,并對術后并發癥作出相應的預測和及時的處理。