極低體重兒藥學(xué)范文

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【關(guān)鍵詞】早產(chǎn)極低體重兒藥學(xué)監(jiān)護(hù)

極低出生體重兒(verylowbirthweightinfants，VLBWI)是出生時體重低于1500g的新生兒，組織、器官功能差，易發(fā)生多種并發(fā)癥，死亡率極高。隨著新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)和治療藥物的發(fā)展，早產(chǎn)VLBWI成活率逐年提高。我院臨床藥師對新生兒科2008年7月～12月收治的早產(chǎn)VLBWI26例進(jìn)行了藥學(xué)監(jiān)護(hù)，胎齡28+2～35+1周，體重1025～1495g，均為本院產(chǎn)科分娩。其中母親合并重度子癇前期12例，胎膜早破6例，前置胎盤1例，雙胎妊娠3例。臨床藥師通過跟隨新生兒科醫(yī)生查房，了解患兒病情以及用藥情況，參與病情和治療進(jìn)展討論，明確治療目標(biāo)，設(shè)計(jì)個體化用藥方案等方式具體進(jìn)行監(jiān)護(hù)工作，取得了滿意的結(jié)果。我們對早產(chǎn)VLBWI藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作的體會如下。

1建立早產(chǎn)VLBWI藥歷

臨床藥師進(jìn)行獨(dú)立的藥學(xué)查房，并為每個患兒單獨(dú)建立藥歷，完整記錄住院期間使用的藥物和臨床體征。藥歷的主要內(nèi)容包括：住院號、母親及患兒的個人信息、妊娠合并疾病、家族史、患兒的臨床癥狀、入院診斷、每日用藥情況和各項(xiàng)生理指標(biāo)、會診記錄、對主要治療藥物的分析評價(jià)與建議等。藥歷能夠使臨床藥師更有規(guī)律、有依據(jù)地參與臨床治療，加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、藥之間的橫向聯(lián)系，便于臨床藥師直接進(jìn)行獨(dú)立的藥學(xué)查房、參與和制定藥物治療方案;增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作精神，使藥學(xué)監(jiān)護(hù)與醫(yī)生的治療監(jiān)護(hù)、護(hù)士的護(hù)理監(jiān)護(hù)共同組成了全方位的“病人監(jiān)護(hù)”。

2確定藥學(xué)監(jiān)護(hù)的目標(biāo)，促進(jìn)合理用藥

早產(chǎn)VLBWI的獨(dú)立生存能力差，肝藥酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟、腎功能不完善使藥物的代謝和排泄都與成人顯著不同，而且由于循環(huán)血漿蛋白較少，游離藥物濃度較高，更易在藥物治療過程中產(chǎn)生不良反應(yīng)。早產(chǎn)合并VLBWI的治療關(guān)鍵是保暖、監(jiān)護(hù)、吸氧、補(bǔ)液、防感染、防出血等，臨床藥師通過建立適當(dāng)?shù)乃帉W(xué)監(jiān)護(hù)目標(biāo)以評價(jià)患兒對藥物治療的反應(yīng)，及時調(diào)整治療方案，為醫(yī)生提出用藥建議，減少或杜絕不合理用藥現(xiàn)象。對于臨床出現(xiàn)的不合理用藥現(xiàn)象，我們經(jīng)過查閱文獻(xiàn)、資料匯總后，及時通過藥訊、講座、通知等形式反饋給臨床醫(yī)生和護(hù)士，逐步減少藥物不良反應(yīng)。我們發(fā)現(xiàn)全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)可增強(qiáng)治療效果,降低可能的藥物不良反應(yīng),縮短患兒的住院時間。

