鼻出血診斷治療范文

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摘要：處理出血點

【摘要目的將鼻出血進行分型，從而更好的指導臨床實踐。方法根據出血點體征的不同，將鼻出血分為五型，又針對各型的病因、臨床表現進行了歸納總結，以便找出規律性的東西。結果病因、臨床表現、體征這三者之間具有明顯的客觀規律。結論將鼻出血進行分型后，使我們對鼻出血這一病癥的熟悉大大向縱深推進了一步，因而對指導臨床實踐具有重要意義。

【鼻出血；分型；處理出血點

在鼻出血的近15年診斷和治療方面，我們有了一些新的經驗和熟悉，經歸納整理后在此作一介紹，不妥之處敬請同仁們批評指正。

1病因

鼻出血為一常見病癥，往往和氣候干燥、嚴寒、化學性氣體、高溫；急性鼻炎、高熱性疾病、過敏性鼻炎、高血壓、糖尿病、月經期、服熱性藥酒；慢性鼻炎、萎縮性鼻炎、鼻息肉、腫瘤、鼻中隔偏曲、鼻中隔黏膜糜爛、鼻中隔嵴（棘）、鼻中隔嵴穿孔、鼻腔粘連等疾病有關。至于肝、腎衰竭，血小板減少癥，白血病等導致凝血機制障礙，應以治療原發病為主，不在此范圍討論。

2類型和表現

臨床表現和局部體征具有明顯的一致性，因此我們將鼻出血按體征分為五個類型，和臨床表現一并描述。

2.1黏膜糜爛型主要表現為中隔前部的黏膜組織淺層壞死，若有中隔偏曲或嵴（棘）其糜爛主要在嵴（棘）頂或前坡部位，形成一層白色的壞死組織膜，分泌物和壞死膜分離不徹底，若壞死組織膜薄，可看見壞死膜下的充血水腫黏膜。其病因主要是各種不良氣候、不良氣體、粉塵的刺激，或因鼻中隔偏曲、慢性鼻炎等各種原因導致鼻腔正常解剖結構變化，因而改變了氣流進入鼻腔的方向，對黏膜形成不良刺激所致。臨床表現，長期（數月、數年甚至更長時間）、反復、少量、多次出血，以兒童及青年多見，患者自行止血常可奏效。一般無其他癥狀或只有稍微頭暈。實驗室檢查一般無異常。

2.2血管怒張型常見于中隔前部，也見于下鼻道后穹隆部。表現為一至數條的靜脈血管迂曲怒張，怒張的血管四周黏膜可有炎性表現。其病因和黏膜糜爛型相同。臨床表現，以青年及兒童多見，比黏膜糜爛型出血量大，因此病程也短，一般在5天左右或更短時間內就診。自行止血不一定奏效。患者可有精神緊張、面色蒼白，乏力，嚴重者可被他人攙扶就診。實驗室檢查可有輕度貧血表現。

2.3火山口型是較大的動脈或靜脈血管因管壁硬化或管腔內壓力過高所致。血管在黏膜表面斷裂（血管瘤破裂）形成，多數發生在鼻中隔黏膜或是下鼻道穹隆部，其他部位少見，用棉簽輕觸病灶可誘發其出血，若是動脈表現為搏動性出血，中隔中后部出血幾乎都是這種病灶。臨床表現，多見于中老年人，常伴有高血壓心臟病或服用熱性藥酒之后，病程短，數小時至數天，患者常急診就診，明顯頭暈乏力，面色蒼白，嚴重者可出現體位性休克，患者自行止血困難，若是中隔后部出血前鼻孔填塞也不一定能奏效。測量血壓結果，可有高血壓，但若失血過多血容量不足也可表現為血壓不高或偏低，甚至休克。實驗室檢查可有或輕或重的貧血表現。

