中醫(yī)院醫(yī)療糾紛成因分析范文
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作為體現(xiàn)中國傳統(tǒng)醫(yī)療特色的中醫(yī)院，和綜合性醫(yī)院一樣面臨著醫(yī)患糾紛的苦況與窘境。而與綜合醫(yī)院相比，中醫(yī)院由于中醫(yī)藥診斷和治療方法的局限性以及一些中醫(yī)藥理論發(fā)展的滯后性使得中醫(yī)院的醫(yī)療糾紛具有一定的特殊性［1］。通過搜集湖北省某三甲中醫(yī)院近6年來的醫(yī)療糾紛資料，探討中醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生的特殊原因，并尋找對策降低糾紛發(fā)生率。
1資料來源與方法
1．1資料來源2007年1月1日－2012年12月31日期間醫(yī)院醫(yī)患辦公室記錄并已處理的233起投訴案例。其中，抽取3起案例作為典型案例，抽取標(biāo)準(zhǔn)為由患者首次投訴至醫(yī)患辦公室，并經(jīng)法院判決或調(diào)處解決的案例。典型案例收集內(nèi)容包括患者口述，工作人員詳細(xì)記錄的文字材料;門診、住院病歷、處方、實(shí)驗(yàn)室檢測和輔助檢查結(jié)果;法院判決詞或調(diào)解書。典型案例訪談對象及人數(shù)為患者及患者家屬，共計(jì)6人;經(jīng)治醫(yī)生、科主任及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員，共計(jì)10人;醫(yī)患辦公室工作人員及負(fù)責(zé)人共4人;律師、法院審判員及庭長共8人。
1．2研究方法經(jīng)審核，233例案例資料均記錄完整，為有效資料。將案例中的投訴地點(diǎn)、投訴時(shí)間、被投訴人、投訴事由、處理結(jié)果等數(shù)據(jù)錄入Excel表格，并應(yīng)用SPSS13．0對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析;總結(jié)案例的發(fā)生、發(fā)展、變化、升級和結(jié)果，然后進(jìn)行歸納分析。同時(shí)，將訪談筆記和典型案例資料收集內(nèi)容作為解釋現(xiàn)象的參考依據(jù)，并對典型案例分析后的結(jié)果進(jìn)行分類，總結(jié)出案例所反映的內(nèi)容，與233例資料統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果進(jìn)行比較，挖掘其內(nèi)在聯(lián)系與不同。
2結(jié)果
2．1醫(yī)療糾紛分布情況醫(yī)院六年的醫(yī)療糾紛的時(shí)間分布趨勢如圖1所示，發(fā)生次數(shù)最多的年份為2008年，此后呈逐年降低趨勢，2011年發(fā)生次數(shù)最少，2012年有所反彈。在地點(diǎn)分布上，住院部出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的次數(shù)最多，發(fā)生糾紛數(shù)占總糾紛數(shù)量的81．55%。在190起住院部發(fā)生的投訴案例中，除有1起是在住院部收費(fèi)處發(fā)生之外，其余住院部189起案例中，手術(shù)科室比非手術(shù)科室的糾紛發(fā)生率要高，手術(shù)科室占63．49%，骨科、婦產(chǎn)科和外科等手術(shù)科室，以及脾胃病科、腫瘤科、針灸科和心病科等非手術(shù)科室是最易引發(fā)糾紛的科室。此外，被投訴人員中，最易產(chǎn)生糾紛的人員為醫(yī)生，見表1。
2．2醫(yī)療糾紛產(chǎn)生原因?qū)︶t(yī)療投訴案例中記載的投訴事由進(jìn)行歸納總結(jié)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因包含醫(yī)方、患方和第三方原因，見表2。
2．3醫(yī)療糾紛原因典型案例分析
2．3．1案例1。某女，32歲，因畏寒、月經(jīng)不調(diào)來院就診，在長達(dá)一年半的治療中，醫(yī)生共為其開具154劑中藥飲片，每劑含尋骨風(fēng)20克，后患者以中草藥尋骨風(fēng)超出了常規(guī)使用劑量，導(dǎo)致其患上慢性腎炎、慢性腎衰(尿毒癥期)為由，將醫(yī)院告上法庭。對本案例的相關(guān)人員訪談，醫(yī)患雙方各執(zhí)一詞。患方認(rèn)為根據(jù)《中藥大辭典》和《中華臨床中藥學(xué)》記載:尋骨風(fēng)使用劑量應(yīng)為9－15克，而接診醫(yī)生的用藥量明顯超過了規(guī)定劑量，且尋骨風(fēng)的主要成份馬兜鈴酸的毒副作用會(huì)導(dǎo)致腎衰竭。因此，是醫(yī)方濫用中草藥物的行為導(dǎo)致了其病情的惡化。主診醫(yī)師則認(rèn)為，自己的診療行為并無過錯(cuò)，尋骨風(fēng)的使用是根據(jù)患者風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病情開具的藥物，而且依據(jù)其多年的行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，未聽說尋骨風(fēng)會(huì)引發(fā)腎病的不良反應(yīng)報(bào)道。而法院認(rèn)為，在患者有小便異常的情況下，接診醫(yī)生未作血、尿常規(guī)、腎功能等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，負(fù)有監(jiān)測不到位的過失責(zé)任，但患者的慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)為自身疾病自然轉(zhuǎn)歸所致，故醫(yī)院與患者應(yīng)各負(fù)50%的責(zé)任。