例如某患兒，女，體重1230g。母親孕29+6周，因重度子癇前期、子宮肌瘤、羊水過少、妊娠合并慢性腎炎經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩，產(chǎn)前未用激素促胎肺成熟。分娩后即送入本院新生兒科，診斷為呼吸窘迫綜合征(NRDS)、VLBWI。入院后即刻行氣管插管術(shù)，給予豬肺磷脂注射液(固爾蘇)120mg氣管內(nèi)滴注，患兒呻吟減輕，SpO2由73%上升至96%，胸片示右下肺輕度炎癥，采用頭孢噻肟鈉靜脈滴注抗感染，給予腸外營養(yǎng)、暖箱保溫、頭罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)等措施。當(dāng)日23:30出現(xiàn)屏氣，SpO2下降至78%，予托背刺激并加用氨茶堿6mg靜脈持續(xù)滴注后情況好轉(zhuǎn)。其后因反復(fù)發(fā)生呼吸暫停現(xiàn)象，改箱式吸氧聯(lián)合氨茶堿2.5mg靜脈滴注，每日3次。入院第5d，藥師發(fā)現(xiàn)患兒治療期間心率較快，平均170次/min，同時存在煩躁不安、喂養(yǎng)不耐受等現(xiàn)象。由于氨茶堿的安全范圍較小，新生兒茶堿血藥濃度>15mg/L即可出現(xiàn)輕度中毒癥狀，且在早產(chǎn)VLBWI中更易出現(xiàn)。藥師推測可能由于長期用藥后患兒體內(nèi)茶堿濃度較高而出現(xiàn)了輕度中毒癥狀，因此建議醫(yī)生減少氨茶堿用量至每次1mg，每日2次，溶劑為5%GS3mL，滴注時間1h，同時聯(lián)合納洛酮0.1mg/kg，每日2次。修改用藥方案2d后，患兒平均心率下降至147次/min，心率呼吸平穩(wěn)，食納佳。入院第7d出現(xiàn)黃疸加深，予光療后黃疸消退明顯。之后給予口服鐵劑、促紅細(xì)胞生成素、輸血等治療措施糾正早產(chǎn)兒重度貧血。但CRP長期大于8mg/L，藥師建議及早加用丙種球蛋白以提高患兒免疫力。第55d，患兒一般情況穩(wěn)定，眼底篩查(-)，健康出院，出院體重2315g。堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)，健康隨訪中。

氨茶堿作為興奮呼吸中樞藥物，多年來一直用于治療新生兒呼吸暫停。但氨茶堿治療濃度與中毒濃度較為接近，個體差異較大，在實(shí)際操作中易發(fā)生早產(chǎn)VLBWI中毒的危險(xiǎn)。有研究表明，早產(chǎn)兒呼吸暫停可促使內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)釋放入血，導(dǎo)致血漿β內(nèi)啡肽升高，對中樞神經(jīng)、循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)一步加重低氧血癥、酸中毒[1]。納洛酮是阿片受體特異性拮抗劑，可降低血漿β內(nèi)啡肽水平，興奮呼吸中樞，改善通氣障礙，降低CO2分壓和低氧性呼吸衰竭;增加心排出量，改善冠狀動脈血流和心肌缺氧的狀況;改善腦血流量，保證腦干等重要部位的血液供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)。因此，氨茶堿與納洛酮聯(lián)合應(yīng)用不僅可以減少氨茶堿的用量，減少患兒藥物中毒可能性，還能防止因缺氧而導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。

來自母體的IgG類抗體是新生兒抗感染免疫的重要成分，其主要在妊娠后期產(chǎn)前數(shù)周經(jīng)胎盤輸入胎兒，資料顯示胎齡<32周早產(chǎn)兒的IgG水平常低于4.0g/L，IgG水平與胎齡存在一種對數(shù)線性關(guān)系，胎齡越小，IgG水平越低，感染機(jī)會越多[2]。早產(chǎn)VLBWI更處于易受各種病原體侵襲的高危狀態(tài)中，靜脈滴注丙種球蛋白能有效提高免疫球蛋白尤其是IgG水平，具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的雙重治療作用[3]。

3早產(chǎn)VLBWI常見并發(fā)癥及藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)

