急腹癥病發熱鑒別范文

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急腹癥病人發熱時，說明病變多處于進展階段，病情亦較重。常見有兩種情況，一是病史中先出現急性腹痛、嘔吐繼而出現發熱；一是先出現發熱過程，繼而出了急性腹痛、嘔吐。從病理與臨床癥狀相互關系考慮，無論何種情況都標志著病人所患疾病發生惡化，甚至出現質的變化。如處理不當都會給病人帶來不良后果，因之需要作出鑒別診斷。

一急腹癥疾病發展的一般規律

病史中先出現腹痛、嘔吐，繼而發熱，這是急腹癥疾病發展的一般規律。它表明：

1.炎性病變由單純炎癥(充血、水腫、炎細胞浸潤)向化膿性炎癥轉變。例如：急性闌尾炎初起，闌尾腔近端梗阻，腔內淤滯，壓力升高，闌尾靜脈受壓，回流受阻出現闌尾充血、水腫。病人有較典型的臍周陣發性腹痛。麥氏點有深壓痛，但體溫尚屬正常。經過一定時間，闌尾明顯腫脹，其壁為蜂窩組織炎，腔內積膿，漿膜有膿苔，出現局部腹膜刺激征。此時體溫可高達38℃，同時血白細胞計數也大于15×109/L。隨著時間的推移，病人體溫持續38～40℃，右下腹捫及痛性包塊，白細胞計數超過20×109/L，則為闌尾壁壞死、穿孔，大網膜包裹、局限形成闌尾周圍膿腫。又如：膽絞痛90％伴有膽囊結石，發病一般于晚餐后4～5小時，睡眠中突然右上腹劇痛，不安。但因此時尚無明顯的炎癥表現，病人體溫多不高。經24～48小時后，如癥狀仍不消失，膽絞痛進入膽囊炎階段，膽囊壁由單純性炎癥向化膿性炎癥發展，甚至部分囊壁呈現變黑的壞死狀斑片。此時病人體溫可達38～39℃，且右上腹肌緊張，有明顯的腹膜刺激征。如果腫大的膽囊壓迫膽總管，還可出現黃疸，一般肝功能正常，可鑒別傳染性肝炎。B超檢查可見到腫大壁厚膽囊，其內有強光團伴聲影。

肝內外膽管結石，主要引起膽絞痛、發熱及鞏膜黃染三聯癥。病人痛后發冷，繼之高熱39～40℃，熱后鞏膜皮膚出現黃疸，反復發作。查體肝區有叩擊痛，B超可見肝內膽管擴張及結石影象。如果病人寒戰、高熱持續，伴有譫妄、嗜睡、昏迷時要高度懷疑其為急性化膿性膽管炎。

2.腸梗阻由機械性轉變成絞窄性腸梗阻。或由腸扭轉、嵌頓疝、系膜血管栓塞等迅速惡化。病人除了痛、嘔、脹、閉外，繼之體溫上升至38℃以上。發熱與腹痛之間的時距標志著腸壁血循環障礙發展的速度。若病人體溫越高，中毒癥狀越明顯，反映腹內腸管出現壞死、穿孔的可能性越大。與此同時，腹膜刺激征明顯，腸鳴消失。如出現驟然寒戰、高熱39～40℃，或突然體溫降至36℃以下，血壓下降，病人則處于內毒素休克狀態，生命危在旦夕。

3.由化學性腹膜炎轉變成化膿性腹膜炎，或繼發腹腔內膿腫。較典型病例為潰瘍病穿孔，多因有潰瘍病史，近期癥狀加重，驟然上腹部劇痛，逐漸波及右側腹部及全腹痛。此為胃、十二指腸內容物(胃液、膽汁、胰液等)外溢入腹膜腔引起的化學性腹膜炎，顯著腹膜刺激征，板狀膜，腸鳴消失，但體溫正常，隨著6～12小時細菌開始繁殖，12小時后發展成為化膿性腹膜炎，體溫升高至38℃，白細胞計數也增多。如果未能得到合理處置，腹內滲液增多形成膿腹，病人將會出現高熱、腹脹、嘔吐，及迅速消瘦、貧血等中毒癥狀。個別病人經非手術治療數日后，復出現高熱39～40℃，右肩背部放射痛，右季肋部隆起，肝區叩擊痛，應考慮膈下膿腫可能，行腹部X線透視檢查可見右側膈肌升高、固定。右胸部有反應性滲出，肋膈角模糊。若高熱伴有肛門下墜感，應考慮盆腔膿腫，行指診了解直腸前壁有無飽滿、觸痛。