2．3．2案例2。某女，26歲，因停經(jīng)來院就診，接診醫(yī)生開了紅花逍遙膠囊，患者服藥六盒后仍不見效，到其他醫(yī)院作B超檢查，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)早孕6周，遂與醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療爭議。對本案例的相關(guān)人員訪談，患者認(rèn)為接診醫(yī)生在未對其作任何抽血化驗(yàn)、尿檢及B超檢查的情況下，僅憑其自述月經(jīng)不調(diào)就輕易下診斷，開具舒肝理氣活血的藥物，此藥為孕婦禁用，會(huì)對胚胎造成影響。醫(yī)生的錯(cuò)誤診療行為導(dǎo)致其進(jìn)行人流手術(shù)，因此，醫(yī)院應(yīng)賠償醫(yī)藥費(fèi)、精神損失費(fèi)等。主診醫(yī)生則稱，根據(jù)中醫(yī)“望聞問切”和患者自述病情判斷患者系月經(jīng)不調(diào)，未給患者開具檢查是因?yàn)榛颊叻Q其經(jīng)濟(jì)困難，不愿意做相關(guān)的臨床檢查。調(diào)解此糾紛的管理者卻認(rèn)為，醫(yī)生未按診療規(guī)范接診患者，而不應(yīng)以患者不愿配合檢查為由，僅憑行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)而無實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)支撐就草率診斷，因此，醫(yī)生應(yīng)為自己的不當(dāng)診療行為負(fù)責(zé)，給予患者一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。
2．3．3案例3。某男，19歲，因慢性乙型肝炎在醫(yī)院門診就治，4年來一直服用中藥對癥治療，半年前患者突發(fā)腹痛，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)肝臟有腫瘤，該患者后經(jīng)醫(yī)治無效后死亡，患者家屬無法接受這一事實(shí)，遂發(fā)生醫(yī)患糾紛。在糾紛調(diào)解中，患方堅(jiān)持認(rèn)為，長達(dá)4年的治療中，接診醫(yī)生從未為其做B超檢查，如若早日發(fā)現(xiàn)肝部有腫瘤，可及時(shí)對癥治療，因此，患者死亡系醫(yī)院貽誤病情所致。經(jīng)治醫(yī)生辯稱，患者家境貧窮，且長期在外打工，每次均由其家屬代取藥。另外，肝癌早期無明顯癥狀，且難以被B超檢查發(fā)現(xiàn)，因此患者死亡系其本身疾病轉(zhuǎn)歸所致，而并非醫(yī)院漏診。調(diào)查人員認(rèn)為，接診醫(yī)生對患者的疾病轉(zhuǎn)歸風(fēng)險(xiǎn)性認(rèn)識(shí)不足，且未做到對患者的“望聞問切”，因此醫(yī)生負(fù)有一定責(zé)任。
3討論
本次研究結(jié)果顯示，中醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生情況和引發(fā)糾紛的醫(yī)方成因中的部分原因與綜合性醫(yī)院存在共性，普遍表現(xiàn)為:住院部糾紛發(fā)生率高于門診和急診［2］，醫(yī)生因服務(wù)態(tài)度、語言溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題［3］成為最易被投訴的人員。但中醫(yī)院的醫(yī)療糾紛成因也有其獨(dú)特性。
3．1醫(yī)方成因特點(diǎn)233例醫(yī)療糾紛原因分析結(jié)果顯示，由醫(yī)方原因引起的頻次為145。其中，中醫(yī)診療的局限性和不規(guī)范性這一中醫(yī)特色較為明顯的原因出現(xiàn)頻次較多，主要表現(xiàn)在以下4個(gè)方面。
3．1．1中醫(yī)診斷無實(shí)驗(yàn)室檢查數(shù)據(jù)支撐。中醫(yī)學(xué)理論體系是一種“關(guān)系本體”，雖然它可以很好地告訴你“是什么”，但還不能很好地從生物學(xué)的角度解釋“為什么”［4］。然而，由于歷史原因，中醫(yī)證的診斷缺乏客觀化的標(biāo)準(zhǔn)，讓人難以把握。［5］在3起典型案例之中，醫(yī)生的診斷都缺乏相應(yīng)的臨床檢驗(yàn)數(shù)據(jù)支持，更多的是依靠“望聞問切”以及長期以來積累的臨床經(jīng)驗(yàn)來為患者作出診斷。這樣的診斷流程使得在3起醫(yī)療糾紛的鑒定結(jié)果中，醫(yī)生不可避免的需要承擔(dān)部分責(zé)任。