3.1NRDS

NRDS多發(fā)于早產(chǎn)兒，是由缺乏肺表面活性物質(zhì)所引起的。臨床表現(xiàn)為出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難和呼吸衰竭。隨著肺表面活性物質(zhì)(PS)療法日臻完善，多數(shù)患兒能夠度過急性期。治療的同時應(yīng)對血氧和生命體征監(jiān)測，使PaO2維持在6.7～9.8kPa、SaO2維持在87%～95%間，過高可能導(dǎo)致早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病和支氣管肺發(fā)育不良。應(yīng)對需提前分娩或有早產(chǎn)跡象而胎兒不成熟者，分娩前2～3d給予孕母肌肉注射地塞米松6mg，2次/d，或氫化可的松100mg靜脈滴注，2次/d，共2d。如患兒在出生后出現(xiàn)呼吸暫停現(xiàn)象，應(yīng)使用氨茶堿、納洛酮興奮呼吸中樞，并注意給藥劑量、滴注速度與間隔，觀察有無出現(xiàn)煩躁不安、易激惹、心跳呼吸次數(shù)加快、四肢震顫、抖動等茶堿中毒體征[4]。有條件應(yīng)及時測定茶堿血藥濃度。

3.2新生兒肺炎

新生兒肺炎可發(fā)生于宮內(nèi)、分娩過程中或出生后。早產(chǎn)VLBWI肺炎臨床表現(xiàn)不典型，常表現(xiàn)為全身中毒癥狀，而氣急易被呼吸暫停、青紫易被皮膚薄紅掩蓋，無咳嗽及口吐白沫，肺部啰音可有可無，合并癥多，死亡率高。除保暖、供氧和醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度外，應(yīng)給予足量的抗生素治療，并盡早進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以提高用藥針對性。鑒于VLBWI藥物代謝器官發(fā)育不完善，對于重癥或耐藥菌感染可使用對肝腎功能影響較小的第三代頭孢菌素，如頭孢噻肟鈉，每12h靜脈滴注50mg/kg。值得注意的是，對所有早產(chǎn)VLBWI使用廣譜抗生素預(yù)防感染是沒有意義的，反而更易導(dǎo)致耐藥菌株或院內(nèi)繼發(fā)感染的出現(xiàn)，引起消化道和呼吸道的菌群失調(diào)[5，6]。

3.3早產(chǎn)兒黃疸

早產(chǎn)兒黃疸是由于膽紅素(大部分為未結(jié)合膽紅素)在體內(nèi)積聚而引起，在進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的26例VLBWI中幾乎全部出現(xiàn)。光療使血中未結(jié)合膽紅素經(jīng)光的作用轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，然后由膽汁及尿液排出，以減低血中膽紅素濃度，其方法簡便、療效肯定，現(xiàn)已作為治療高未結(jié)合膽紅素血癥的首選方法。但有研究結(jié)果顯示，患兒光療后血清總鈣和游離鈣均明顯降低，尤以早產(chǎn)兒為甚，部分早產(chǎn)兒會出現(xiàn)低鈣體征[7]。故早產(chǎn)VLBWI接受光療過程應(yīng)監(jiān)測血清鈣水平，當(dāng)血清總鈣低于1.8mmol/L或游離鈣低于0.9mmol/L時，及時靜脈補(bǔ)充10%葡萄糖酸鈣1～2mL/kg。或在光療的同時常規(guī)補(bǔ)鈣，以防低鈣引起反復(fù)呼吸暫停所帶來的不良后果。必要時可采用中成藥如茵梔黃口服液等促進(jìn)膽紅素代謝。

4結(jié)語

臨床藥師參與臨床治療，與醫(yī)生、護(hù)士組成治療團(tuán)隊(duì)，可以從藥師的角度結(jié)合患者病情考慮，著眼于藥物的藥動學(xué)和藥效學(xué)特性，從而提高臨床治療的效率和成功率。通過對這26例早產(chǎn)VLBWI的藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作的詳細(xì)分析和總結(jié)發(fā)現(xiàn)，臨床藥師開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)并不是監(jiān)督、重復(fù)醫(yī)生、護(hù)士的臨床工作，而是對其有益的補(bǔ)充和完善。通過直接參與整個治療過程，患兒生活質(zhì)量得到明顯改善，降低了藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率;通過開展電話隨訪和健康咨詢，患兒家屬的護(hù)理水平和用藥知識也普遍得到提高。隨著所面對的臨床病例越來越復(fù)雜，臨床藥師更加需要提高專業(yè)素質(zhì)、加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作，不斷實(shí)踐和積累經(jīng)驗(yàn)，為臨床治療提供正確、全面的用藥建議。新晨

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