五苓散加減方治療慢性心力衰竭研究范文

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【摘要】慢性心力衰竭是各種心臟結構或功能性疾病終末階段的一組癥候群，國內成年人慢性心力衰竭發病率為0．9%，其5年死亡率與腫瘤相似，嚴重威脅人類生存與健康。中醫藥治療慢性心力衰竭歷史悠久，方法獨特，具有臨床療效。五苓散加減方是中醫臨床治療慢性心力衰竭的常用經典方劑，其療效得到多數醫家的肯定。文章從利水消腫、溫陽化痰、活血化瘀三個方面，綜述近30年五苓散加減方在防治慢性心力衰竭的應用，為臨床治療提供思路。

【關鍵詞】五苓散;慢性心力衰竭;進展

慢性心力衰竭(ChronicHeartFailure，CHF)，是冠心病、高血壓病、擴張性心肌病等多種心臟疾病的終末階段，是全球最常見的高危疾病之一。臨床上，主要表現為下肢或面部水腫、呼吸困難、咳喘、心慌等。據調查，我國成人的CHF患病率為0．9%［3］，在發達國家更是高達2%，其5年致死率約為50%，給人類健康和生命安全帶來危險。臨床上，抑制腎素－血管緊張素－醛固酮系統(RAAS)和交感神經系統興奮性、擴血管、利尿、強心等西醫干預是CHF的常規治療方法，但仍有諸如頑固性心衰等難治性問題，臨床難題需要進一步解決。因此，CHF的治療顯得尤為重要。中醫治療CHF方法獨特具有優勢。最新在JACC發表關于芪藶強心膠囊治療慢性心力衰竭的多中心隨機雙盲安慰劑平行對照研究，結果表明芪藶強心膠囊具有降低CHF患者循環NT－proBNP水平，改善長期治療患者預后的作用。根據CHF臨床表現，其可歸屬于中醫“水腫”“喘證”“心水”“心悸”等病證范疇。臨床醫家對CHF病因病機的認識較為一致，中醫認為，慢性心力衰竭多與心氣不足、心陽虛衰有關，水飲、痰飲、瘀血是常見病理產物。因此，臨床治療上常以利水消腫、溫陽化痰與活血化瘀為法，并結合不同患者的具體癥狀進行適當佐治。其中具有溫陽化氣利水功效的五苓散，是臨床治療CHF的常用經方。

五苓散出自張仲景《傷寒論》，條文71、72、73、74、141、156、244、386及《金匱要略》第31條等都提到五苓散。原文中“小便不利”“心下痞不解”等癥狀與CHF臨床表現一致。五苓散以茯苓、豬苓、澤瀉、白術、桂枝為組方。其中，茯苓、豬苓味甘淡，性平，具有滲利水濕之功，澤瀉味甘寒，同樣具有利水滲濕功效，白術味苦性溫，健脾燥濕，以助水濕運化，桂枝辛溫通陽，以助膀胱氣化，諸藥合用，共奏溫陽化氣利水之功。通過整理近年來關于五苓散治療CHF的文獻，發現其常被用作治療慢性心力衰竭的基礎方，并且臨床根據患者兼夾病證的不同，對原方進行加減配伍，可以達到較好的臨床效果。五苓散加減方(茯苓30g，豬苓20g，桂枝15g，澤瀉15g，白術15g，黃芪20g，川牛膝15g)可通過改善CHF患者內皮素(ET)、腦利鈉肽(BNP)等，以起到保護心肌與減輕心臟前負荷的作用。臨床研究也證實，五苓散加減方可改善CHF患者左室射血分數(LVEF)、左室舒張末期容積等超聲指標。因此總結五苓散加減方在治療慢性心力衰竭的具體作用，可為臨床治療CHF提供思路。現綜述如下。