2.4裂隙型此型一般在窺鏡下才能發現，一般發生在中隔后部，是黏膜下動脈血管在管腔高壓力下，撕開血管壁及黏膜所形成的出血點，血流為搏動性或呈一“血柱”射到中隔對側，使用血管收縮藥物不易將出血止住，一旦將出血止住，在窺鏡下中隔黏膜上僅留下一絲“紅線”（實為黏膜傷口），長約1～2mm。若無思想預備就是在窺鏡下也很難發現這個黏膜傷口。出血點一般都在中隔后上部。臨床表現，這種患者一般都是伴有高血壓的中老年人，發病率低，病史短，急診就診后因不能有效止血又迅速轉往條件較好的醫院就診，因失血過多，患者常伴有明顯貧血貌，精神差、頭暈、乏力、重者可致休克，常被動體位就診。

2.5蚓狀型此型只有在窺鏡下才能發現，絕大多數出現在下鼻道后穹隆部，為靜脈血管在黏膜表面斷裂，斷裂后遠端有1～2mm（在窺鏡下觀察）的游離端緊貼黏膜表面，當用吸引器吸引時游離端隨著吸引的方向搖擺（象是用來喂觀賞魚的一種小蚯蚓，一半身體埋在泥里一半露在水中不停的搖擺），吸引可誘發出血。臨床表現，從年齡上講，中年以上的人群多一些，但30歲以上的人也有，血壓可高可不高。此型病人因一般止血方法難以奏效，因而到有條件的醫院就診時病情均較重。

3檢查和診斷

核心新問題是查找出血點。

3.1具體詢問病史因患者就診時常不出血，因此應仔細詢問病史，如病史時間，每次出血量多少，患者能否自行止血，有無高血壓病史或其他相關病史，本次病史中有無他院就診史、是否發現過出血的部位。有無相關病史。具體詢問病史對判定出血點的部位和類型很有幫助。

3.2一般檢查檢查脈搏、血壓、血細胞分析，必要時急診查心電圖或給予心電監護，尤其是病情較重年齡偏大的患者。

3.3鼻腔檢查前鼻鏡打開鼻腔后，先用含有付腎素的1%地卡因棉片貼于中隔前部和中部，共2次，這樣做的目的是清除黏膜表面的黏液毯、收縮正常血管（為查找病灶作預備）、麻醉黏膜（為治療作預備）。取出第2次放置的棉片后，先檢查中隔前部、中部有無出血病灶，必要時借助西格式耳鏡，若判定為后鼻道出血需要使用窺鏡查找時，事先最好噴些地卡因液。（在最近我們總結的一組92例后鼻道出血的患者中，出血點在中隔后部為44例，占47.83%，下鼻道后穹隆部為38例，占41.30%,兩者占后鼻道出血總例數的89.13%）。假如就診時患者正在出血，應先按血流來源方向找到出血點，再用含有付腎素的地卡因棉片臨時止血并為治療（處理出血點）作預備。

4預防、治療和注重事項

4.1預防針對相關因素預防，如摘要：避免接觸過于嚴寒的空氣，改善室內過于干燥的空氣濕度，高熱的患者要降溫，高血壓病人應規范系統的治療高血壓；鼻中隔偏曲或嵴要矯正；慢性鼻炎要治療等等。

4.2治療（1）根據我們的經驗，找到出血點，針對出血點進行處理是解決新問題的關鍵，再加上創面貼敷專利藥物“鼻衄停”一次性治愈率近100%。如激光、微波、電烙、冷凍、化學燒灼、局部搔刮等均可，創面要盡可能的小，否則不利于創面生長，甚至過大的創面本身就可造成出血。例如冷凍，無論怎樣控制創面都不會小，反之冷凍的低溫損傷反應重，不應作為治療的首選。（2）保守治療，針對出血點的處理，保守治療可以作為系統治療的一部分鞏固治療效果。高熱的患者應使用解熱鎮痛、止血劑；陰虛內熱的患者應使用滋陰清熱止血藥。（3）手術，作為改善鼻腔通氣結構以治療鼻出血辦法是必要的，如中隔偏曲的矯正，鼻甲的部分切除，占位性病變的切除等等。

4.3注重事項在治療期間，一些注重事項是必要的，如鼻及上唇不能揉（尤其是中隔前部出血非凡要注重），不能擤鼻，盡量不低頭，勿劇烈運動，控制噴嚏等。