4.無菌性炎癥中后期繼發化膿性感染。急性胰腺炎是各種原因引起的胰腺組織自溶，屬于無菌性炎癥。發病急驟，持續上腹痛，頻發嘔吐，病變早期一般體溫不高，數天后某些病人有腹痛及低熱，在CT檢查中可見到腫大的胰腺。其中，少量壞死組織自行吸收，但腫大的胰腺及其周圍壞死組織可引起腹痛、高熱、心悸及白細胞升高，應考慮胰腺壞死，組織繼發感染形成胰腺膿腫。其發病率約占胰腺炎病人的4％，處理不當，其病死率高達30～50％。故有人推薦急性胰腺炎病人一周不能改善者應行CT檢查，以盡早發現，即行手術引流。

5.急腹癥病人并發肺部感染。見于嗜好吸煙的慢性支氣管炎病人，因腹部刺激加重腹痛，而拒絕咯痰，引起肺部感染或肺不張。病人在腹痛、嘔吐之后出現高熱、氣管移位、呼吸急促，同側呼吸音減弱等表現。應常規攝胸部X線片以明確診斷。

6.急腹癥病人合并泌尿系感染，多見于就診前有過導尿管插入史。此類病人發熱，同時有尿頻、尿急、后腰痛，尿常規有膿細胞，或者盆腔膿腫、炎性闌尾刺激膀胱。而表現尿頻、尿急、尿痛及發熱。

二急腹癥病人發熱的診斷

病史中先有發熱疾患，在其病程中突然發生腹痛、嘔吐等癥狀，顯然是內科疾病并發了急腹癥。

肝臟疾患，如肝膿腫，不論是細菌性還是阿米巴性肝膿腫，初起均呈寒戰、高熱、多汗，肝區脹痛或肝大。發熱數10天，入院前突然劇烈腹痛或是行診斷性穿刺后腹痛，伴有腹膜炎，此為膿腫破潰引起，應行B超儉查，可見肝臟有液性暗區的占位改變。

小腸炎性疾病，如壞死性小腸炎、節段性腸炎、腸傷寒等，均有腹痛、腹瀉、發熱癥狀。如腸傷寒高熱至3～4周時，突然出現腹痛及腹膜刺激征，則發生了腸穿孔及繼發性腹膜炎。

結腸炎性疾病，如細菌性痢疾、阿米巴痢疾、潰瘍性結腸炎重癥期。前二種疾病在老年、體弱、抵抗力低下及營養不良者引起乙狀結腸盲腸及升結腸穿孔或壞死，高熱及全腹腹膜炎即會出現。潰瘍性結腸炎病史較長的青壯年病人，病情惡化，嚴重腹瀉、高熱、心悸、血沉快、白細胞計數高、貧血貌、腹部明顯壓痛，腸形呈現出毒性巨結腸癥。腹平片呈現充盈氣體的擴張結腸影，結腸袋消失，呈一個個粘膜島。對此病人如能每天攝一腹平片動態觀察結腸直徑，更有助于診斷。

總之，以急腹癥發熱就診的病人都是較危重者，多是出現了新的并發癥，使臨床表現更復雜化了，需要當機立斷處理病人。因之，必須仔細了解病史，尤其是發病初期的臨床表現及其演變過程，結合體征，并輔以必要的檢查，精心推敲其病理改變提出可能的判斷，方能較滿意地獲得治療效果。