循證醫(yī)學(xué)在胃腸外科教學(xué)中的應(yīng)用范文

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傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的教學(xué)，主要針對教科書和教學(xué)綱要進(jìn)行講解，但教科書和教學(xué)綱要的撰寫和更新時間很長，同時知識要點(diǎn)常受編者的水平及經(jīng)歷影響，它的知識結(jié)構(gòu)通常滯后本科目的進(jìn)展。而且這種授課方式，強(qiáng)調(diào)內(nèi)容的教學(xué)、課堂的傳授和參考書，主要促使學(xué)生對基本內(nèi)容、基礎(chǔ)知識及根本技術(shù)能力，這樣培養(yǎng)出來的醫(yī)學(xué)生，雖然基礎(chǔ)知識較好，但創(chuàng)新能力不足。因而，探索一種新的教學(xué)方法，能自主認(rèn)識、發(fā)現(xiàn)并解決臨床存在的實(shí)際問題，強(qiáng)調(diào)以全世界最新、最好的臨床論據(jù)指導(dǎo)本學(xué)科的實(shí)踐，從而讓醫(yī)學(xué)生打牢基本理論、基本知識、基本技能，并增加對知識不斷更新的能力，進(jìn)一步發(fā)展成為創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)專業(yè)人才［2］，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢。循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine，EBM)在這種現(xiàn)實(shí)要求基礎(chǔ)上逐步發(fā)展起來的。本作者將循證醫(yī)學(xué)的理念及模式引進(jìn)胃腸專業(yè)臨床教學(xué)中，取得了較好的教育成效，現(xiàn)予以報道。

一、對象與方法

1．對象:隨機(jī)選取2012年7月至2014年7月安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃腸外科臨床教學(xué)的七年制研究生60名，分為兩組:對照組和實(shí)驗(yàn)組，每組30名。兩組學(xué)生在性別、年齡構(gòu)成等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對照組實(shí)施傳統(tǒng)方法帶教，實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，兩組學(xué)生在第一年都修完醫(yī)學(xué)的理論課程，對照組的平均理論成績?yōu)?87．35±6．74)分，而實(shí)驗(yàn)組為(85．35±7．14)分，各科平均成績比較無明顯差異(P＞0．05)，可比性較明顯。

2．方法:兩組學(xué)生的基礎(chǔ)知識、臨床實(shí)踐操作課時都相同，傳授周期都相同，均為3月。對照組采用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)，主要采用老師的講課和模具的展示;而實(shí)驗(yàn)組主要采取循證醫(yī)學(xué)教育。選定小組作為單位，把提前準(zhǔn)備的病例發(fā)給學(xué)生，所有病例均有較精練的本專業(yè)醫(yī)學(xué)知識背景的說明，老師先就病例的材料具體加以講解，同時囑咐其依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的每個步驟，并對其系統(tǒng)培訓(xùn)。具體步驟如下:(1)對患者的癥狀、體征以及所有檢查結(jié)果進(jìn)行分析和研究，讓其尋找、提出相關(guān)疾病的病因、臨床診斷、治療、預(yù)后及預(yù)防等方面的問題;(2)依據(jù)所提問題的需要，運(yùn)用學(xué)校圖書館的資料以及互聯(lián)網(wǎng)搜索并收集相關(guān)證據(jù);(3)應(yīng)用現(xiàn)代臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評價文獻(xiàn)的原則，然后選定小組作為評價單位，將所有相關(guān)文獻(xiàn)信息收集，對其真實(shí)性和臨床價值加以鑒別，從而將結(jié)論具體提出，并就解決臨床相關(guān)問題的具體方案予以提出;(4)帶教老師給予總結(jié)和評價。并對相關(guān)醫(yī)學(xué)證據(jù)的真實(shí)性加以評價和鑒定，其具體內(nèi)容包括:臨床資料的設(shè)計方法、選定納入的研究對象、觀察臨床相關(guān)指標(biāo)、收集并統(tǒng)計相關(guān)的臨床資料、是否存在整理及分析過程的合理性，最后對研究證據(jù)的臨床意義進(jìn)行討論、提出最終合理的臨床治療方法。

