重度慢性心力衰竭患者近期預后分析范文

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摘要:目的探討低鈉血癥及傳統心血管危險因素對重度慢性心力衰竭(CHF)患者預后的預測價值。方法收集2014年4月－2015年1月于新疆維吾爾自治區人民醫院住院，按紐約心臟病協會(NYHA)法分為心功能Ⅳ級189例CHF患者為研究對象，對其隨訪6月，通過電話訪問及回顧患者再入院就診的醫療記錄方式記錄隨訪信息。記錄的全因死亡指患者在隨訪期間死亡，包括心因性死亡及非心因性死亡。按隨訪結果將患者分為事件組和對照組，采用多因素logistic回歸分析低鈉血癥及心血管傳統危險因素對重度CHF患者預后的預測價值。結果事件組入院低鈉血癥發生率(21.9%vs.12．0%，P=0．027)，糖尿病發生率(48．4%vs.28．0%，P=0．006)、血清N末端腦鈉尿肽前體(NT－proBNP)［(1841．2±231.5)pg/mlvs.(1426.5±164.3)pg/ml，P＜0.001)明顯高于對照組。多因素logistic回歸分析顯示，低鈉血癥(OR=1．624，95%CI:1.024～4.225，P=0.036)，高血清NT－proBNP水平(OR=1.214，95%CI:1.178～4.460，P＜0.001)、糖尿病(OR=2.415，95%CI:1.321～4.643，P=0.038)是重度慢性心衰患者6月內全因死亡發生的獨立危險因素。結論入院時低鈉血癥、高血清NT－proBNP水平、糖尿病是重度慢性心衰患者6月隨訪期內全因死亡的獨立危險因素。

關鍵詞:低鈉血癥;NT－proBNP水平;糖尿病;心力衰竭;全因死亡;預后

慢性心力衰竭(chronicheartfailure，CHF)是各種器質性心臟病發展到終末階段的臨床表現，致殘率、死亡率極高。CHF可反射性引起腎素－醛固酮－血管緊張素系統(renin－angiotensin－aldosteronesystem，RAAS)激活，同時對抗利尿劑激素(antidiuretichor-mone，ADH)分泌產生影響，從而引起機體內的電解質水平紊亂。低鈉血癥(血清鈉離子濃度＜135mmol/L)是CHF患者常見的電解質紊亂類型之一，有研究顯示CHF患者低鈉血癥的發生率約為10%～17%［2］。低鈉血癥是否與重度CHF患者全因死亡率具有相關性，目前研究尚不多見。本研究旨在探討低鈉血癥對重度CHF患者預后的預測價值，為重度CHF患者的早期危險分層提供參考。

1對象與方法

1.1研究對象

選取本院2014年4月－2015年1月入院的重度CHF患者189例，入選者均符合以下標準:同意并簽署知情同意者;符合年齡≥18歲;癥狀性CHF［紐約心臟協會(NYHA)心功能Ⅳ級］患者。CHF的診斷及治療依據2007年中國慢性心力衰竭診斷治療指南。

1.2方法

1.2.1實驗室檢查

所有研究對象于入院時抽靜脈血5ml，肝素鈉抗凝，在4℃溫度下以3000r/min離心10min，離心半徑10cm，取血清備用。采用雅培C16000全自動生化分析系統檢測血清鈉離子濃度、血清總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)、甘油三酯(TG)、N末端腦鈉尿肽前體(NT－proBNP)等生化指標。

1.2.2臨床資料

收集所有患者的臨床資料，包括入院血清鈉濃度，記錄低鈉血癥(血鈉濃度＜135mmol/L)的發生，及年齡、性別、吸煙史、糖尿病病史、高血壓病史、高脂血癥病史、體質指數(BMI)、藥物［β受體阻滯劑、他汀類藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)］使用情況。

1.2.3相關定義

吸煙史:按WHO標準，吸煙者為每天吸煙1支以上，時間1年以上;糖尿病:①非同日兩次空腹血糖達到或者超過7.0mmol/L(126mg/dl)，其中空腹的定義為禁食8h以上;②在75g葡萄糖糖耐力測試中，2h后血糖高于11.1mmol/L(200mg/dl);③具有糖尿病癥狀并且隨機血糖高于11.1mmol/L(199.8mg/dl)。高血壓:在未用抗高血壓藥情況下，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。患者既往有高血壓史，目前正在用抗高血壓藥，血壓雖然低于140/90mmHg，亦應該診斷為高血壓。高脂血癥:符合以下一種:①高膽固醇血癥:血清總膽固醇含量增高，超過5.72mmol/L，而甘油三酯含量正常，即甘油三酯＜1.70mmol/L。②高甘油三脂血癥:血清中甘油三酯含量增高，超過1.70mmol/L，而總膽固醇含量正常，即總膽固醇＜5.72mmol/L。③混合型高脂血癥:血清中總膽固醇和甘油三酯含量均增高，即總膽固醇超過5.27mmol/L，甘油三酯超過1.70mmol/L。④低密度脂蛋白血癥:血清高密度脂蛋白－膽固醇(HDL－膽固醇)含量降低＜9.0mmol/L。

1.2.4隨訪

重度CHF患者出院后每月進行門診隨訪，隨訪期為6月，通過電話訪問及回顧患者再入院就診的醫療記錄方式記錄隨訪信息。記錄的全因死亡指患者在隨訪期間死亡，包括心因性死亡及非心因性死亡，與患者家屬及醫療機構進行核實確定。根據患者預后分為事件組和對照組。評估低鈉血癥及傳統心血管危險因素對重度CHF患者預后的影響。