3．1．2對中藥毒副作用認(rèn)識(shí)不準(zhǔn)確。根據(jù)藥監(jiān)部門的通報(bào)、醫(yī)學(xué)研究文獻(xiàn)和專業(yè)網(wǎng)站資料的顯示，中藥本身的毒性及用法、用量不當(dāng)，中藥、中西藥配伍應(yīng)用不當(dāng)以及劑型和給藥途徑的改變［7］，均會(huì)造成人體肝、腎及神經(jīng)功能損傷或致癌等。案例1中，臨床醫(yī)務(wù)人員在使用中藥時(shí)，未對藥物副作用進(jìn)行追蹤觀察研究，只靠醫(yī)生診治經(jīng)驗(yàn)使用藥物。因而在使用藥物出現(xiàn)副作用時(shí)，醫(yī)生無法出具客觀療效評價(jià)的有效證據(jù)，這便成為醫(yī)患雙方爭議的焦點(diǎn)所在。
3．1．3對疾病的轉(zhuǎn)歸及風(fēng)險(xiǎn)防范認(rèn)識(shí)能力不足。在典型案例3中，根據(jù)流行病學(xué)及實(shí)驗(yàn)研究資料表明:乙型肝炎與肝癌關(guān)系最密切。作為長期從事肝病專業(yè)診療工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對該病的風(fēng)險(xiǎn)存在一定的預(yù)見性，從而在診療活動(dòng)中進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑缙诟深A(yù)和密切的觀察追蹤，以延緩疾病的轉(zhuǎn)歸。但案例3中，醫(yī)務(wù)人員忽視了這一點(diǎn)，從而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。
3．1．4中醫(yī)適宜技術(shù)不良反應(yīng)。推拿、針灸、熱敷等引起的不良事件已被世界廣泛關(guān)注。如最能體現(xiàn)中醫(yī)特色的針灸會(huì)引起暈針、滯針、斷針、燙傷、過敏以及引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如急性感染，出血和內(nèi)臟、神經(jīng)組織的直接損傷等不良事件。這也使得在醫(yī)療糾紛發(fā)生地點(diǎn)分布中，針灸科成為糾紛較多科室的原因所在。
3．2患方成因特點(diǎn)從引發(fā)醫(yī)療糾紛的患方成因來看，本次研究由患方原因引起的醫(yī)療糾紛頻次為91，其中首要原因是患者對中醫(yī)療效將信將疑，頻次高達(dá)42。很多患者在疾病困擾、求治西醫(yī)無果的情況下，認(rèn)為中醫(yī)在慢性病和疑難雜癥的治療上效果較好，中醫(yī)療法在中國有著優(yōu)良傳統(tǒng)，老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)豐富［11］，或權(quán)衡中西醫(yī)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)后，認(rèn)為中醫(yī)價(jià)格低廉，而選擇到中醫(yī)院就治。案例2、3中患者經(jīng)濟(jì)條件均比較緊張，選擇求治中醫(yī)，以減少檢查費(fèi)用的開支。患者的另一特點(diǎn)是對中醫(yī)療效期望值過高，研究結(jié)果中這一原因出現(xiàn)的頻次為34。有些患者盲目崇拜中醫(yī)，但忽略了中醫(yī)的局限性、特殊性及風(fēng)險(xiǎn)性，一旦中醫(yī)療效低于預(yù)期，便會(huì)將責(zé)任完全推給醫(yī)務(wù)人員。
4結(jié)論
①醫(yī)療機(jī)構(gòu)需強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員將中醫(yī)辨證論治、整體調(diào)和的行醫(yī)模式與西醫(yī)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)數(shù)據(jù)相結(jié)合的理念，以規(guī)范化與標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)療效評價(jià)體系來消除患者對中醫(yī)的疑慮，這樣才能將醫(yī)患爭議降到最低。②醫(yī)療機(jī)構(gòu)有針對性的對住院部醫(yī)師進(jìn)行中醫(yī)診療規(guī)范與中醫(yī)適宜技術(shù)等培訓(xùn)，同時(shí)對醫(yī)療糾紛頻發(fā)的重點(diǎn)科室加強(qiáng)管理，提高醫(yī)務(wù)人員的糾紛防范意識(shí)。③在基礎(chǔ)研究領(lǐng)域，采用現(xiàn)代科技手段對方劑配伍、中藥的毒副作用進(jìn)行科學(xué)詮釋，在臨床研究領(lǐng)域，制定并推行符合中醫(yī)診療特點(diǎn)的臨床路徑，完善中醫(yī)診療流程，盡可能減少導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的隱患。④利用中醫(yī)文化優(yōu)勢，加強(qiáng)宣傳與溝通，提高廣大群眾對中藥、治未病及適宜技術(shù)等的認(rèn)知水平。
作者：唐莉 陶紅兵 張汝檸 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院 湖北省中醫(yī)院