1五苓散配伍益氣利水中藥

水飲是慢性心力衰竭的三大病理產物之一，同時也是進一步加重心力衰竭的重要因素。CHF患者常見五臟氣虛證候，其中心氣不足是其他臟器虛衰的基礎，也是導致水濕內生的原因。心氣虛弱，則鼓動無力，血行不暢，“血不利則為水”;心損及肺，則肺失宣發，“肺為水之上源”，通調失司則水飲內聚;心損及脾，則脾失健運，“脾主運化水液”，水濕不運則濕邪內生;心損及腎，則腎失封藏，“腎主水，司二陰”，開闔失司則水濕蓄積;水濕溢于肌表則為水腫，上泛于心增損心氣。《素問•逆調論》:“夫不得臥，臥則喘者，是水氣客也。”《金匱要略•水氣病脈證并治》“心水者，其人身重而少氣，不得臥，煩而躁，其人陰腫。”皆指出水氣是導致“臥則喘”“身重”“少氣”的重要原因，而這些癥狀是CHF的常見臨床表現。因此，在治療上常以利水消腫配以補益心氣之法，若見他臟虛損，佐藥伍之。運用以利水消腫、補益心氣為法的芪甲五苓湯(黃芪30g，桂枝10，防己10g，茯苓20g，白術15g，北五加皮10g，豬苓10g，龜板10g，鱉甲10g，澤瀉10g，車前子10g，炙甘草6g)結合常規西藥治療CHF40例，總有效率為92．50%，并可改善CHF患者的腦利鈉肽(BNP)、左室射血分數等相關指標。服用利水活血、益氣養陰的中藥煎劑(黃芪30g，黨參15g，麥冬15g，五味子6g，豬苓15g，澤瀉10g，白術15g，茯苓15g，桂枝6g，丹參15g，川芎15g，赤芍15g，炙甘草6g)和常規西藥12個月，結果提示聯合用藥患者臨床癥狀明顯減輕，生活質量較單純常規西醫治療患者有顯著改善，且可降低血清外周血可溶性血栓調節蛋白(sTM)，以保護血管內皮功能。腎素—血管緊張素—醛固酮系統興奮與CHF病情發展密切相關，RAAS系統激活可引起水鈉潴留，而且，醛固酮可對心肌和血管造成直接損傷，促進其肥厚及纖維化。五苓散加減方治療慢性心力衰竭的作用與其調節尿液與調整血壓有關。近期研究則認為，這種作用機制可能與抑制Na+－K+－ATP酶的活性及方中藥物茯苓主要成分茯苓素的“醛固酮拮抗劑”效應有關。

2五苓散配伍溫陽化痰中藥

痰濁是CHF的另一病理產物，同時也是導致和加重CHF的致病因素。慢性心力衰竭患者常見陽虛證候，畏寒肢冷，舌淡胖，脈沉是其主要臨床表現。在陽虛證候中又以心腎陽虛為主，心為“君主之官”，藏君火，“主一身之陽氣”，腎為“作強之官”，藏元陽，元陽為“一身陽氣之根”，心陽與腎陽不足，則虛寒內生，無以制水，水濕泛濫，化飲生痰，痰飲上犯于肺則生喘嗽，上擾于心則為驚悸。治法上，《景岳全書•補略》認為:“陽虛者宜補而兼暖”，故當以溫補之藥治之，《金匱要略•痰飲咳嗽病脈證并治第十二》提出:“病痰飲者，當以溫藥和之”。故治療上，化痰降濁配以溫陽化氣之法，若見它癥，則隨癥加減。苓武合劑(人參15g，制附子10g，茯苓15g，桂枝15g，白術15g，丹參20g，澤瀉15g，豬苓15g，益母草15g，生姜10g，五加皮10g，桑白皮15g，杏仁15g，葶藶子15g)治療肺心病心力衰竭患者30例，總有效率為90%。有研究認為，痰邪與CHF關系密切，貫穿于慢性心力衰竭病程始終，故推論“伏痰”是造成心力衰竭遷延反復的重要一環，自擬健脾豁痰，通陽泄濁方(漢防己15g，鹿銜草9g，徐長卿15g，附子12g，桂枝15g，黃芪30g，黨參30g，陳皮12g，半夏12g，茯苓30g，白術12g，木香6g，砂仁9g，丹參30g，檀香9g，葶藶子9g，杏仁10g，澤瀉12g)服用2周，可明顯緩解患者咳嗽、氣促、心悸和下肢水腫情況，減少痰量。現代研究認為，中醫的“痰”與血脂關系密切，董漢良提出高血脂為血中之痰濁，對10種常見疾病的臨床研究也表明痰濁患者血清總膽固醇(TC)，甘油三酯(TG)，低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)顯著高于對照組。血脂異常與CHF的相關性極高，血脂過氧化產物也被認為是造成心肌缺血與損傷的重要物質。五苓散加減方治療CHF的機制可能與其能有效抑制TC、TG、LDL－C、LDL－C/HDL－C的升高，降低血中過氧化脂質含量，增加超氧化物氣化酶(SOD)、全血谷胱苷肽過氧化物酶(GSH－PX)活性有關。