3．效果評價:為確保訓(xùn)練的質(zhì)量，培育管理委員會將持續(xù)進(jìn)行總結(jié)，對考核施行規(guī)范化的管理，考核指標(biāo)實(shí)行量化標(biāo)準(zhǔn)，對各時期訓(xùn)練的考核時間、內(nèi)容、評價標(biāo)準(zhǔn)、負(fù)責(zé)部門、工作程序等均作出具體規(guī)定。考試內(nèi)容有:針對臨床學(xué)生和相應(yīng)科室進(jìn)行雙向考核。臨床學(xué)生考核有平時考核和培訓(xùn)末期考核。平時考察由醫(yī)院科教部門輪流向輪轉(zhuǎn)科室及臨床學(xué)生發(fā)放《考核表》和《臨床輪轉(zhuǎn)自我小結(jié)表》。培訓(xùn)中期和末期，對實(shí)習(xí)學(xué)生考核要求包括:臨床實(shí)習(xí)的工作總量、收治的所有病種、參與搶救的病例、臨床技能的具體操作、參加院內(nèi)、外的學(xué)術(shù)活動等分別予以統(tǒng)計，同時對醫(yī)學(xué)專業(yè)基本理論的學(xué)習(xí)、診斷和治療疾病的能力、臨床實(shí)際操作的了解和掌握程度、臨床病歷的書寫、對患者的服務(wù)態(tài)度以及對其醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等多方面進(jìn)行自我總結(jié)，最后由指導(dǎo)老師進(jìn)行審核和簽字。科室建立培訓(xùn)管理小組，并根據(jù)以上二種考核表的要求，對臨床學(xué)生進(jìn)行平時綜合評價。培訓(xùn)期末考核由醫(yī)院統(tǒng)一組織實(shí)施，從外語、專業(yè)基礎(chǔ)知識、臨床實(shí)際操作能力等方面進(jìn)行考核和面試，科室負(fù)責(zé)人向考評小組匯報培訓(xùn)具體情況。科室考核實(shí)行由專業(yè)人士評估和臨床學(xué)生評議相結(jié)合。專業(yè)人士通過對臨床學(xué)生掌握本專業(yè)的工作進(jìn)行考核;臨床學(xué)生主要通過信息反饋表對科室給予評價(如科室培訓(xùn)指導(dǎo)小組的管理、組織醫(yī)學(xué)知識和專業(yè)外語的學(xué)習(xí)、基本技能的培訓(xùn)以及教學(xué)和科研的培養(yǎng)等)，對輪轉(zhuǎn)相關(guān)科室給出書面評價，并對指導(dǎo)工作提出自己的意見，第一年實(shí)習(xí)結(jié)束時，按要求對所實(shí)習(xí)過的科室，按優(yōu)、良、中、差四個等級進(jìn)行統(tǒng)一評價。

4．統(tǒng)計學(xué)方法:采用SPSS12．0軟件，對所有資料進(jìn)行統(tǒng)計和處理，實(shí)習(xí)學(xué)生的考核成績采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗(yàn)，P＜．05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

二、結(jié)果

1．實(shí)驗(yàn)組與對照組在基礎(chǔ)理論考試成績方面，相比無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞05);但對病案解釋分析和臨床操作技能考核等方面，實(shí)驗(yàn)組顯著優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0．01)。