1.3統計學分析

使用SPSS17.0軟件完成統計學分析，計量數據以均數±標準差(x珋±s)表示，計數資料以例數或百分數(%)表示，分別采用獨立樣本t檢驗和卡方檢驗比較組間差異。把低鈉血癥和其他傳統心血管危險因素如年齡、性別、糖尿病、高血壓、吸煙、BMI等作為協變量，是否死亡作為因變量行logistic多因素回歸分析，明確低鈉血癥與重度CHF患者全因死亡是否存在獨立相關性，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1事件組與對照組臨床資料比較

本研究共納入研究對象189例，隨訪結果顯示全因死亡人數為64人。按照隨訪結果將研究對象分為事件組64例［平均年齡(58.6±10.8)歲］，對照組125例［平均年齡(58.4±10.1)歲］。事件組和對照組患者臨床資料比較結果見表1。與對照組相比，事件組患者糖尿病人數比例(P=0.006)、NT－proBNP值較高(P＜0.001)。事件組低鈉血癥發生率為21.9%，明顯高于對照組21.9%(P=0.027)。兩組研究對象在年齡、性別、高血壓比例、高脂血癥比例，及利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI/ARB使用方面差異無統計學意義(P＞0.05)。2.2預測全因死亡事件發生的多因素logistic回歸分析結果應用Logistic回歸模型，把低鈉血癥和其他傳統心血管危險因素如年齡、性別、糖尿病、高血壓、高脂血癥、吸煙、BMI等作為協變量，是否發生全因死亡作為因變量。

3討論

CHF是器質性心血管疾病致殘或死亡的重要原因之一，目前研究表明心室重構及神經體液內分泌激素的過度激活是CHF重要發病機制。CHF治療的鐵三角為血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑，醛固酮受體拮抗劑，基石則為限鹽、限水、利尿劑治療，低鈉血癥是CHF治療過程中一個易被忽視的伴隨疾病［5］。CHF過程中長期限鹽限水、RAAS激活、ADH分泌增加等因素易造成高容量性稀釋性低鈉血癥的發生。鈉離子是調控心肌細胞收縮及舒張功能的重要因子，低鈉血癥可影響心肌細胞功能，進一步加重CHF［6］。低鈉血癥能否作為重度CHF患者預后的預測指標，目前研究較少。本研究測定了189名重度CHF患者入院時血清鈉離子水平，隨訪6月，觀察終點為全因死亡的發生。實驗結果為事件組患者低鈉血癥的發生率明顯高于未發生組。應用Logistic回歸模型，消除其他傳統心血管危險因素后，低鈉血癥仍然是重度CHF患者發生全因死亡的獨立危險因素。本研究與Baldassero等研究結果類似，其團隊通過檢測4670名CHF患者血清鈉離子將研究對象分為3組(組1:鈉離子≥136mmol/L，n=4207;組2:131～135mmol/L，n=389;組3:鈉離子≤130mmol/L，n=74)，進行為期1年的隨訪，終點事件為死亡事件的發生。研究結果表明鈉離子≤130mmol/L為CHF患者1年死亡事件發生的獨立危險因素。

黃姣紅等研究發現慢性心力衰竭并存低鈉血癥的CHF患者住院天數比不并存低鈉血癥的患者長，而且院內死亡率也顯著增高。以上兩項研究結果與本實驗結論相似，但其未對不同CHF程度患者預后分別行討論，本實驗將研究對象定位為重度CHF患者，該類患者預后更差，與以上研究不同。上述研究均表明，低鈉血癥對CHF患者預后具有一定的預測價值，將是否合并低鈉血癥用于重度CHF患者的危險分層，有助于對不同危險分層的CHF患者采取個體化治療，提高患者生命質量。本研究同時發現NT－proBNP、糖尿病與重度CHF患者預后相關。NT－proBNP是一種對容量敏感的神經激素，它主要由心室的心肌細胞在心室容量過大及壓力負荷過重時分泌。NT－proBNP被認為是反映機體代償病理生理改變和恢復循環穩定能力的指標。NT－proBNP升高可能與機械收縮功能不良誘發心衰死亡有關。本實驗也證實了其為預測心衰病人死亡的獨立指標。另外糖尿病與重度CHF患者預后相關，可能是由于高血糖對CHF患者交感神經系統的激活作用及高血糖心肌毒性作用，加劇缺血心肌的壞死。

綜上所述，慢性CHF患者合并低鈉血癥、糖尿病及高NT－proBNP可能提示預后不良。因此，對于慢性心力衰竭患者需嚴密監測血鈉濃度，盡早干預，避免低鈉血癥加速心力衰竭的進展，為臨床治療心力衰竭提供了一個新的思路。由于本研究為回顧性研究，研究結果存在一定的局限性，有待于大規模前瞻性研究的進一步證實。

參考文獻：

［1］中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.慢性心力衰竭診斷治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(12):1076－1095.

［2］顏紅兵，胡大一.解讀美國心臟病學學院和美國心臟協會2013年心力衰竭治療指南［J］.中華心血管病雜志，2013，41(12):1069－1071.

［3］黃姣紅，王林，楊艷華，等.低鈉血癥對慢性心力衰竭住院患者預后影響的回顧性分析［J］.中華老年學雜志，2009，28(1):51－54.

［4］王運紅，張健.N末端B型利鈉肽原在心力衰竭中的臨床應用［J］.中華心血管病雜志，2015，43(12):1022－1024.

［5］周永平.平均空腹血糖對老年慢性心力衰竭患者預后的影響［J］.中國衛生產業，2012，13(1):30－31.

作者：王霞1；郭俊林2；黃小魯1；薛克棟1 單位：1.新疆維吾爾自治區人民醫院，2.廣安市人民醫院