3五苓散配伍活血化瘀中藥

瘀血是CHF的又一病理產物，同樣也是導致和加重CHF的關鍵因素。心衰患者血瘀證候多見，各種因素均會導致血瘀，如因虛致瘀，因滯致瘀，因寒致瘀，因痰致瘀等。關于血瘀證的研究也顯示氣虛血瘀、氣滯血瘀、陽虛血瘀、痰瘀互阻是血瘀證患者最常見證候，血瘀亦會導致虛、滯、痰、飲。《金匱要略•水氣病脈證并治第十四》提出“血不利則為水”，認為血瘀是導致水腫病的原因，《血證論》亦說“病血者未嘗不病水”，古代亦常用活血利水法治療水腫病，以達“血利則水消”的功效，故治療上，尤要以活血化瘀為重，結合虛實病機，適當佐伍。自擬桃紅四物湯合五苓散加減(桃仁10g，紅花10g，熟地15g，當歸15g，白芍10g，川芎10g，澤瀉15g，白術15g，豬苓10g，赤茯苓15g，肉桂10g)結合常規西藥治療41例擴張性心肌病心衰水腫患者，能明顯改善擴張型心肌病心衰水腫的各項指標和臨床癥狀，運用臨床癥狀、24h尿量與心功能超聲參數等評價療效，其有效率為98．56%。而且《備急千金方》還提出用丹參、鬼箭羽配合五苓散治療血分之水腫。近現代學者將該法應用于臨床，取得一定療效。服用具有活血通絡，利水消腫作用的芪藶強心膠囊(4粒/次，3次/d)結合常規西藥治療CHF患者96例，可以改善血流動力學及血液流變學，減輕總外周阻力，緩解心力衰竭癥狀。關于血瘀證實質的研究認為血瘀證與高黏滯血癥存在一定聯系，血瘀證患者血液流變學改變明顯。研究發現CHF患者血液黏度增高，且心衰程度與血液流變學呈正相關，即心衰加重，血液流變學改變亦加重。另外，研究還顯示血漿黏度增高與血漿纖維蛋白原含量關系密切。五苓散加減方治療慢性心力衰竭的作用與改善全血切、血漿黏度、紅細胞壓積及血小板黏附率等血液流變學參數有關，其作用機制可能與五苓散方中的澤瀉具有調節纖維溶解酶原激活物(t－PA)與纖維溶解酶原激活物抑制劑(PAI－1)的表達，恢復纖溶系統的平衡狀態，提高纖維蛋白原降解能力的作用有關。

4結語

慢性心力衰竭是多種心臟疾病及與全身疾患的終末階段，其發生發展的基本機制尚未明確，現代研究認為其與心室重構關系密切，心室重構又與交感神經和腎素—血管緊張素—醛固酮系統活性增加，神經內分泌和細胞因子紊亂，血液流變學改變等多種因素有關，因此抑制交感神經與RAAS系統的興奮，調節神經內分泌因子，改善血液流變學是防治CHF的關鍵。綜上可知，五苓散加減方具有利水消腫、溫陽化痰、活血化瘀的功效，并且通過調節尿液，調整血壓，拮抗體內醛固酮抑制RAAS系統活性，降低血脂與過氧化脂質含量，以及調節BNP、ET等細胞因子，改變血液流變學等作用，改善CHF患者喘憋、心悸、水腫、氣促、乏力等臨床癥狀，延緩病程進展，延長生存周期，提高生活質量。也有研究提出五苓散配伍益氣養陰中藥是治療CHF的一大法則，但其具體作用機制尚未闡明。上述實驗研究多為臨床自擬方，研究質量較低，樣本量較小，缺乏大樣本的隨機雙盲安慰劑對照試驗，同時其具體機制仍需要進一步探索，更高質量的基礎與臨床研究需要進一步開展。

作者：何浩強；王階