2．實(shí)驗(yàn)組與對照組學(xué)生對各自教學(xué)方法的認(rèn)同情況比較。討論循證醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的規(guī)范化模式，它起源于上世紀(jì)末，其核心是所有臨床診治方案必須有最好的證據(jù)，目的是解決臨床實(shí)際問題。提出一系列的相關(guān)理論和方案，予以在臨床實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)問題、尋找目前最佳的醫(yī)學(xué)證據(jù)、評價和系統(tǒng)分析獲取的證據(jù)資料及正確運(yùn)用臨床所獲取的結(jié)果指導(dǎo)疾病的診治及預(yù)后，有利于培育臨床醫(yī)學(xué)生樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)思維方式，規(guī)范其以后的臨床實(shí)踐能力。循證醫(yī)學(xué)要求提供解決問題的依據(jù)是最新且最佳的，因而循證醫(yī)學(xué)教育必須與現(xiàn)有的科學(xué)技術(shù)水平共同發(fā)展，洞悉醫(yī)學(xué)發(fā)展方向，科學(xué)、客觀評價醫(yī)學(xué)證據(jù)，如實(shí)引進(jìn)相關(guān)醫(yī)學(xué)信息，自始始終堅持最新的醫(yī)學(xué)原則。同時以開放的、發(fā)展的思維對待循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)證據(jù)，但科學(xué)證據(jù)并不是永恒的，而是隨著科學(xué)技術(shù)水平相應(yīng)地有所發(fā)展，由于受到科學(xué)技術(shù)條件的制約，當(dāng)前有些似乎最好的證據(jù)，隨著臨床實(shí)踐的證明不一定是正確或最好的證據(jù)。循證醫(yī)學(xué)著重強(qiáng)調(diào)新的證據(jù)不斷出現(xiàn)，同時反復(fù)通過臨床實(shí)踐，持續(xù)完善臨床相關(guān)醫(yī)學(xué)指南。醫(yī)學(xué)教育應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)，將有助醫(yī)學(xué)生掌握知識的更新和臨床實(shí)際操作能力，重視積極地、獨(dú)立地獲取得、掌握和運(yùn)用新知識、新技術(shù)的意識和能力;讓醫(yī)學(xué)生以證據(jù)為基礎(chǔ)，樹立規(guī)范的醫(yī)療行為，并與個人智慧和經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，應(yīng)發(fā)展為具備新世紀(jì)高級臨床醫(yī)生的職業(yè)素養(yǎng)特征;讓醫(yī)學(xué)生有效運(yùn)用醫(yī)療資源，使醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到明顯提高;醫(yī)學(xué)生合理運(yùn)用有限的時間和精力，在廣博的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中選擇到精確的醫(yī)學(xué)成果;培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生樹立正確的臨床思維方法，從而把教師個人經(jīng)驗(yàn)與循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)證據(jù)有機(jī)地結(jié)合起來，使醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成良好的職業(yè)規(guī)范和行為能力。循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)際操作中持續(xù)提出問題，通過嚴(yán)格的搜索，挑選和評價相關(guān)文獻(xiàn)并回答、解決相關(guān)問題，不斷更新知識，因此這種教學(xué)方式是醫(yī)學(xué)生不斷更新知識的有效途徑。所有從事管理、教育、臨床的醫(yī)學(xué)生必需轉(zhuǎn)換思維觀念，從傳授知識轉(zhuǎn)變?yōu)樽詫W(xué)本能;由醫(yī)學(xué)知識的被動接受者轉(zhuǎn)化為學(xué)習(xí)的積極主動者、設(shè)計者。在最短的時間里，以臨床實(shí)際問題作為基礎(chǔ)，掌握目前最實(shí)用的、最急需的知識，從而使學(xué)習(xí)達(dá)到最佳。積極發(fā)揮學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識的主動性、創(chuàng)造性和積極性，探索知識的有效運(yùn)用。從有限時間的“充電”轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身持續(xù)教育、不斷更新。在胃腸外科醫(yī)學(xué)生臨床教育中，本作者運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)理念和模式，通過兩組教學(xué)的比較，收到了預(yù)期的效果。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，采用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)方法，醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)胃腸外科的興趣顯著提高，對照組中產(chǎn)生興趣者僅有63．3%(19/30)，而實(shí)驗(yàn)組產(chǎn)生興趣者達(dá)到93．3%(28/20)。胃腸外科學(xué)是一門專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，專業(yè)內(nèi)容復(fù)雜難懂，傳統(tǒng)的教學(xué)模式注重傳授知識，主要以老師、課本為中心，學(xué)生的學(xué)習(xí)是被動的，因而學(xué)習(xí)枯燥、乏味，實(shí)習(xí)興趣低。但循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式倡導(dǎo)以學(xué)生為主體，采用以提出、發(fā)現(xiàn)問題為中心的教學(xué)模式。它穿插持續(xù)醫(yī)學(xué)教育、講座、小組討論、多媒體教學(xué)等多種方式。本實(shí)驗(yàn)研究表明，循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式提高醫(yī)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，包括查閱相關(guān)文獻(xiàn)、善于培養(yǎng)溝通和分析、解決問題能力等，實(shí)驗(yàn)組醫(yī)學(xué)生達(dá)到96．7%(29/30)而對照組僅53．23%。循證醫(yī)學(xué)教育在發(fā)達(dá)國家被視為醫(yī)學(xué)生的終身自我教育方式。其環(huán)節(jié)有:在臨床實(shí)際工作中擅長發(fā)現(xiàn)問題;運(yùn)用多種醫(yī)學(xué)資源，收集最新、最佳的證據(jù);對其進(jìn)行嚴(yán)格的綜合評價;并結(jié)合患者實(shí)際的要求制定準(zhǔn)確的臨床方案;在臨床實(shí)踐操作中，持續(xù)從不斷更新證據(jù)的浩瀚知識中進(jìn)行檢索，獲得迫切需要的新證據(jù)，及時更新本專業(yè)知識，從而整體提高自己的專業(yè)技術(shù)水平。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的醫(yī)學(xué)生臨床綜合處理能力，如病案分析、臨床操作能力顯著優(yōu)于對照組。總之，循證醫(yī)學(xué)是求證醫(yī)學(xué)，代表現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展方向，因而也必將滲透至普外科各種疾病的診療過程中。在未來醫(yī)學(xué)教育學(xué)中加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)的普及，讓醫(yī)學(xué)生掌握循證醫(yī)學(xué)思維，并在臨床工作中不斷實(shí)施、強(qiáng)化，使外科臨床醫(yī)生提前接受正確、先進(jìn)的觀念，確立正確的臨床思維，掌握科學(xué)的學(xué)習(xí)、工作方法。

作者：汪泳 于剛 程云生 劉瑛 單位：安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院